臨床實踐指南實施影響因素范圍綜述：基于i-PARIHS框架*

【摘要】目的基于i-PARIHS框架從變革、接受者、組織環(huán)境三個層面梳理醫(yī)護人員實施臨床實踐指南的影響因素，為指南制訂和證據(jù)轉(zhuǎn)化提供參考。方法檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為2014年1月1日至2024年2月1日。基于i-PARIHS框架歸納影響因素。結(jié)果納入分析的文獻(xiàn)共23篇。變革層面影響因素包括指南的適用性、可操作性、可信度、可獲得性等；接受者層面影響因素包括醫(yī)護人員的態(tài)度、知識水平、技能水平、工作習(xí)慣、自我效能、工作負(fù)荷/時間缺乏等，以及團隊合作程度、管理水平等；組織環(huán)境層面影響因素包括文化氛圍、配套資源、監(jiān)管機制、信息化建設(shè)等。結(jié)論指南、醫(yī)護人員、團隊及組織環(huán)境因素均會影響指南實施。應(yīng)重視指南制訂與傳播，提升醫(yī)護人員和團隊指南實施能力，改善指南實施組織環(huán)境，從而促進證據(jù)順利轉(zhuǎn)化。

【關(guān)鍵詞】臨床實踐指南；i-PARIHS框架；影響因素；醫(yī)護人員；范圍綜述

中圖分類號：R197.323 "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

AbstractObjectiveBased on the i-PARIHS framework， the influencing factors of medical staff 's implementation of clinical practice guidelines were sorted out from three aspects ：innovation， recipient and context，so as to provide reference for guideline formulation and evidence transformation. MethodsRelevant literatures in CNKI， Wanfang， VIP， PubMed and Web of Science databases were searched from January 1， 2014 to February 1， 2024. The influencing factors were summarized based on the i-PARIHS framework.ResultsA total of 23 articles were included in the analysis. The influencing factors at the innovation level include the applicability， operability， credibility and availability of the guidelines. The influencing factors at the recipient level include the attitude， knowledge level， skill level， work habits， self-efficacy， workload / time lack of medical staff， as well as the degree of teamwork and management level. The influencing factors of context include cultural atmosphere， subsidiary resources， supervision mechanism， information construction.Conclusion Guidelines， medical staff， team and organizational environment factors can both affect the implementation of the guidelines. Hospitals should pay attention to the formulation and dissemination of guidelines， enhance the implementation ability of medical staff and team， and improve the implementation context of guidelines， so as to promote the smooth transformation of evidence.

美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine， IOM）將臨床實踐指南定義為，在參考系統(tǒng)評價證據(jù)和平衡不同干預(yù)措施利弊基礎(chǔ)上形成的能夠為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見［1］。有效且規(guī)范踐行指南可以降低不同醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)務(wù)工作者間臨床實踐的異質(zhì)性和隨意性，提高臨床決策質(zhì)量，改善患者預(yù)后，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出［2-3］。然而，由于內(nèi)部和外部因素影響，指南證據(jù)轉(zhuǎn)化不足的問題普遍存在于國內(nèi)外臨床實踐中，這不僅增加了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而且造成了醫(yī)療資源浪費［4-5］。因此，充分評估醫(yī)護人員實施指南的影響因素尤為重要。由于現(xiàn)有研究涉及的指南不同，且研究目的、評價工具、研究人群和研究方法差異較大，故采用量性方法整合影響因素較為困難。本研究基于健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動促進框架（Promoting Action on Research Implementation in Health Services Integrated Framework， i-PARIHS），對醫(yī)護人員實施指南的影響因素進行范圍綜述，以期為指南的制訂和規(guī)范化實施提供參考。

1 資料與方法

1.1理論框架

i-PARIHS框架由Kitson A等［6］于1998年提出的PARIHS框架發(fā)展而來，用于幫助醫(yī)護人員探索科研證據(jù)生成和轉(zhuǎn)化過程中的相關(guān)影響因素，從而促進證據(jù)成功轉(zhuǎn)化［7］。i-PARIHS框架可以概括為：SI=Facn（I+R+C）。其中：SI（Successful Implementation）表示證據(jù)的成功應(yīng)用；I（Innovation）為“變革”，主要探討循證項目的內(nèi)容特征；R（Recipient）為變革的“接受者”，主要評價變革實施對象的價值觀、信念目標(biāo)、知識技能等對變革的影響及受到時間、團隊、權(quán)利與權(quán)威等的影響［8］；C（Context）為實施變革的“組織環(huán)境”，分為影響變革發(fā)生的內(nèi)部和外部環(huán)境；Facn表示“促進”，包含變革的促進者和促進因素，是框架中的活性成分，可以激活框架中的其他元素［9］。目前，i-PARIHS框架已被用于探索臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的影響因素［10］。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)護人員/醫(yī)師/醫(yī)生/護士/護理人員” “指南/證據(jù)” “依從/實施/執(zhí)行” “因素” 為檢索詞進行檢索；在PubMed和Web of Science英文數(shù)據(jù)庫，以“medical staff*/physician/nurs*”“guideline adherence/guideline compliance/guideline implementation*”“factor*”為檢索詞進行檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點靈活調(diào)整檢索詞?？紤]到社會背景和政策環(huán)境的變化，為了保證研究結(jié)果的可靠性，本研究檢索時限設(shè)置為2014年1月1日至2024年2月1日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型。橫斷面研究、質(zhì)性研究、干預(yù)性研究等。（2）研究對象。指南符合2011年IOM定義，指南實施人員為臨床醫(yī)護人員（包括醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療技術(shù)人員）。（3）干預(yù)措施。指南的實施、源于指南的證據(jù)實施或源于指南的最佳實踐方案實施。（4）評價內(nèi)容。臨床醫(yī)護人員實施指南的影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）會議論文、學(xué)位論文等非期刊文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文文獻(xiàn)；（4）實踐的最佳證據(jù)并非僅來源于指南；（5）未使用規(guī)范化量表或自制問卷調(diào)查影響因素；（6）未報告信效度的量性研究；（7）無法從研究結(jié)果中獲得明確結(jié)論；（8）重復(fù)發(fā)表。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，由兩名研究人員嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。如遇分歧，與第3名研究人員共同討論達(dá)成一致。提取納入文獻(xiàn)的第一作者、國家、研究類型、研究對象、影響因素。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得1 069篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)214篇，閱讀題目和摘要后剔除與主題無關(guān)文獻(xiàn)693篇、非原始研究文獻(xiàn)10篇，閱讀全文后剔除指南不符合定義、臨床實踐最佳證據(jù)并非僅來源于指南、未報告信效度的量性研究、期刊影響因子＜2的文獻(xiàn)共113篇，以及論文、會議摘要11篇，非中文或英文文獻(xiàn)5篇，最終納入分析文獻(xiàn)23篇。其中：英文文獻(xiàn)16篇，中文文獻(xiàn)7篇；質(zhì)性研究13篇，橫斷面研究9篇，混合研究1篇。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2實施臨床實踐指南影響因素

2.2.1變革層面

（1）指南自身因素。包括指南的適用性、可操作性、可信度和時效性等4個方面。8篇文獻(xiàn)［11， 14， 18-19， 24-25， 29-30］提及可信度，主要指的是指南的證據(jù)等級是否較高以及編寫過程是否嚴(yán)謹(jǐn)、透明。6篇文獻(xiàn)［14-15， 19， 21， 25， 33］涉及適用性，指的是指南是否僅適用于典型病例，對特殊患者不適用或未寫明是否適用。6篇文獻(xiàn)［11， 15， 24-25， 27， 30］提及可操作性，涵蓋指南的清晰程度和簡潔程度，以及推薦意見的本土化。2篇文獻(xiàn)［19， 25］涉及時效性，指的是指南內(nèi)容是否與臨床最新研究進展相匹配。（2）與指南相關(guān)的外部因素。4篇研究［15， 17， 25-26］提到，指南是否可獲取以及獲取的便利性會影響醫(yī)護人員實施指南。2篇研究［13， 28］表明，指南實施后未達(dá)到預(yù)期效果阻礙了醫(yī)護人員繼續(xù)踐行指南。2篇研究［15， 25］中，醫(yī)護人員反映存在同一主題不同指南推薦意見不一致的情況。此外，Gransjen AM等［19］研究發(fā)現(xiàn)，指南數(shù)量過多也是阻礙醫(yī)護人員踐行指南的重要因素之一。

2.2.2接受者層面

（1）醫(yī)護人員。醫(yī)護人員是變革接受者的主要群體，其指南依從行為受個體特征和個人經(jīng)歷的影響。個體特征包括知識水平、態(tài)度、工作習(xí)慣、技能水平、自我效能和專業(yè)角色等6個方面。10篇文獻(xiàn)［13， 15， 20， 24， 26-30， 33］顯示，對指南知識掌握不充分或不熟悉指南內(nèi)容阻礙了醫(yī)護人員實施指南。其中，李晨露等［30］研究發(fā)現(xiàn)，具有一定的循證實踐知識能促進指南規(guī)范化實施。8篇文獻(xiàn)［12-14， 19， 23， 25， 29， 33］提到態(tài)度因素。其中，Galaviz KI等［23］橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)生對指南的態(tài)度與指南依從行為間呈正相關(guān)。其余7項研究涉及的態(tài)度因素包括對損害專業(yè)自主權(quán)的擔(dān)憂、對指南實施風(fēng)險及益處的感知、經(jīng)驗主義。9篇文獻(xiàn)［12-14， 19， 21， 25， 29-30， 33］顯示，指南實施可能會引起既往工作方式改變，增加工作負(fù)擔(dān)，醫(yī)護人員容易產(chǎn)生抵觸情緒。7篇文獻(xiàn)［13， 15， 20， 25-27， 33］提及，操作技能不足是醫(yī)護人員實施指南的障礙因素之一，且通常與知識水平較低和缺乏培訓(xùn)相關(guān)。4篇文獻(xiàn)［23-26］提到自我效能因素的影響，即自我效能越高，指南依從性越好。3篇文獻(xiàn)［12-13， 26］提到專業(yè)角色的影響。在Ierano C等［12］研究中，藥劑師與護士因受處方權(quán)限制而未深入?yún)⑴c抗生素處方?jīng)Q策。在個人經(jīng)歷方面，文獻(xiàn)報告最多的影響因素是工作負(fù)荷/缺乏時間，共有10篇文獻(xiàn)［11， 13， 18-20， 25-27， 29-30］。其次是培訓(xùn)經(jīng)歷，共有5篇文獻(xiàn)［16-17， 20， 29， 31］涉及這一因素。另有2篇文獻(xiàn)［12， 24］報告了臨床經(jīng)驗的影響，如肛腸外科醫(yī)生一般不會在術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，而整形外科醫(yī)生使用抗生素的時間相對較長。（2）團隊。在i-PARIHS框架中，“接受者”不局限于個體，還需關(guān)注受變革影響的團體。一是多學(xué)科團隊的合作［12， 14-15， 22， 24， 26， 29-30， 32-33］，二是團隊管理者對指南實施的重視度、參與度和帶頭作用［13， 15， 20， 23， 31］，三是團隊管理水平［12， 20， 22， 32］（如領(lǐng)導(dǎo)力）。（3）患者及家屬?；颊呒凹覍偈亲兏锏淖罱K目的，其行為和態(tài)度直接影響醫(yī)護人員的決策［20， 24-25， 28-30］，涉及的因素包括患者偏好、對指南措施的不理解、對指南的不重視以及經(jīng)濟條件限制等。

2.2.3組織環(huán)境層面

（1）科室環(huán)境。3篇文獻(xiàn)［14， 23， 25］提煉了文化環(huán)境因素，包括平等合作文化、榜樣文化和循證文化。2篇中文文獻(xiàn)［28， 30］報告了指南實施的工具或材料不足導(dǎo)致護士無法踐行指南。1篇文獻(xiàn)［28］提到科室缺乏基于循證的指南實踐流程影響了護士的行為規(guī)范性。（2）組織機構(gòu)環(huán)境。14篇文獻(xiàn)［13， 17-22， 24-26， 29-30， 32-33］提到了醫(yī)院層面的影響因素。被提及頻次最高的因素是配套資源［17-18， 20-21， 24-26， 29-30， 32-33］，包括人力資源、物品分配、設(shè)備設(shè)施等。其次是健全的監(jiān)管機制［18， 22， 25， 29］。第三是信息化建設(shè)［13， 22］。研究［22］表明，電子書籍、電子指南、在線教育等電子資源的獲取與護士手消毒指南依從性成正比。有2篇文獻(xiàn)［17， 33］提到醫(yī)院管理者對指南的態(tài)度影響醫(yī)護人員實施指南。此外，醫(yī)保政策［18，33］、醫(yī)院政策導(dǎo)向［19］、醫(yī)院是否組織指南培訓(xùn)［33］也會影響醫(yī)護人員實施指南。

3 討論與建議

3.1變革層面：重視指南制訂與傳播

指南是臨床實踐中最具參考價值的決策依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，指南自身特點（如可操作性、可信度、適用性、時效性）是影響醫(yī)護人員踐行指南的重要因素。當(dāng)指南的適用條件不明確或者患者存在明顯禁忌證時，醫(yī)護人員無法實施指南推薦措施［34］。另外，理論依據(jù)不充分、證據(jù)強度較低、內(nèi)容僵化、內(nèi)容過長、理論過時等削弱了指南的可操作性、可信度和時效性，是醫(yī)護人員踐行指南的阻礙因素。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)，一些與指南相關(guān)的外部因素，如指南無法獲取、同主題不同指南推薦意見不一致、指南推薦措施數(shù)量過多以及指南實施效果未達(dá)到預(yù)期等均阻礙了指南落實。綜上，在變革層面，應(yīng)關(guān)注指南制訂和傳播。在制訂指南時，一方面應(yīng)加強多學(xué)科合作與交流，保障指南內(nèi)容的全面性和適用性［35］；另一方面應(yīng)加強GRADE分級系統(tǒng)應(yīng)用，保證臨床證據(jù)采納到推薦意見形成過程中決策的公開透明，提升證據(jù)質(zhì)量，增強指南可信度［36］。值得注意的是，隨著指南編制過程越來越重視證據(jù)的應(yīng)用，且需要遵守的準(zhǔn)則越來越多，指南的長度和復(fù)雜性也隨之增加［37］。但指南的呈現(xiàn)方式仍應(yīng)以使用者為中心，提供清晰、易于理解的版本。例如，通過編寫摘要總結(jié)指南要點，便于醫(yī)護人員快速學(xué)習(xí)，或者以表格、路徑圖、流程圖等形式提升指南實踐內(nèi)容的直觀性，同時還可以借助信息技術(shù)將指南電子化、可視化，以促進證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化。在傳播指南時，變革促進者應(yīng)提供方便醫(yī)護人員及時獲取指南的途徑，如將證據(jù)整合到醫(yī)院信息系統(tǒng)中；同時，可以邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐庾x指南，保證內(nèi)容傳達(dá)準(zhǔn)確。

3.2接受者層面：提升指南實施能力，促進循證理念轉(zhuǎn)變

臨床醫(yī)護人員是接受變革的主體，其個體特征影響著指南依從性。本研究結(jié)果顯示，專業(yè)知識和技能缺乏會導(dǎo)致醫(yī)護人員對證據(jù)的理解不充分或應(yīng)用證據(jù)的信心不足，從而引起不規(guī)范的臨床實踐。在指南實施態(tài)度方面，與依據(jù)指南開展臨床工作相比，部分醫(yī)護人員更依賴臨床經(jīng)驗或向同事咨詢，循證意識有待增強。即使對應(yīng)用證據(jù)持支持態(tài)度的醫(yī)護人員，也可能因擔(dān)憂指南實施造成不良后果而不依從指南。在工作習(xí)慣方面，若應(yīng)用證據(jù)導(dǎo)致日常工作發(fā)生明顯變化，醫(yī)護人員實施指南的態(tài)度就更為消極。而提升自我效能感有助于調(diào)動醫(yī)護人員實施指南的積極性。此外，本研究結(jié)果還顯示了個體經(jīng)歷的影響。在工作負(fù)荷過重以及時間不充裕時，醫(yī)護人員會優(yōu)先處理緊急工作而不考慮嚴(yán)格遵守指南。同時，參加培訓(xùn)可以強化指南依從行為。對此，建議：第一，采取靈活的培訓(xùn)方式提升醫(yī)護人員的專業(yè)知識與技能水平，增強其循證意識，提升其自我效能感；第二，開發(fā)個性化指南實施培訓(xùn)方案，并使用特異性強的評價工具定期評估培訓(xùn)效果［38］，提高指南依從性。

團隊合作是醫(yī)療護理工作的主要形式。多學(xué)科團隊緊密合作可以促進不同專業(yè)人員之間的交流，優(yōu)勢互補，提高指南實施效率。團隊管理者強有力的領(lǐng)導(dǎo)可以明確工作目標(biāo)，高效地協(xié)調(diào)內(nèi)部資源，為指南實施奠定良好基礎(chǔ)。因此，一方面應(yīng)組建跨學(xué)科小組，明確職責(zé)，制訂工作流程，確保指南順利實施；另一方面，管理者應(yīng)提升規(guī)劃、監(jiān)測和改進的能力，借助i-PARIHS框架等理論工具深入了解團隊實施指南的動機和能力，領(lǐng)導(dǎo)團隊順利實施指南［39］。除此之外，患者或家屬對指南實施的必要性不理解，拒絕接受干預(yù)或不配合治療，是循證實踐順利開展的阻礙因素。對此，應(yīng)對患者及家屬進行科普。

3.3組織環(huán)境層面：改善指南實施的組織環(huán)境

i-PARIHS框架將變革發(fā)生的環(huán)境從微觀到宏觀分為現(xiàn)場環(huán)境、組織機構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境。其中，病房和科室是現(xiàn)場環(huán)境的主要場所，組織機構(gòu)環(huán)境主要指醫(yī)療機構(gòu)的整體環(huán)境，外部環(huán)境則反映了組織的制度、政策、基礎(chǔ)設(shè)施等。在科室環(huán)境方面，本研究顯示，平等交流的文化氛圍和對指南依從情況進行正向反饋是指南實施的促進因素，而工具和實踐流程缺乏是指南實施的阻礙因素。對此，一方面科室管理者應(yīng)構(gòu)建開放交流與合作的文化氛圍以及質(zhì)量持續(xù)改進的工作氛圍；另一方面建議將指南編入日常工作流程，提供簡潔的實施方案，同時應(yīng)定期調(diào)查醫(yī)護人員實施指南的物資需求，合理配置資源。在組織機構(gòu)環(huán)境方面，本研究發(fā)現(xiàn)，配套資源、監(jiān)管機制、信息化建設(shè)是影響醫(yī)護人員實施指南的關(guān)鍵因素。第一，管理者在變革開展前，應(yīng)著重考量人力、物力等資源配備情況，積極協(xié)調(diào)、籌備所需物資，為指南實施提供基礎(chǔ)保障。第二，建議管理者將指南實施納入績效考核，定期反饋指南執(zhí)行情況并設(shè)置合理的獎懲機制，保證指南可持續(xù)性實施［40］。第三，管理者應(yīng)注重電子病歷系統(tǒng)和數(shù)字化技術(shù)的合理使用，為醫(yī)護人員提供豐富資源的同時，避免額外增加操作負(fù)擔(dān)［13］。

4研究局限

首先，本研究僅納入了近10年的文獻(xiàn)，影響因素可能不全面。納入研究中，量性研究占比較小，且影響因素調(diào)查多來源于問卷的開放式問題，客觀量表使用不充分。其次，i-PARIHS框架雖然羅列了每個維度的具體特征，但定義不明確，且存在文化背景差異，因此本研究未嚴(yán)格按照框架特征進行二次歸納。第三，同一影響因素在不同環(huán)境中的作用不同，本研究未明確區(qū)分促進因素和阻礙因素。

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通信作者：

張山：首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院副教授

E-mail：shan1993ccmu@163.com

收稿日期：2024-08-19

修回日期：2024-10-22

責(zé)任編輯：任紅霞

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.09

*基金項目：北京市教育委員會科研計劃項目（編號：KM202310025016）

首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 "北京 100069