經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療中的應(yīng)用進(jìn)展

【摘要】近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管治療結(jié)構(gòu)性心臟病的設(shè)備和技術(shù)也在不斷更新迭代。傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈途徑與血管入路相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥仍然是發(fā)病率和死亡率的主要決定因素。越來越多的臨床數(shù)據(jù)及研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑作為結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的主要或輔助血管入路是可行和安全的，其手術(shù)成功率高，且出血和血管并發(fā)癥較少發(fā)生。現(xiàn)對(duì)近年來國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療結(jié)構(gòu)性心臟病的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)性心臟病；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑；介入治療；血管并發(fā)癥

【DOI】1016806/j.cnki.issn.10043934202503014

Application of Transradial Approach in Interventional Therapy of Structural Heart Disease

YU Jiali1，TAN Hongwen2

（1.Zunyi Medical University，Zunyi 563000，Guizhou，China；2.Department of Cardiology，Guizhou Provincial People’s Hospital，Guiyang 550002，Guizhou，China）

【Abstract】In recent years，with the progress and development of medical technology，the equipment and technology of transcatheter treatment of structural heart disease are constantly updated and iterated. Perioperative complications associated with traditional femoral artery approach and vascular approach are still the main determinants of morbidity and mortality. More and more clinical data and studies have shown that transradial approach as the main or auxiliary vascular approach for interventional treatment of structural heart disease is feasible and safe，with a high surgical success rate and fewer bleeding and vascular complications. This article mainly reviews the latest progress of transradial interventional therapy for structural heart disease at home and abroad in recent years，so as to provide reference for clinical practice.

【Keywords】Structural heart disease；Transradial approach；Interventional therapy；Vascular complication

結(jié)構(gòu)性心臟病一般指心電生理疾病和冠狀動(dòng)脈疾病以外任何與心臟和臨近心臟的大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病，可通過外科心臟手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入來矯正或改變心臟和大血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療。經(jīng)導(dǎo)管介入治療結(jié)構(gòu)性心臟病是近年來心血管介入診療中發(fā)展最快速的領(lǐng)域，具有良好的短期和長期臨床效果。早期，經(jīng)導(dǎo)管介入治療僅作為有嚴(yán)重合并癥或手術(shù)禁忌而不能行外科心臟手術(shù)患者的替代治療方案，但現(xiàn)在經(jīng)導(dǎo)管介入治療在多種結(jié)構(gòu)性心臟病治療中已取代外科手術(shù)成為首選治療方案。傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療最常采用股動(dòng)脈作為手術(shù)血管入路，但經(jīng)股動(dòng)脈途徑在介入治療領(lǐng)域存在一些劣勢(shì)，包括與較高死亡率相關(guān)的出血和血管并發(fā)癥，以及術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間延長等。研究［1］表明，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑不僅可作為經(jīng)股動(dòng)脈途徑的替代治療方案，且經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療相比，在具有相同療效的同時(shí)，還降低了出血和血管并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了相關(guān)的醫(yī)療保健成本，縮短了患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，增加了患者的舒適度與滿意度。現(xiàn)對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道和研究進(jìn)行綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

1經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療中的應(yīng)用

11經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)

隨著經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜手術(shù)的顯著改進(jìn)，伴隨著良好的手術(shù)效果，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）迅速發(fā)展，相對(duì)于傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)，TAVI具有創(chuàng)傷小、總住院時(shí)間縮短的顯著優(yōu)勢(shì)，從而使患者更易接受。TAVI是全球公認(rèn)的有高外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的替代治療方式［2］。然而這項(xiàng)手術(shù)并非無風(fēng)險(xiǎn)，出血和血管并發(fā)癥是TAVI的常見缺點(diǎn)，特別是嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，包括主動(dòng)脈夾層、髂動(dòng)脈破裂、股動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤和遠(yuǎn)端栓塞等，需行手術(shù)或血管內(nèi)修復(fù)，增高了圍手術(shù)期手術(shù)率、死亡率和總體成本。血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，不僅是因?yàn)檩斔桶昴さ拇罂趶角使埽部赡苁怯捎谛桀~外的輔助血管通路用于放置豬尾導(dǎo)管（用于壓力測(cè)量和對(duì)比劑注射）或是在使用輔助設(shè)備時(shí)（即栓塞保護(hù)）。

盡管大多數(shù)治療中心使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈作為TAVI的輔助血管入路，但最近的幾項(xiàng)研究結(jié)果表明了橈動(dòng)脈作為輔助血管入路的可行性。Allende等［3］開展的一項(xiàng)研究，評(píng)估了462例嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者在接受TAVI治療時(shí)使用橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈作為副入路的情況（127例患者使用橈動(dòng)脈，335例患者使用股動(dòng)脈）。該研究中所有患者均給予圍手術(shù)期相應(yīng)護(hù)理和有效止血，其中有70例患者共74根徑路血管（4例患者主入路及副入路血管均出現(xiàn)）發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，有23%的血管并發(fā)癥與副入路直接相關(guān)。該研究中與經(jīng)橈動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)股動(dòng)脈途徑血管并發(fā)癥發(fā)生率更高，且經(jīng)股動(dòng)脈組發(fā)生了所有主要嚴(yán)重血管并發(fā)癥，這意味著經(jīng)股動(dòng)脈組危及生命的出血事件發(fā)生率更高。橈動(dòng)脈除了作為副入路以減少穿刺部位并發(fā)癥外，還可用于管理主入路穿刺部位的并發(fā)癥及指導(dǎo)股動(dòng)脈穿刺。如Buchanan等［4］采用經(jīng)左橈動(dòng)脈為副入路的“改良騎跨技術(shù)”，是管理經(jīng)股動(dòng)脈為主入路的TAVI血管并發(fā)癥的一個(gè)有效手段，已在15例患者中成功用于治療血管入路并發(fā)癥，包括髂外動(dòng)脈破裂和右側(cè)股總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等。

12經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）是一種治療主動(dòng)脈瓣狹窄的介入技術(shù)，與術(shù)后即刻和短期隨訪中主動(dòng)脈瓣面積和跨主動(dòng)脈瓣梯度的顯著改善相關(guān)。作為姑息治療或姑息治療的橋梁，PBAV已越來越多地用于外科或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的醫(yī)學(xué)優(yōu)化。PBAV通常采用直徑較大的股動(dòng)脈作為血管入路，當(dāng)由于病態(tài)肥胖等因素難以進(jìn)入股部深血管時(shí)，采用單側(cè)或雙側(cè)橈動(dòng)脈作為PBAV血管入路已被臨床實(shí)例證明是可行的，其能更好地止血以有效降低血管并發(fā)癥發(fā)生率［5］。Minamimoto等［6］研究了在其機(jī)構(gòu)接受PBAV治療的146例癥狀性嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者，其中123例患者使用7 F鞘管經(jīng)橈動(dòng)脈途徑接受PBAV治療，此研究中的所有患者在PBAV后的前7 d內(nèi)均未出現(xiàn)死亡或需行瓣膜手術(shù)，均未發(fā)生嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或PBAV血管入路出血等并發(fā)癥。

13經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種常見的先天性心臟病。VSD的治療方法包括藥物治療、外科手術(shù)閉合和介入封堵。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵是治療VSD的微創(chuàng)替代方案［7］，于1988年首次被報(bào)道［8］。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵VSD已被證實(shí)是一種具有同等安全性和有效性的治療方案，其閉合率良好，死亡率極低［9］。

常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管介入封堵VSD選擇股動(dòng)脈、股靜脈或頸靜脈作為手術(shù)入路血管［10］，通常需要大口徑鞘管。研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行VSD閉合是可行的。經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈和橈動(dòng)脈—股靜脈兩種途徑介入封堵成人VSD均安全可靠，經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑介入封堵VSD后患者臥床時(shí)間明顯縮短，并可減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦［11］。唐文棟等［12］探討了經(jīng)橈動(dòng)脈聯(lián)合股靜脈入路行VSD封堵術(shù)的可行性和有效性，結(jié)果顯示10例患者成功完成封堵，1例因?qū)Ыz無法通過缺損而轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。該研究中10例患者平均隨訪（3.50±1.90）個(gè)月，均未發(fā)生封堵器脫落、殘余分流、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣反流和橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥。提示經(jīng)橈動(dòng)脈聯(lián)合股靜脈入路行VSD封堵術(shù)是一種安全有效的治療方法。相比股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈入路具有諸多優(yōu)勢(shì)：（1）損傷小，血管并發(fā)癥相對(duì)較少，且發(fā)生出血時(shí)橈動(dòng)脈更易壓迫止血；（2）明顯縮短術(shù)后臥床時(shí)間，尤其適合心功能不全患者；（3）不必使用股動(dòng)脈縫合器，使相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用降低。Sanghvi等［13］報(bào)道了1例通過上肢血管入路（橈動(dòng)脈和貴要靜脈）經(jīng)導(dǎo)管成功封堵VSD案例，未出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可能提供更為安全的手術(shù)入路，或至少因血管解剖因素或其他因素影響，在血管入路選擇有限的情況下提供了另一種選擇。

14經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)治療梗阻性肥厚型心肌病

梗阻性肥厚型心肌病 （obstructive hypertrophic cardiomyopathy，OHCM）是一種常染色體顯性心血管疾病，在世界各地普遍存在。室間隔心肌切除術(shù)和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）是目前用于治療藥物難治性O(shè)HCM的兩種方法。對(duì)于OHCM患者，PTSMA可能是一種有效且侵入性較小的治療方法［14］。傳統(tǒng)的PTSMA是通過股動(dòng)脈途徑來進(jìn)行，由于需輔助通道來進(jìn)行壓力測(cè)量，通常采用雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺來獲得動(dòng)脈通路，這增加了發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

PTSMA治療OHCM是第一批可通過橈動(dòng)脈途徑完成的經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)之一。可經(jīng)單側(cè)橈動(dòng)脈或雙側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行PTSMA，一側(cè)橈動(dòng)脈用于推進(jìn)動(dòng)脈球囊以滴注酒精，另一側(cè)橈動(dòng)脈用于壓力測(cè)量。Cuisset等［15］報(bào)道了連續(xù)30例OHCM患者完全以橈動(dòng)脈作為血管入路施行PTSMA、經(jīng)鎖骨下靜脈植入臨時(shí)起搏器的成功案例，無血管入路并發(fā)癥發(fā)生。在這一初步成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，在240例OHCM患者的更大隊(duì)列研究［16］中，證實(shí)了該手術(shù)的短期和長期（平均4.5年）療效和可行性。經(jīng)橈動(dòng)脈入路組和經(jīng)股動(dòng)脈入路組手術(shù)成功率無明顯差異，但經(jīng)橈動(dòng)脈入路組的血管并發(fā)癥發(fā)生率較低。Blaker等［17］做了一項(xiàng)總研究對(duì)象為274例OHCM患者（137例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PTSMA，137例經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PTSMA）的研究，其中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑的術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)左心室流出道梯度無明顯差異，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的碘造影劑使用量顯著減少，并發(fā)癥發(fā)生率較低。這些研究均表明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑同等有效，且經(jīng)橈動(dòng)脈途徑碘造影劑使用量更少，并發(fā)癥明顯減少，ICU和總住院時(shí)間縮短，患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)也是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)，這增加了患者的舒適度與滿意度。

15瓣周漏

瓣周漏（paravalvular leak，PVL）是瓣膜置換術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥。經(jīng)皮介入治療PVL已成為大多數(shù)有癥狀患者的一線治療方案，手術(shù)修復(fù)作為有禁忌證和介入失敗患者的次選方案。經(jīng)皮閉合PVL有90%以上的成功率，并發(fā)癥發(fā)生率很低，并可縮短住院時(shí)間［18］，通常采用股動(dòng)脈作為入路血管，Sorajja等［19］報(bào)道了經(jīng)股動(dòng)脈逆行PVL閉合技術(shù)在25例假體周圍主動(dòng)脈瓣功能障礙患者和3例假體周圍二尖瓣功能障礙患者中的應(yīng)用，1例患者出現(xiàn)了外周血管并發(fā)癥。股動(dòng)脈作為介入治療PVL入路血管存在兩個(gè)問題：（1）一般標(biāo)準(zhǔn)輸送鞘長度可能不夠；（2）術(shù)前需停用華法林改用肝素，術(shù)前6 h停用肝素，術(shù)后又逐漸恢復(fù)華法林使用，這延長了患者的總住院時(shí)間，并帶來了抗凝過度和抗凝不足的額外風(fēng)險(xiǎn)。在設(shè)備和技術(shù)允許條件下，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑到手術(shù)部位的距離相較之下更短，而且患者無需停用華法林。在充分抗凝的情況下，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行手術(shù)是安全的。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)皮治療PVL的首例案例在2007年已有報(bào)道，手術(shù)成功，且未出現(xiàn)并發(fā)癥［20］。在此成功基礎(chǔ)上，2例機(jī)械瓣P(guān)VL患者成功使用右橈動(dòng)脈作為血管入路介入治療，效果良好［21］。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PVL治療是經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PVL治療的有效替代方案，并且可能更安全，更容易使患者接受。

16動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種較常見的先天性心血管畸形，女性多于男性，相較于外科治療，PDA的介入治療死亡率更低，住院時(shí)間更短。PDA介入治療的入路血管可以是動(dòng)脈也可以是靜脈，逆行股動(dòng)脈法使部分細(xì)小或長管狀、囊狀PDA的封堵變得簡(jiǎn)單易行且效果明確［22］。但研究表明與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可顯著減少出血并發(fā)癥。首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入封堵PDA在1例66歲老年女性患者成功施行，手術(shù)總時(shí)長與常規(guī)PDA介入手術(shù)無異，并于術(shù)后第2天出院，無并發(fā)癥，術(shù)后臥床時(shí)間縮短［23］。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入閉合PDA的安全性和可行性值得進(jìn)一步研究。

17主動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)修復(fù)

開放式手術(shù)提供長久持續(xù)的主動(dòng)脈修復(fù)，但其手術(shù)復(fù)雜性和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高，血管內(nèi)修復(fù)為開放式手術(shù)修復(fù)提供了侵入性更小的替代方案，是一種安全耐用的技術(shù)［24］。在主動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)修復(fù)手術(shù)中，使用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑作為輔助血管入路已被證明有助于在放置支架之前進(jìn)行血管造影以指導(dǎo)支架定位，并在置入過程中幫助明確左鎖骨下動(dòng)脈的起源部位［25］。在主動(dòng)脈峽部閉鎖患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已被用于主動(dòng)脈閉鎖的再通或動(dòng)脈動(dòng)脈回路的建立［26］。未報(bào)道與經(jīng)橈動(dòng)脈途徑相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

2經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的局限性

與股動(dòng)脈相比，以橈動(dòng)脈作為入路血管有多種優(yōu)勢(shì)，包括減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，可早期下床活動(dòng)，降低醫(yī)療保健成本，改善臨床結(jié)果，提高患者滿意度使患者更容易接受等。但對(duì)于介入治療，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑仍然有一些局限性：（1）可供橈動(dòng)脈途徑使用的足夠長度和大小的設(shè)備有限；（2）橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)異常（如血管扭曲、狹窄或形成橈動(dòng)脈環(huán)）可能造成導(dǎo)管進(jìn)入困難，必要時(shí)需轉(zhuǎn)換為經(jīng)股動(dòng)脈入路；（3）很容易痙攣，尤其是女性；（4）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療技術(shù)的低接受度可能與手術(shù)人員熟練程度相關(guān)，目前缺乏系統(tǒng)的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑技術(shù)培訓(xùn)［27］；（5）與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療中的應(yīng)用只有病例報(bào)告和臨床觀察等，尚需更多證據(jù)以進(jìn)一步證明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的安全性和有效性。

3結(jié)語

結(jié)構(gòu)性心臟病介入技術(shù)已得到長足發(fā)展，隨著大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)及研究的積累，在各種類型的結(jié)構(gòu)性心臟病中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑導(dǎo)管介入治療被證明是可行的，已有臨床數(shù)據(jù)及研究報(bào)告表明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可明顯降低血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。可選擇橈動(dòng)脈為PTSMA的主要血管入路，也可選擇為VSD閉合、PDA閉合、PVL閉合、主動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)修復(fù)、PBAV或TAVI 等手術(shù)的首選輔助入路。與經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈疾病類似，在經(jīng)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療過程中更多地采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可能有助于縮短ICU時(shí)間及總住院時(shí)間，降低治療成本，提高患者滿意度與舒適度。應(yīng)做更多前瞻性研究，全面評(píng)估經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療中的臨床益處，以進(jìn)一步提高結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療水平，從而使患者得到最安全高效的治療。

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