醫(yī)保基金審計內容研究

摘" "要：近年來，醫(yī)療保障事業(yè)取得了輝煌成就，醫(yī)療覆蓋面越來越廣、醫(yī)保基金總額不斷擴大。盡管既有的醫(yī)保政策不斷完善，有關部門紛紛加強對醫(yī)保基金運行的監(jiān)管，但新問題仍然層出不窮。2021年5月1日，國務院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，對審計部門提出了更高的監(jiān)管要求。作為保障社會經濟平穩(wěn)運行的“體檢官”，國家審計理應強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作。基于此，通過梳理醫(yī)保基金審計的客體和所涉及的環(huán)節(jié)，從醫(yī)保政策執(zhí)行和落實情況、醫(yī)保基金的籌集管理和使用情況等方面厘清醫(yī)保基金審計的內容，以期為醫(yī)保基金審計工作提供參考。

關鍵詞：國家審計；醫(yī)保基金；醫(yī)保政策；審計內容

中圖分類號：F239.44" " " " 文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2025）01-0150-05

自2021年5月1日起，中國醫(yī)療保障行業(yè)步入新的發(fā)展階段。國務院正式頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》標志著我國在醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面邁出重要一步。這一行政法規(guī)的實施，為確保醫(yī)療保障基金的安全和有效利用奠定了法律基礎。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第22條特別強調跨部門合作的重要性。根據規(guī)定，審計機構需與醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財政以及公安等部門建立緊密的協(xié)作關系。通過明確各自的職責和加強協(xié)調，這些部門將共同推進醫(yī)療保障基金的監(jiān)管工作，確保資金的合規(guī)、高效和安全使用。

從醫(yī)療保險審計工作的實施和制度制定來看，早在2016年8—9月，審計署牽頭，聯合地方審計機構，對基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金實施專項審查，并延伸調查定點醫(yī)療機構、定點藥房等。根據《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》，中華人民共和國審計署持續(xù)將醫(yī)療保險領域作為重點監(jiān)管對象，并明確提出要關注其籌集使用和運行風險，推動實現基本醫(yī)療省級統(tǒng)籌等改革任務目標。

作為保障國家經濟社會健康運行的“經濟體檢官”，國家審計在醫(yī)保基金運行的監(jiān)督體系中扮演著重要的角色，從發(fā)現問題到糾正問題都離不開審計機關的參與[1]。然而，我國醫(yī)保基金審計目前正處于持續(xù)優(yōu)化過程中，尚未建立一套全面且成熟的審計機制。加之醫(yī)療保險規(guī)模龐大，涉及的主體紛繁復雜，數據量方面普通審計無法與之相比，醫(yī)保基金審計的效率和效果受到一定的制約[2]。因此，本文根據既有的醫(yī)保基金審計實踐，明確醫(yī)保基金審計的客體、涉及的環(huán)節(jié)以及審計內容，具有一定的現實意義。基于微觀視角，有利于鞏固審計機關在國家監(jiān)督體系中的重要地位；基于宏觀視角，維護廣大人民的切身利益，增強人民對國家的信任感，為實現中華民族偉大復興的宏偉目標奠定基礎。

一、醫(yī)保基金審計客體

醫(yī)保基金審計客體是指醫(yī)保基金審計到底審計誰，具體的審計客體可以分為醫(yī)保基金繳費主體、醫(yī)保基金征收主體、定點醫(yī)藥機構、藥品交易中心、醫(yī)保基金監(jiān)管主體等[3]。醫(yī)保基金的繳費主體包括用人單位、個人和政府。用人單位為職工繳納和代繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，個人繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，政府通過財政撥款補貼部分醫(yī)保費和其他醫(yī)療補助。醫(yī)保征收主體包括地稅部門、醫(yī)保經辦機構。地稅部門代收用人單位應繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，醫(yī)保經辦機構或地稅部門征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。定點醫(yī)藥機構是經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門的嚴格審查，與醫(yī)療保險經辦機構達成正式協(xié)議，并由社保部門正式認定的機構。這些機構主要為參加基本醫(yī)療保險的人員提供專業(yè)的醫(yī)藥服務，并承擔相應的責任，確保醫(yī)療服務的質量與效率。藥品交易中心是藥企和定點醫(yī)療機構聯系的平臺，負責向定點醫(yī)藥機構銷售藥品。在醫(yī)保基金運行整個過程，還會受到黨委政府、發(fā)改委、衛(wèi)生健康部門、審計部門等的監(jiān)督。

二、醫(yī)保基金審計涉及的環(huán)節(jié)

以醫(yī)保基金的流向為線索，審計涉及的環(huán)節(jié)可初步劃分為基金籌集、基金管理和基金使用環(huán)節(jié)，如下頁圖1所示。

在基金籌集環(huán)節(jié)，根據基金的來源不同，可進一步劃分為用人單位繳費環(huán)節(jié)、個人繳費環(huán)節(jié)和財政補貼環(huán)節(jié)。在用人單位繳費環(huán)節(jié)，用人單位按醫(yī)保經辦機構核定后的繳費基數和統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的繳費費率向地稅部門繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中用人單位應承擔的部分，并代繳職工個人應承擔的部分。在個人繳費環(huán)節(jié)，由醫(yī)保經辦機構或地稅部門指定的銀行按照當地的標準代扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分。在財政補貼環(huán)節(jié)，由國庫根據中央的要求和批復的預算文件撥付補助金額至社會保險基金財政專戶。政府的財政支持涵蓋多個方面，包括對醫(yī)療保險基金的直接資助、為參保人員提供繳費上的財政援助，以及對參保個體的待遇支出進行補助。在基金管理環(huán)節(jié)，可進一步劃分醫(yī)保基金賬戶管理、醫(yī)保基金撥付管理、醫(yī)保基金預決算管理、醫(yī)保基金結余管理。其中賬戶管理主要是根據《社會保險基金會計制度》等相關規(guī)定，設立收入戶存款、支出戶存款和財政專戶存款。撥付管理包括醫(yī)保經辦機構對醫(yī)保費用的審批，審核支付異地居住人員重慢性門診費、異地居住人員門診費、異地就醫(yī)患者報銷的住院醫(yī)療費、醫(yī)療照顧人員醫(yī)療補助、定點醫(yī)療機構醫(yī)療費。基金結余管理是醫(yī)保經辦機構對基本醫(yī)療保險基金全部收入減去全部支出后的余額（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余、醫(yī)療保險個人賬戶基金結余）進行管理，以盤活沉淀資金。在基金使用環(huán)節(jié)，可進一步劃分為參保人使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)和定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)。在參保人使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人治病買藥產生的費用會先由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶報銷一部分，剩余部分由個人賬戶承擔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的治療費用全部由個人賬戶支付。在定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)，定點醫(yī)藥機構通過提供診療項目和診療服務，并依據醫(yī)保目錄對藥品和耗材進行收費，從而使得醫(yī)保基金從支出賬戶中流出。

三、醫(yī)保基金審計的內容

在明確醫(yī)保基金審計的客體和環(huán)節(jié)后，本文進一步從醫(yī)保政策執(zhí)行和落實情況以及醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況兩個方面探討醫(yī)保基金審計的具體內容。

（一）醫(yī)保政策執(zhí)行和落實情況

1.醫(yī)保制度的整合情況

審計工作需根據各地區(qū)參保范圍、待遇標準、基金預算管理、基金調劑管理、經辦服務、信息系統(tǒng)，即“六統(tǒng)一”實施情況制定符合地方實際的實施方案、詳盡的操作規(guī)程和高效的管理策略，以促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作的順暢進行。同時，要深入評估這些地區(qū)在整合經辦機構和信息系統(tǒng)等方面的執(zhí)行情況，以確保這些整合措施能夠切實解決人民群眾在就醫(yī)結算過程中遇到的問題，提升醫(yī)保服務的效率和便捷性。還需要關注各地區(qū)是否整合經辦機構和信息系統(tǒng)等影響人民群眾就醫(yī)結算的問題，是否存在重復參保重復享受補貼的現象。

2.醫(yī)藥價格改革落實情況

主要審查是否有醫(yī)院未執(zhí)行“兩票制”政策或“兩票制”政策執(zhí)行不到位的情況，以及檢查公立醫(yī)院是否嚴格實施了藥品零加成政策，并核實是否存在違反規(guī)定擅自提高藥品價格的行為。

3.支付結算改革落實情況

主要審查按病種付費方式的推行情況以及異地就醫(yī)結算的執(zhí)行細節(jié)。具體審查內容包括評估按病種付費方式在醫(yī)療中的實際應用和推進效果，同時檢查異地就醫(yī)結算過程中是否有未能將特定人群合規(guī)地納入結算體系，以及是否存在因結算流程延遲而導致患者自行墊付醫(yī)療費用等問題。

4.分級診療制度實施情況

主要審查醫(yī)保政策是否按照相關規(guī)定進行了調整和完善，以及轉診程序是否清晰明確。嚴格審查是否因這些配套政策措施執(zhí)行不到位，如醫(yī)保政策調整滯后或轉診流程不清晰導致虛假簽約、虛假轉診等問題的出現。

5.企業(yè)職工醫(yī)保基金納入社會統(tǒng)籌情況

主要審查當地是否存在企業(yè)職工醫(yī)保基金仍封閉運行的現象，職工醫(yī)保基金是否全部納入屬地管理實現社會統(tǒng)籌。

6.醫(yī)保扶貧政策落實情況

主要關注建檔立卡貧困人口是否獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補貼、大病醫(yī)療保險補貼、醫(yī)療救助等政策[4]，是否享受“先診療、后付費”“一站式”即時結算等政策。

7.長期護理保險制度推進情況

建立這一制度，旨在有效應對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，促進社會經濟的健康持續(xù)發(fā)展。它不僅是一項重要的戰(zhàn)略舉措，更是對失能人員基本生活權益的有力保障，有助于提升這類人群的生活質量。因此，審計部門應主要關注試點地區(qū)是否將長期失能者的護理計劃納入醫(yī)療護理保險的覆蓋范圍，是否明確了相應補償標準。

（二）醫(yī)保基金籌集、管理和使用情況

任何一項政策制度的執(zhí)行都需要配備一定的資金，醫(yī)保政策的有效執(zhí)行必然伴隨著與之相對應的資金科學配置。作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，醫(yī)保基金是國家為確保公民享有基本醫(yī)療保障而專門設立的基金，旨在覆蓋職工和居民的醫(yī)療保險需求。依據我國法律，縣級及更高級別的政府機構承擔著為居民創(chuàng)建和監(jiān)管醫(yī)療保險基金的職責，以確保廣大民眾的基本醫(yī)療權益得到有效保障。醫(yī)療保險基金包含兩種類型：首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要采取統(tǒng)籌模式，沒有設立個人賬戶。其次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金則采取了一種更為綜合的模式，它不僅包含了個人賬戶，還有統(tǒng)籌賬戶。具體來說，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系中，職工個人繳納的保險費將全部進入其個人賬戶。而對于由用人單位代繳的醫(yī)療保險費，則會根據規(guī)定的比例進行分配，其中一部分進入職工的個人賬戶，剩余的部分則納入統(tǒng)籌賬戶，以實現更廣泛的醫(yī)療風險分擔。醫(yī)保基金從籌集到使用涉及部門單位多，覆蓋人群廣，資金流量大、流向多。如何實現對醫(yī)保基金的準確全面監(jiān)管，是醫(yī)保政策跟蹤審計全覆蓋的重中之重。實行對醫(yī)保基金籌集、管理和使用情況的審計，有助于保證醫(yī)療保險基金的安全和完整，防止醫(yī)療保險基金的流失，促進相關部門加強基金的財務管理，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金的經濟效益和社會效益。具體的審計內容如下。

1.醫(yī)保基金籌集情況

對醫(yī)保基金籌集情況的審計主要從兩方面展開：一方面是醫(yī)保基金籌集主體也即醫(yī)保基金征收單位。醫(yī)保基金征收單位主要為醫(yī)保經辦機構和地稅部門，其中醫(yī)保經辦機構負責對用人單位申報的繳費基數、費率及其數量關系審核后向申報材料符合規(guī)定的用人單位出具繳費通知單，同時負責對個人申報的參保信息進行審核后委托銀行代扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用；地稅部門負責征收城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保費、部分地區(qū)地稅部門也負責征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。另一方面是醫(yī)保基金籌集的客體也即醫(yī)保基金的來源，對應的客體主要為參保個人、用人單位和財政部門。醫(yī)保基金籌集情況的具體審計內容如下。

（1）針對醫(yī)保基金征收單位

主要審查醫(yī)保基金征收單位是否通過擅自更改醫(yī)保基金繳費基數、費率，導致免征、少收或者多收醫(yī)保基金；醫(yī)保基金征收機構是否確保基金收入及時且全額上繳至財政專用賬戶；同時，需核查這些機構是否存在未上繳而截留、故意隱瞞、非法轉移、侵吞或擅自使用醫(yī)療保險基金收入的情況。

（2）針對參保個人

首先應重點關注是否存在重復參保現象，醫(yī)保重復參保的主要形式有跨險種重復參保、跨地區(qū)重復參保等，具體表現為參保個人同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，或同時參加工作地和戶籍地的居民醫(yī)保等。一般來說，重復參保會造成財政重復補貼、個人重復繳費、社保機構重復審核等，在部分地區(qū)還會產生重復報銷問題，增加醫(yī)保基金運行的風險。其次，審計應關注是否有已參保參合的低保戶、特困供養(yǎng)人員（農村低保戶、城市“三無”、孤兒）等人員未獲個人繳費資助；是否有精準扶貧對象未參加基本醫(yī)療保險。

（3）針對用人單位

根據醫(yī)保基金籌集的有關標準與規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保費用是用人單位與員工共同分擔的。任何有意向參與醫(yī)療保險的單位，都需要先提交參保的正式申請，并上報其用于計算保費的基數和參保人數。隨后，醫(yī)保經辦機構對申請參保單位提交的繳費基數和參保人數進行嚴格的審核流程。一旦審核通過，醫(yī)保經辦機構會制訂征繳計劃，并將該計劃下達至參保單位。之后，地稅部門會按照這一計劃定期征收相應醫(yī)保金，并將其匯入指定的醫(yī)保基金賬戶，保障醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行。在對用人單位進行審計調查時，首先，應關注用人單位是否為所有職工辦理基本醫(yī)療保險。根據《中華人民共和國社會保險法》第23條的明文規(guī)定，職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，這一費用的繳納需由用人單位與職工共同承擔，且具體繳費標準需遵循國家的相關規(guī)定。城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工，都要依法參加醫(yī)療保險，履行繳納醫(yī)療保險的義務，享受相應的醫(yī)療保險待遇。其次，應審查單位繳費基數的真實性。繳費基數涉及職工人數和職工工資總額兩個方面，參保單位的繳費基數對于基本醫(yī)療保險基金的收支平衡和基金的持續(xù)支撐能力具有直接且重大的影響。然而現實中由于各種因素的存在，參保單位漏報、瞞報繳費基數的情況屢見不鮮。為了保障基金的健康運行，審計機關應當將核實參保單位的繳費基數作為審計工作的關鍵和重點，確保數據的真實性和準確性，從而有效維護基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。再次，審計需檢查用人單位是否存在拒繳或惡意拖延醫(yī)療保險基金支付的行為，以及是否有將應繳醫(yī)療保險基金擅自截留并挪作單位其他用途的情況，還需核實是否錯誤地將個人醫(yī)療保險繳費在單位成本中重復記賬。針對用人單位未按時或全額繳納保險費的情形，審計應著重監(jiān)督保險費是否能按時且足額繳納，并對未能按時、足額繳納的具體原因進行深入調查與分析，必要時進行進一步的追溯審查。

（4）針對財政部門

政府財政撥款是醫(yī)保基金的重要來源之一。中央財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金統(tǒng)一實施“年度之內全額預撥，次年據實結算”的模式，每個年度為一個運行年度，中央財政直接向省級財政撥付補助資金。近年來隨著醫(yī)保扶貧政策的推廣，國家對貧困人口醫(yī)保補貼力度不斷加大，越來越多的中央補助資金下放到地方用于提高深度貧困地區(qū)農村貧困人口醫(yī)療保障水平。按相關法律法規(guī)規(guī)定，國庫直接將財政補貼轉入財政專戶，專戶銀行要向財政部門與經辦機構提供一式多聯的原始憑證，為記賬做好準備。因此，審計應審查財政部門社會保險基金財政專戶是否存在醫(yī)保基金財政補助款的撥款記錄、醫(yī)保基金經辦機構是否及時足額收到財政補助，并對未按時足額撥付補助款項的原因進行分析，及時督促財政部門補足應下放的醫(yī)保補助金，確保醫(yī)保基金的完善，切實保障參保人員的利益。

2.醫(yī)保基金管理情況

《社會保險基金財務制度》要求，要保證社保基金的安全，將其存入勞動保障部門與財政部門共同設定的財政專戶中，而且只能在國有商業(yè)銀行中開設專戶。為確保基金的安全和有效管理，實行嚴格的收支分開管理，以達到專款專用的目的。所有個人、部門都無權處理這些資金，不得挪用或擠占。同時，在平衡財政預算過程中也不得使用這些資金。各類險種基金需分別建立賬目，實行分賬核算，以達到專款專用的目的。在此期間，不得在多種基金之間出現互相調節(jié)與擠占的情況，以確保每一筆資金都能得到妥善管理和使用。資金結余額部分既要預留支付費用，由勞動保障與財政兩大部門共同確定額度，也要用其他部分購買各種國債，尤其是定向債券，以達到保值增值的目的。所有個人與單位，任何地區(qū)都不得在發(fā)展經營性、金融性事業(yè)過程中挪用保險基金，確保資金在使用過程中能獲得充足的安全保障。社保經辦機構所需經費列入預算，由財政撥付。因此，對醫(yī)保基金管理情況的審計內容可概括為：

（1）審查財政機關開設的特定財政賬戶，確保不存在違規(guī)開立額外銀行賬戶、轉移或挪用基本醫(yī)療保險資金等問題。同時，審查經辦機構在銀行開設的收入和支出過渡戶，包括賬戶是否恰當開設，基本醫(yī)療保險費收入是否及時上交至指定財政賬戶，以及是否存在資金滯留或未經授權使用的情況。

（2）對不同層級的政府、財政部門、醫(yī)保管理單位以及個人是否將醫(yī)保資金用于外部投資、商業(yè)活動、企業(yè)運營、房地產交易、行政經費補充、財政預算平衡等違規(guī)操作進行審計。

（3）審查醫(yī)保經辦機構在編制、審核、執(zhí)行及調整基金預算和決算時的合規(guī)性，以及相關會計記錄和憑證的真實性和合法性。

（4）評估醫(yī)保基金的保值增值效果，主要審查資金結余是否過多影響使用效率，醫(yī)保基金的收益率是否因未執(zhí)行優(yōu)惠利率、存款結構不合理等問題而偏低。同時考察投資活動的合法性和合規(guī)性，確保沒有違規(guī)向外投資、經營企業(yè)、發(fā)放貸款等行為。此外，還將審查定期存款、國庫券、國債等到期資產是否得到及時兌現或再次投資，以及有無逾期未回收導致基金損失的情況。

3.醫(yī)保基金使用情況

醫(yī)保基金使用情況的審計內容按主體的不同分為兩個方面，一是參保人員，二是定點醫(yī)療機構。具體審計內容如下。

在參保群體層面，審計工作重點在于核查是否存在利用虛構或篡改個人身份資料及醫(yī)療記錄、重復參加保險等手段非法獲取醫(yī)療保險基金的行為。在醫(yī)療費用報銷環(huán)節(jié)，某些參保人可能通過篡改他人醫(yī)療費用單據、調整患者基本信息乃至制造虛假的報銷單據或證明文件，來非法領取醫(yī)保資金。此外，醫(yī)保體系設計上的不足、參保人身份狀態(tài)的變化以及醫(yī)保管理機構間協(xié)調不暢等因素，使得農民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)雇員、城鎮(zhèn)就讀的農村學子及被征地農民等群體面臨重復參保問題，報銷票據的審查不到位、選擇性享受，甚至重復享受待遇的情況時有發(fā)生。因此，審計時要特別關注由于重復參保導致的重復報銷現象，審計部門應實行與醫(yī)保部門的信息聯網，確保及時監(jiān)控，從源頭上制約重復參保行為，確保醫(yī)保基金支付的公平性，避免醫(yī)保基金的不合理支付。

在定點醫(yī)療機構方面，經批準的定點醫(yī)保醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所等提供衛(wèi)生醫(yī)療服務的機構都屬于醫(yī)保體系中定點醫(yī)療機構范圍。絕大部分的醫(yī)療保險基金的使用場所都是在定點醫(yī)療機構，基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步廣泛以及參保人數的日益增加給定點醫(yī)療機構帶來可觀的收入，對其發(fā)展起到推動作用。但是，為追求更大的利益，近年來定點醫(yī)療機構違規(guī)套取醫(yī)保基金的現象層出不窮，個別定點機構套取醫(yī)保基金數額巨大，給醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來嚴重的阻力。加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，首當其沖的就是對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金情況進行審計。審計應重點關注：第一，是否存在虛構住院信息的情況[5]。虛構住院信息表現為定點醫(yī)療機構通過各種途徑收集參保人員的醫(yī)保卡、身份證等證件，利用其記載的個人信息制造虛假病歷，記錄虛假的住院治病過程。審計主要核查實際病床患者與病歷信息中的人員是否一致；關注病歷中患者簽字一欄的筆跡，判斷是否存在筆跡相似的情況；關注檢查和治療是否缺乏針對性。是否存在濫用藥品、高頻使用單價較高藥品的情況。第二，是否存在掛床住院、分解住院的情況。一般把未在醫(yī)院住院或者連續(xù)超過三天未產生診療費用的現象稱為“掛床”。分解住院是指定點醫(yī)療機構在參保病人未痊愈的前提下為其多次辦理入出院手續(xù)。審計應關注醫(yī)院的空床情況，判斷同一病人的住院時間和頻率是否符合邏輯。第三，是否存在違規(guī)收費的情況。在診療服務項目方面，審計人員可以對比醫(yī)療機構的診療服務收費數據與既定的收費目錄及標準，主要關注是否存在擅自設立收費項目、私自提高收費標準、將本不允許單獨計費的項目或材料單獨收費，以及同時執(zhí)行多個項目但未給予相應優(yōu)惠價格等違規(guī)情況[6]。在耗材方面，審計人員可以基于耗材加規(guī)定，計算醫(yī)療機構醫(yī)用耗材采購和銷售價格差額，判斷是否存在耗材的違規(guī)加價問題。

四、結束語

在新時代背景下，醫(yī)保基金監(jiān)管工作亟須國家審計的參與，相關政策法規(guī)的出臺也讓國家審計監(jiān)督管理有了更完善的制度保障。醫(yī)保基金審計理論相關研究為醫(yī)保事業(yè)乃至社保事業(yè)的發(fā)展提供一個有效的監(jiān)督、評價和鑒證機制，能夠為審計人員提供現實指引，從而切實有效保障社會民生。

參考文獻：

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