DRG付費方式下公立醫院績效改革中面臨的成本管理問題分析及對策建議

摘" "要：在醫保支付方式改革的形勢下，醫保支付政策由原來的按項目付費轉變為按病種、按DRG付費，醫院必須從關注醫療服務項目收費與成本逐漸轉向關注DRG的支付標準與實際成本，醫院的成本管理必須從“降低資源消耗”逐漸轉向依從臨床路徑標準化的“預防成本浪費”，從“事中控制”走向“事前預測”，從“財務管控”轉向“行為約束”，從而做強醫療質量和服務的“加法”，做好醫療成本的“減法”，減輕患者的經濟負擔。

關鍵詞：DRG付費方式；公立醫院；績效改革；成本管理

中圖分類號：F272.9" " " " 文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2025）01-0101-04

現代醫療體系下，我國醫療衛生事業改革工作持續推進，人們對于醫療衛生服務質量的要求不斷提升。通過全面推進醫保支付方式改革，發揮醫保主動購買服務的作用，促進醫院加強對醫療服務行為管理，主動降低成本。對公立醫院來說，新時期高質量發展和DRG（Diagnosis Related Groups）成本的運用既是國家的召喚，也是時代的使命，更是自我的提升。

Z中心醫院的改革實踐，首先是對醫院成本管理現狀及存在的問題進行剖析，從而保證公立醫院績效改革工作穩步落地，順利實施，促使醫院盡快適應國家醫療衛生體制改革[1]。

一、醫院成本管理現狀及存在的問題

在DRG付費方案下，對于給定的DRG組中的每個病人，醫院得到的費用補償是固定的，費用金額僅取決于病人入院時的診斷分類，與其他因素無關。如果病人長期住院或使用了昂貴的服務，醫院就得不到額外的補償。如果醫院治療病人的費用超過該病人DRG付費標準，醫院將承擔相應損失，從而激勵醫院采取最有效率的方式治療病人，把精力放在控制成本和減少浪費上[2]。

（一）醫院成本管理現狀

科室成本核算對象為臨床醫技科室的成本，這些數據主要用于醫院內部績效分配，核算內容包括各科室的費用支出[3]50。財務科下設資產管理辦公室，將原分散在總務科、藥學部、醫學裝備科等科室的會計人員集中統一管理，物品的購入、領用統一在財務科資產管理辦公室辦理入、出庫，監督審核其真實性、有效性、合法性，對各科室同時對成本費用，以科室為單位歸集分攤。

（二）成本管理存在的問題

1.成本管理體系不健全

醫院早在2000年初就建立了成本核算管理制度，但該制度主要是為了滿足科室績效獎金的核算，成本管理的責任部門主要是財務科。沒有制定明確的、系統的成本管理流程，各項成本管理制度不全面、不詳細。成本管理體系不健全，責任分工不夠明確，就使醫院在開展精細化成本管理工作時存在較多的阻力[3]51。

2.成本核算和控制不夠精細

醫院目前的成本核算對象主要還停留在科室成本核算層面，項目成本、病種成本、床日和診次成本核算均未深入開展。預算管理是醫院成本控制的重要工具，雖然大部分醫院也基本建立了全面預算管理制度，但在實際運用中，預算管理主要用于醫院年度總支出的控制。預算支出編制主要結合年度總預算和職能部門預算數，預算制定存在不合理、不科學的問題。此方法對于不收費材料及水電費等控制效果較好，但對于設備、可收費材料、藥品等控制效果較差。

3.成本考核方式單一、結果落實不到位

醫院目前的成本考核主要體現在職能部門預算支出考核和臨床業務科室支出比率考核。其中職能部門預算考核主要針對預算完成率進行考核，考核結果按月通報，未建立相應的獎懲機制；臨床業務科室的考核主要針對藥品成本、材料成本制定了消耗指標和考核辦法，但存在指標制定不夠科學、考核方式單一、具體考核結果落實環節存在流于形式、考核不到位的情況，弱化了管控效果。不同醫療機構運營管理水平、成本核算水平、信息化建設水平差異較大，臨床路徑不統一，成本管理千差萬別。

二、Z中心醫院嘗試解決問題的對策建議

（一）探索建立適應DRG付費模式的成本管理體系

針對Z中心醫院目前成本管理體系不健全的問題，從以下幾個方面進行創新嘗試。

1.完善成本管理制度和組織架構

一是修訂完善相關的醫院全成本核算辦法，明確成本核算對象、范圍、核算方法等。二是成立DRG管理領導小組，院長擔任組長，醫療及財務分管領導擔任副組長，相關職能管理部門負責人為領導小組成員，負責DRG付費改革的推進，促進DRG日常監督與評價的科學化、精細化，實現科學控費，推進醫院高質量發展。每兩個月召開一次成本管理小組會議、全面預算管理委員會、運營管理委員會等成員科室成本控制推進會，對前一階段成本控制的進展和效果進行分析與評價，按照醫院有關規定獎優罰劣，并安排部署下一階段任務。

2.構建臨床專科運營管理體系

要想獲得醫院的競爭優勢，將不得不依賴于發揮每一個專科的主動性，激發每一個基本生產單元的積極性，將經營工作下沉到專科層面，將醫院經營深化為專科經營。成立多個部門參與的運營管理小組，試點運營小組由班子成員牽頭，財務（績效、運營、資產、財務）、科室后備干部、兼職科室運營助理和護士長共同參與運營管理，推動科室發展。一要達到管理從醫院向科室、醫療組延伸，管理更細；二要達到運營效率穩步提升，資源掌控力度更大；三要達到為管理措施的落地提供抓手；四要達到培養管理干部的目的；五要達到職能管理部門服務臨床一線的要求。同時，醫院還成立了運營管理部，進一步明確了運營管理職能，在各臨床學科中心、科室設置臨床專科運營助理，負責組織內部運營分析、協助科室績效管理和推進支付方式改革等運營工作，運營助理由所在科室選聘，參加醫院組織的運營管理培訓考核，接受科室考核和監督。臨床專科運營助理與科室的醫保物價專員、質控專員共同組成臨床運營助理團隊，職能部門經營助理團隊對口培訓指導，開展如DRG實施推進、大型設備效益分析等工作，發揮協同作用，實現業財深度融合。

3.從四大方面調整醫院現有結構

隨著經濟社會的發展，人民群眾醫療需求不斷增加，人口出生率逐年下降，進入老齡化勢頭加快，多方面因素對醫院高質量發展提出了新的要求。同時，新一輪醫保支付改革倒逼醫院在學科建設、病種收治、資源配置上進行新一輪變革。醫院高質量發展要從以疾病為中心向以全生命周期的健康轉變，把DRG理念、思路融入醫院戰略發展之中，把DRG工具運用到醫院各項具體工作中。根據醫院戰略發展方向建立健全管理體系，促進發展戰略目標的實現。

調結構主要包括病種調結構、病床調結構、科室調結構和管理調結構四大方面。

（1）病種調結構。建立醫院病種目錄，總的原則是集中優勢、錯層發展。

一是把院科收治病種分為優勢病種、戰略病種、科研病種和其他病種。重點是找出優勢病種，每個科室確定3—5種優勢病種并做精做強，手中掌握科研病種，眼睛盯著戰略病種。高權重高收益病種優先發展，高權重低收益病種降本增效，低權重高收益病種保證規模，低權重低收益的虧損病種轉入門診治療、日間治療或醫聯體內二級醫院收治。

二是把病歷組合指數（CMI）和總權重（RW）納入績效考核，督促各科室調整收治病種。

三是進行預算、成本管理，實現深層次的業財融合。

四是做強優勢病種，關鍵在于臨床路徑。選出優勢病種后，根據每年開展的新技術新項目，對病種臨床路徑進行優化。

五是建立病種質量、效用和費用管理體系，要做到四種管理、五種要求。四種管理：每個科室要建立病種標準化臨床路徑，建立病種標準化病歷首頁管理制度，建立病種標準化的質量控制制度，建立病種標準化的住院日管理、費用管理、成本管理控制制度。滿足五個要求：達到優勢單病種全程管理，提升患者住院滿意度；達到優勢病種數量及手術量管理，確保診療服務范圍不斷擴大；達到優勢病種新技術管理，促進科室不斷提升醫療水平和能力；達到優勢病種的CMI值管理，提升科室收治病種的疑難度；達到優勢病種的藥品耗材占比管理和平均住院日管理。醫務部、護理部、藥學部、運營管理部、質量管理科等多部門要全力以赴幫助臨床科室建立各項規章制度。

（2）病床調結構。實施全院一張床，實現資源利用最大化。建立基于CMI值的床位效能評價體系、進行動態監管，最大化發揮床位效能。對于病床長期使用率低、病床效能低的科室，可實行并科、轉型、關停、降為專業組等措施。全院一張床可在同專業先試先行，逐步完善信息化支撐，全院推行。

（3）科室調結構。建立科室考核評價制度。從學科發展和成本控制兩個維度建立科室評價模型和體系，醫務部牽頭構建學科發展水平的核心業務、醫療質量、運營效率、人才梯隊四個一級指標和服務、發展、競爭力三個二級指標，根據三級醫院績效考核和三甲評審標準構建三級指標，對醫院所有專業進行考核。資產管理辦公室、運營管理部、規劃財務科等科室圍繞成本控制，設立藥品成本、耗材成本、設備成本、管理后勤成本和人員經費成本五個一級指標和相應的二級指標進行量化評價。

（4）管理調結構。強化運營管理意識，全院共同參與運營管理。醫院的活動分為醫療、教學、科研、后勤、患者等五方面基本活動和輔助活動（基礎設施、人力資源管理、技術研究開發、采購），DRG六項核心要素（DRG組數、總權重即RW、病歷組合指數即CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、安全指數即低風險組死亡率）涉及醫院方方面面，要把DRG工具納入醫院各項管理中。

（二）探索解決成本核算和控制不夠精細的對策建議

針對Z中心醫院目前成本核算和控制不夠精細的問題，從以下幾個方面進行創新嘗試。

1.增強全員的成本控制意識

成本管理是一種管理思想，只有對這種思想充分理解，才會對醫院產生管理意義。所有支出必須納入預算管理。預算編制以醫院戰略目標為起點，各年度之間要有一定連續性，支出歸口管理科室要細化年度工作計劃，提前謀劃次年的支出項目，支出項目要有依據和標準，重大項目要建立詳細的項目庫。

嚴格執行“無預算不開支，有預算不超支”的原則。預警支出嚴格執行審批制度，并建立預算執行分析、質控及預警機制，強化預算約束力。堅持“支出必問效，無效必問責”的原則。預算執行情況與成本控制目標、工作任務完成情況相結合，堅持量化指標為主，定性指標為輔，考核結果與年度績效掛鉤。

2.加強醫藥費用控制

執行臨床路徑和單病種質量控制，合理縮短平均住院天數，提高醫療服務質量，做到院內“同病同質同價”，合理控制病種成本。提高病歷書寫質量和病案編碼準確性，降低DRG高倍率病歷和歧義組病歷入組比例，減少DRG醫保虧損。加強DRG病種成本管理，制定DRG病種成本，實現成本精細化管理。推動用好DRG管理工具，將CMI、費用消耗指數、時間消耗指數、藥品消耗指數、耗材消耗指數等指標納入到臨床醫生的質量指標考核，進一步正確引導臨床醫療行為。

3.遴選合適的病種成本核算方法

病種績酬適用于住院醫保支付下的住院科室，更適合于外科住院體系，而醫院績效體系還應當包括門診績效、醫技績效等。醫院績效總量規劃依據醫院發展戰略進行分割，是想要發展高精尖技術住院還是發展大門診，據此分配住院績效比例和門診績效比例。住院績效總量確定后可以按病種績酬理論分配，門診績效總量確定后按門診分配方式。

（1）門診績效核算方式。不同科室的服務人次設置不同的系數或積分，折扣比例為當期實際次均費用與標準費用（上一年次均費用）的比較，以波動范圍設置折扣比例（標準費用上下10%浮動，折扣比例為1；比標準費用下滑11%—20%，折扣比例為0.7；比標準費用下滑20%以上，折扣比例為0）。單位積分獎金額，類似于每點值約等數值，可以計算出該門診績效總量。

（2）醫技醫輔績效核算方式。類似于點值法，對項目的難易程度以及風險進行同類劃分，給劃分后的類設置系數或是積分，乘以該項目每積分獎金額，為該項目獎金，匯總一個科室所有項目獎金即為該科室績效總量。

（三）探索解決成本考核方式單一、結果落實不到位問題的對策建議

針對Z中心醫院目前成本考核方式單一、結果落實不到位的問題，從以下兩個方面進行創新嘗試。

1.探索建立DRG管理信息平臺

成立多部門聯合的工作小組，積極推動醫療技術革新，借助信息化手段，搭建多個維度多項指標的臨床科室成本監測模型，優化各項工作流程，提高工作效率，積極推進醫療服務項目成本、DRG成本核算的上線，降低運行成本。完善成本核算制度，有利于真正確定醫院的優勢項目和病種，找準醫院劣勢項目和病種的成本差距，以便在合理范圍內進行改進，提升醫院的運營效率。加大信息化支撐，優化人力、設備、藥耗、床位與能源的有效利用，調整績效分配方案。將DRG考核內容、CMI、收治病種的權重等納入到績效考核中。

引入績效管理方法，通過設定關鍵績效指標KPI，對各項業務進行量化評估和管理，將全部成本納入管理范圍，對各項經濟活動進行統籌安排和全面控制。定期對成本指標和成本發生情況進行成本分析，對目標成本的實現情況和成本計劃指標的完成結果進行全面審核、評價，將考核結果與科室、員工的績效分配掛鉤，建立成本控制的激勵約束機制。

2.探索調整醫院自身的業態布局和發展模式

在DRG醫保支付變革下，醫院需要調整自身的業態布局，積極創造新的發展模式。而醫院的發展方向在哪兒，績效就應該在哪兒，充分發揮指引激勵的作用。

（1）設置門診創新專項績效，支持門診業態從傳統門診收治住院病人向多元化門診業態發展。在DRG醫保支付改革下，門診業務形態或將占據主導地位。從績效引導激勵作用上來講，醫院可以設置一個門診創新專項績效來支持和保障門診新業務模式的發展。鼓勵門診建立診療—康復—長期護理的連續服務模式，以及體檢、皮膚美容、兒童視力、兒童口腔等保健型項目的發展。

（2）支持科室自己制定發展目標，給予科室分段選擇目標值進行考核的權利，同時也要接受相應的績效獎懲。經營目標的設定，不應以三年歷史數據或上年歷史數據作為參考值，而是應當考慮到科室業務發展規劃，讓科室參與本科室績效考核體系中各項目標值的制定，給予科室分段選擇目標值進行考核的權利，同時設置相應的績效獎懲。在科室更好地了解到本科室的各種指標運行情況的同時，也能夠更好地進行臨床路徑的規劃。

嘗試多種業務治理模式下的多種績效分配方案并行。未來醫院的業務布局很可能會打破長期以來的門診住院一條龍的傳統發展模式，業務形態會多種多樣，不一樣的業務類型可以嘗試不一樣的績效方案設計思路。比如，Z中心醫院已經嘗試進行的產科中心績效改革和超聲科績效改革，以后也可以根據醫院、科室的發展需要，進一步進行多種績效方案并行的嘗試。

三、結束語

成本管理直接關系到公立醫院的內控機制，以成本管理為手段建立公立醫院優質、高效、低耗的內部運行新機制，成為目前公立醫院醫改的重要內容[4]。公立醫院加強成本核算，有助于揭示成本發生和形成過程，核算清楚科室、單位、項目、病種、DRG組成本，明確成本影響因素，從運行成本等方面衡量科室和單位整體及核心業務實施效果，對科室、醫療組等的成本相關績效指標加以評價，從成本等方面綜合衡量政策和項目預算資金使用效果，找到資源耗費主要環節，有針對性地開展成本控制，減少資源不必要耗費，提升運行效率，有助于按成本核算信息確定備案或自主定價的收費項目價格，為政府成本監審、核定定價成本提供依據，提高收費、付費標準制定的準確性，為成本補償提供更加科學的依據。因此，如何在DRG支付體系下，實現醫務人員技術勞務價值、患者費用負擔、醫保基金承受能力等多個利益相關方之間的平衡，是一個值得探討的問題[5]。

參考文獻：

[1]" "程英利.醫保DRG付費方式下公立醫院績效改革的難點及對策[J].中國總會計師，2022（10）：178-180.

[2]" "田立啟，劉佳，李江峰，等.DRG支付方式下公立醫院運營管理路徑選擇與體系構建[J].中國醫院管理，2023，43（11）：10-14.

[3]" "謝葉國.新醫改背景下公立醫院成本精細化管理策略研究[J].行政事業資產與財務，2021（2）.

[4]" "陳瑤璇.新醫改背景下公立醫院成本管理效果評估及提質增效[J].經濟研究導刊，2024（3）：85-87.

[5]" "李敏強，彭穎，程明，等.國外DRGs定價與支付體系對我國醫保支付方式改革啟示[J].中國醫院，2021，25（1）：55-61.

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