基于“經水出諸腎”理論探究藥物流產后月經失調與腎的聯系

摘要：月經失調是藥物流產后常見的遠期并發癥，可表現為經量異常、周期紊亂、經期延長或縮短、痛經等。“經水出諸腎”理論對藥物流產后月經失調的治療具有重要意義。本文主要通過探析藥物流產后月經失調與腎的聯系，明確基本病機以腎虛血瘀為主，基本治療原則以補腎填精為本，活血化瘀為標，分期論治。

關鍵詞：經水出諸腎；藥物流產；月經失調；腎；腎虛血瘀

人工流產指通過藥物或手術的方式，終止意外妊娠或因疾病不宜繼續妊娠等情況，其中藥物流產具有便利、經濟、非侵入式無機械性損傷、患者接受度較高的優點。世界衛生組織推薦米非司酮和米索前列醇聯合用于藥物流產的有效率可達95%～98%[1]。盡管藥物流產具有顯著優勢，但對女性生殖內分泌健康還是存在一定的影響，患者可出現持續出血、子宮內膜損傷、宮腔感染、月經紊亂等不良后果[2]。月經失調是藥物流產后常見遠期并發癥，可表現為經量異常、周期紊亂、經期延長或縮短、痛經等。臨床常采用激素治療，促進子宮內膜修復再生，恢復月經周期，但服用時可能會產生頭痛頭暈、乳房脹痛、惡心嘔吐、體重上升、情緒波動等不良反應，停藥后易復發，患者接受度較低。中醫藥治療具有獨特的優勢，不僅可改善臨床癥狀，還能減少副反應。本文以“經水出諸腎”理論為基礎，分析藥物流產后月經失調與腎的聯系，為藥物流產后月經失調的治療提供了淺見。

1 “經水出諸腎”理論概況

“經水”指女子伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落與出血，也被稱為“月經”“月水”“月事”“月信”。清代著名醫家傅山在《傅青主女科·年未老經水斷》中提出：“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精血，而有至陽之氣……原以水出自于腎，乃癸干所化，故以名之。”他認為經水不是單純的血液，而是出自腎中，由癸干所化的天一之水[3]。中醫理論中的“腎”，并非單指解剖學中腎臟這一器官，而是一個綜合性的功能概念。《黃帝內經·素問·六節藏象論》云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，具有生成、貯藏和施瀉精氣的作用，為胞宮行經提供物質基礎。腎精化髓，上聚于腦，腦得髓養，主宰人體的一切生理活動。腎精化腎氣，腎氣推動、固攝經水的運行。腎氣分陰陽，腎陰化腎精，滋養濡潤臟腑，化生血液，促進卵子的生長、發育和成熟；腎陽蒸騰腎氣，溫煦臟腑，推動人體的生長、發育、生殖，為卵子排出提供動力。所以說腎精充盈是腎陰腎陽相互轉化的前提，是月經按時來潮的必要條件。

“經水出諸腎”是傅山的經典理論之一，出自《傅青主女科·經水先后無定期》，強調經本于腎，腎精充足，腎氣旺盛，經水才能行止有常。月經病的發生多與腎有關，若腎氣不足則沖任不固，可見月經周期紊亂、經量異常、痛經等；若腎陰虧虛則血海不能按時滿溢，或虛熱內擾沖任，迫血妄行，可見月經先期、崩漏、月經量少等；若腎陽不足則氣血運行遲緩，無法溫煦胞宮，可見月經后期、閉經、痛經等。傅山治療月經病時將“重腎調腎”的思想貫穿始終，不過重腎并不是獨治腎，而是以補腎為基礎，結合具體病情佐以疏肝、補脾、益氣、活血、化瘀等法，使經水自調[4]。

2 中醫對藥物流產后月經失調的認識

2.1 藥物流產后月經失調與腎的聯系

明代薛立齋在《女科撮要》中云“小產重于大產，蓋大產如粟熟自脫，小產有如生采，破其皮殼，傷其根蒂，豈不重于大產”，形象說明小產對人體的傷害性。女性的正產出于熟落之自然，而小產就好比生摘強取未熟的粟米，損傷了子宮內膜。中醫學中沒有子宮內膜的專屬概念，根據解剖位置可將其歸為“胞宮”。胞宮是人體生命活動的重要組成部分，具有蓄經、行經、育胎、分娩的功能，與胞絡緊密相連[5]。《素問奇病論》云“胞絡者，系于腎”，腎與胞宮在經絡上緊密聯系，胞絡通暢時，充盈的腎之精血通過胞絡輸注滋養胞宮，胞宮受損時也會耗損腎之精血來修復。

《黃帝內經·素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”腎-天癸-沖任-胞宮軸是形成月經的主要環節，腎在月經中起主導作用。腎為天癸之源，沖任之本，腎精腎氣充盛才可化生為天癸。在天癸的調節下，沖任受到臟腑氣血的資助而通盛，匯集周身之血下注胞宮，使月事以時下。而藥物流產耗傷腎中精血，腎虛則腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，導致經水的化生和運行失調。

2.2 藥物流產后月經失調的中醫病機

藥物流產后腎精虧虛，元氣不足，氣血乏源，推動無力，離經之血流于脈外，瘀阻胞宮，瘀血不去，新血不生，腎臟失于濡養。《醫林改錯》曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。腎氣虛則血行不暢而瘀；腎陰虛則熱灼陰液而瘀；腎陽虛則溫煦不足而瘀。瘀血阻滯氣血運行，腎精缺乏滋養，化氣乏源，又造成了腎虛的加重，陷入因虛致瘀、由瘀致虛的惡性循環[6]。所以說腎虛為本，血瘀為標是藥物流產后月經失調的主要病機，治療時應以補腎為基礎，佐以化瘀。

3 現代醫學對藥物流產后月經

失調的認識

3.1 藥物流產后月經失調的致病因素

藥物流產后激素水平急劇下降，機體不能適應激素的驟然改變，造成了下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸失衡，激素分泌失常，抑制卵泡生長、發育、排出，從而影響子宮內膜生長和脫落[7]。

在藥物流產過程中，子宮蛻膜變性壞死、胚囊剝脫排出過程等均可損傷子宮內膜。部分患者如有多次流產史，對米索前列醇反應比較敏感，或存在子宮異常，如子宮肌瘤、子宮畸形等，使子宮收縮過程中胎盤、絨毛組織附著部位與子宮壁間產生較大的牽拉力，引起絨毛組織過度剝脫，導致子宮內膜過度受損[8]。米非司酮可降低子宮敏感性，使縮宮素效果下降，蛻膜難以快速排出，滯留宮腔，延緩子宮內膜創面恢復[5]。同時，米非司酮會對雌激素產生一定的拮抗效果，抑制子宮內膜增生、分泌[9]。此外，藥物流產后出血時間長有感染風險，可能引發子宮內膜炎，造成纖維組織增生和粘連，使子宮內膜血管阻力升高，血流灌注不足，阻礙子宮內膜修復[10]。

3.2 從現代醫學角度解釋“經水出諸腎”

現代醫學認為，HPO軸是女性生殖內分泌的主要調節系統，其中下丘腦作為高級中樞在調節月經時起到關鍵作用，這在功能上與“經水出諸腎”中腎對月經的主導作用類似，調節腎的陰陽平衡可以維持HPO軸穩定。徐瑜等[11]發現，補腎類中藥能調控多種血管生成因子，促進子宮組織血管生成與重建，加快血流速度，減少血行障礙，改善子宮內膜形態和微環境。張璇等[12]提出補腎類中藥具有類雌激素樣作用，不僅能提高子宮雌孕激素受體含量和對雌孕激素的敏感性，促進子宮內膜上皮、間質細胞增殖，還能通過調節HPO軸提高卵巢對神經內分泌激素的靈敏性，改善內分泌水平。唐星冉等[13]發現，補腎助孕方可增加卵泡數目，使顆粒細胞層更加致密，減少閉鎖卵泡及囊狀卵泡，促進黃體發育，改善黃體功能，調節內分泌激素，降低卵巢凋亡水平。由此可見，補腎中藥對HPO軸有多環節、多途徑、多層次的反饋調節作用，可促進垂體分泌更多促性腺激素，調控卵巢、子宮內膜相關因子及受體水平，提高卵巢反應靈敏性，改善卵巢功能，促進子宮復舊，使月經規律來潮，這體現“經水出諸腎”理論與現代醫學思想在調節月經方面的內在相通性[14]。

4 藥物流產月經失調治療思路

4.1 標本兼治

藥物流產損傷腎的功能，若只化瘀而不補腎，則月經失調的根本問題難以解決[15]。補腎填精可為月經的產生提供物質基礎，也能促進氣血運行，使瘀血易于消散。但又不能只補腎而忽略化瘀，瘀血既是病理產物，也是致病因素，瘀血不去，新血不生，此時運用補藥會使瘀血更加膠著難化，補藥的作用也因運行受阻難以達到效果。這需要佐以活血化瘀的藥物疏通經脈，消瘀散結，使瘀血能順暢排出。現代研究表明，補腎活血方可改善卵巢微循環，降低顆粒細胞凋亡率，為卵泡發育、成熟創造有利條件，抑制卵泡閉鎖，促進排卵及黃體發育，增加子宮內膜血流灌注，增加雌孕激素受體，使子宮內膜得以完整脫落，為新內膜發育奠定基礎[16]。

4.2 分期論治

《本草綱目》曰：“婦人，陰類也，以血為主，其血上應太陰，下應海潮……有常軌也。”月經呈周期性、節律性變化，本質是腎中精氣陰陽的動態變化，包括行經期、經后期、經間期、經前期。行經期處于重陽轉陰之際，血海盈滿外泄，宜順應血室正開之勢，活血調經，使瘀血排出。經后期屬陰長陽消之時，血海空虛， 腎精虧乏， 宜滋腎養血，促進陰精聚集，使經血化生有源，沖任胞宮得養，促進卵泡發育及子宮內膜增生。經間期為重陰轉陽節點，氣血充盛，在腎氣的推動下，陰精化生陽氣，出現氤氳之侯，宜補腎活血， 使卵子順利排出。經前期是陽長陰消的階段，血海滿溢， 陰陽俱盛，宜溫腎暖宮，調節陰陽平衡，維持黃體功能，促使子宮內膜分泌轉化。因此，中醫藥治療藥物流產后月經失調需根據不同時期的特點用藥，充腎氣、調沖任、繕胞宮、和氣血、平陰陽，以期腎-天癸-沖任-胞宮軸動態平衡，經水如常。

綜上所述，藥物流產影響腎在月經中的主導作用，中醫治療藥物流產后月經失調具有一定的優勢，臨床需不斷優化治療方案，保護女性生殖健康。

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