移植管內黏液血染對凍融胚胎移植患者臨床妊娠結局的影響研究

[摘" "要]" "目的：探討移植管內黏液血染對凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer， F-ET）后臨床妊娠結局的影響。方法：對2021年9月—2022年9月在南京市婦幼保健院接受F-ET治療的患者進行回顧性分析。根據(jù)移植管內是否存在黏液或血染，將患者分為無黏液血染組（A組）、黏液組（B組）、血染組（C組）、黏液+血染組（D組），并收集患者基本信息、治療過程及妊娠監(jiān)測數(shù)據(jù)（生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率、活產率）。分析4組患者基本資料，并采用單因素分析與多元Logistic回歸分析，探究黏液血染對患者臨床妊娠結局的影響。結果：經Logistic回歸校正混雜因素后，黏液血染是影響臨床妊娠及活產的危險因素（aOR=0.852， 95%CI： 0.742～0.979， P=0.024; aOR=0.820， 95%CI： 0.713～0.943， P=0.005），并會造成流產風險升高的趨勢（aOR=1.221， 95%CI： 0.976～1.528， P=0.081），但差異無統(tǒng)計學意義。結論：黏液血染對F-ET后的臨床妊娠結局具有負面影響，可能導致臨床妊娠率和活產率降低，流產率升高。

[關鍵詞]" "體外受精-胚胎移植；黏液血染；臨床妊娠結局；凍融胚胎移植

[中圖分類號]" "R714.8" " " " " " " "[文獻標志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）01-0021-05

The impact of mucus blood staining on clinical pregnancy outcomes in patients undergoing

frozen-thawed embryo transfer*

SUN Jingwen**， JI Hui， CONG Shengnan， WU Xun***" " " " （Reproductive Center， Women？蒺s Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Women and Children？蒺s Healthcare Hospital， Jiangsu 210004）

[Abstract]" "Objective： To investigate the impact of mucous blood staining on clinical pregnancy outcomes following frozen-thawed embryo transfer（F-ET）. Methods： This retrospective study included patients who underwent F-ET treatment at our institution from September 2021 to September 2022. Patients were categorized into four groups based on the presence of mucous or blood staining in the transfer catheter： no mucous blood staining group（group A）， mucous group（group B）， blood staining group（group C）， and mucous + blood staining group（group D）. Basic information， treatment processes， embryo quality assessments， and pregnancy monitoring data（biochemical pregnancy rates， clinical pregnancy rates， miscarriage rates， and live birth rates） were collected. Subsequently， we analyzed the basic data of the four groups and employed univariate analysis and multivariate Logistic regression to explore the influence of mucous blood staining on clinical pregnancy outcomes. Results： After adjusting for confounding factors using logistic regression， mucous blood staining was identified as a risk factor affecting clinical pregnancy and live birth（aOR=0.852， 95%CI： 0.742-0.979， P=0.024; aOR=0.820， 95%CI： 0.713-0.943， P=0.005）， and it was associated with a trend towards increased risk of miscarriage（aOR=1.221， 95%CI： 0.976-1.528， P=0.081）， although the difference was not statistically significant. Conclusion： Mucous blood staining negatively affects clinical pregnancy outcomes following F-ET， potentially leading to lower clinical pregnancy and live birth rates and higher miscarriage rates.

[Key words]" "in vitro fertilization-embryo transfer; mucous blood staining; clinical pregnancy outcomes; frozen-thawed embryo transfer

近年來輔助生殖技術的廣泛開展為越來越多的家庭帶來生育的希望，如何進一步提高輔助生殖技術的成功率受到了更多的社會關注。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）是輔助生殖技術中的一項重要技術，包括卵泡采集、IVF、胚胎培養(yǎng)和移植等多個環(huán)節(jié)。胚胎著床是一個涉及多個生物學因素的復雜過程，其臨床結局與胚胎的質量、子宮內膜的容受性以及母體的健康狀況等多種因素密切相關[1]。此外，胚胎移植時手術醫(yī)師和胚胎師的操作過程也已被報告道影響IVF的妊娠結局[2-3]。超聲引導下的胚胎移植也被推薦用來提高臨床妊娠率和活產率[4]。

黏液血染是一種在生殖醫(yī)學領域中常見的臨床表現(xiàn)，其特征是在黏液中混有血液，通常與生殖道感染、炎癥、婦科疾病或手術操作相關。這種現(xiàn)象不僅影響女性健康，還可能對妊娠過程和妊娠結局產生不利影響[5-6]。據(jù)B.TIRAS等[7]報道，宮頸黏液可能會影響IVF的成功率。但也有研究[8]表明，導管上存在宮頸黏液與臨床結果的不良影響無關。此外，人們通常認為導管上出現(xiàn)血液是有創(chuàng)移植過程導致的宮頸或子宮內膜出血的標志，可能會影響胚胎著床[9]。目前，關于導管上出現(xiàn)血液的影響存在相互矛盾的觀點[7， 10-12]。因此，深入理解黏液血染對妊娠結局的影響，對優(yōu)化凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer， F-ET）治療方案和提高妊娠成功率具有重要意義。

1" "對象與方法

1.1" "研究對象及分組" "回顧性分析2021年9月—2022年9月于南京市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心行F-ET治療患者的臨床資料及妊娠結局。共納入3 301個復蘇周期。納入標準：年齡20～45歲，在本中心接受F-ET治療，且有完整的病歷記錄。排除標準：既往有子宮手術史、生殖道畸形、使用捐贈卵子患者，合并嚴重內分泌疾病、染色體異常或自身免疫性疾病患者。操作過程及分組標準參照T.C.PLOWDEN等[10]的報道進行：首先，在超聲引導下將雙導管插入子宮頸，并推進到剛好經過子宮頸內口的位置。確認通過之后，由有資歷的胚胎師將胚胎裝入相同的內導管，并將子宮內的模擬內導管取出，留下外導管。然后，在超聲引導下將裝有胚胎的內導管通過外導管引導緩慢推進，直至距子宮底內膜1 cm的深度后進行胚胎移植。隨后，取出內導管帶回實驗室，并在顯微鏡下對轉移導管上的血液或黏液進行評估。根據(jù)患者移植時移植管內是否存在黏液或血染的情況，將患者分為無黏液血染組（A組，n=2 852）、黏液組（B組，n=296）、血染組（C組，n=132）、黏液+血染組（D組，n=21）。在此期間，移植手術醫(yī)師繼續(xù)握住外導管，等待胚胎師的評估。如果沒有殘留胚胎，則取出外導管。本研究經南京市婦幼保健院倫理委員會批準（倫理批件號：2021KY016）。

1.2" "臨床治療方案選擇及妊娠結局的判定" "以南京市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心標準操作流程為指導，根據(jù)患者卵巢功能采用常規(guī)卵巢刺激和胚胎培養(yǎng)技術，移植方案均選取F-ET，子宮內膜準備方案包括激素替代周期（hormone replacement cycle， HRT）、降調節(jié)-HRT、自然或促排卵周期。以移植后14 d檢測血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin， β-hCG）水平為妊娠結局判定標準，若β-hCG＞50 U/L視為hCG陽性，繼續(xù)黃體支持至妊娠10周，逐漸減藥直至妊娠12周停止黃體支持。生化妊娠：移植后14 d血清β-hCG檢測陽性者；臨床妊娠：移植后4周經陰道超聲見宮內妊娠囊。流產定義為超聲確認臨床妊娠后，妊娠不足28周流產；活產定義為妊娠28周后出生的胎兒，且出現(xiàn)過至少一種生命現(xiàn)象，如呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌縮動等[13-14]。

1.3" "觀察指標" "所有數(shù)據(jù)均從患者電子病歷系統(tǒng)中提取，并由專業(yè)的醫(yī)療記錄人員進行雙人錄入、核對，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。（1）一般資料：夫妻雙方年齡、BMI、不孕類型、不孕時間、基礎性激素及抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）水平；（2）凍胚治療的內膜準備方案；（3）妊娠結局：生化妊娠率（生化妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%）、活產率（活產周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%）、流產率（流產周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）。

1.4" "統(tǒng)計學方法" "使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。依據(jù)圖示法檢驗定量資料正態(tài)性，滿足正態(tài)性的定量資料采用■±s表示，否則采用[M（Q1， Q3）]表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示。通過t檢驗、χ2檢驗、Mann-Whitney U檢驗比較4組患者基線資料均衡性，明確潛在混雜因素；進一步采用多元Logistic回歸分析校正潛在混雜因素，計算調整后的OR（adjusted OR， aOR）及其95%CI，明確黏液血染對患者臨床妊娠結局的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "4組患者一般資料比較" "4組患者中血染組的女方年齡最高。單因素分析顯示，女方年齡、男方年齡、不孕類型在各組間差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），而女方BMI、不孕年限在各組間差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。基礎黃體生成素（luteinizing hormone， LH）和基礎AMH在各組間差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），而基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）和基礎雌二醇（estradiol， E2）在各組間差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2" "4組患者不同子宮內膜準備方案及相關指標的比較" "4組間內膜準備方案差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001），內膜厚度、受精方式差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3" "4組妊娠結局比較" "單因素分析結果顯示，4組的臨床妊娠率、流產率、活產率差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），生化妊娠率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

基于單因素分析結果，確定混雜因素（差異有統(tǒng)計學意義的變量），進一步通過Logistic回歸分析進行校正。結果顯示，在校正患者年齡、不孕年限、不孕類型、基礎激素水平（FSH、E2、LH、AMH）、內膜厚度等混雜因素后，進行多因素分析得出：黏液血染是臨床妊娠及活產的危險因素（aOR=0.852， 95%CI： 0.742～0.979， P=0.024; aOR=0.820， 95%CI： 0.713～0.943， P=0.005）；流產方面，校正后結果顯示黏液血染有增加患者流產（aOR=1.221， 95%CI： 0.976～1.528， P=0.081）風險的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義；4組間生化妊娠率的影響差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

3" "討" " " 論

IVF/ICSI的周期結局取決于許多因素，如女性年齡、超促排卵方案、移植的優(yōu)質胚胎數(shù)量及胚胎移植的難易程度等[15-17]。胚胎移植是IVF-ET周期中最關鍵的步驟之一[18-21]。胚胎植入是一個復雜的過程，目前對胚胎植入的機制了解尚未完全清楚。胚胎移植失敗的可能原因除了胚胎因素、子宮內膜容受性、宮腔環(huán)境因素外，胚胎移植手術過程本身也可能是影響植入的重要因素[11]。

本研究結果揭示黏液血染對F-ET后的臨床妊娠結局存在顯著影響。具體而言，黏液血染是患者臨床妊娠及活產的危險因素，盡管未達到顯著的統(tǒng)計學差異，但有增加流產風險的趨勢。提示在F-ET治療中，黏液血染可能對妊娠結局產生不利影響，與生殖道炎癥、感染或免疫反應有關。這些因素可能通過影響子宮內膜的容受性、胚胎的質量、著床和發(fā)育過程，從而影響F-ET后的妊娠結局[8， 10]。黏液血染在某種程度上反映胚胎移植的困難程度。張碧云等[22]發(fā)現(xiàn)，相對簡單的胚胎移植有可能獲得更好的妊娠結局；H.N.SALLAM等[18]認為，困難的胚胎移植對IVF-ET的結果有負面影響；P.S.POOJARY等[23]則認為導管上的血液存在和血染程度與妊娠結局的影響無統(tǒng)計學相關性，但該研究并未探討?zhàn)ひ杭把就瑫r存在對于妊娠結局的影響；N.MUHAIDAT等[24]報道了黏液血染與F-ET的妊娠結局存在關聯(lián)，特別是與流產風險的增加有關。這與本研究中觀察到的黏液+血染組流產風險顯著高于無黏液血染組的結果一致。此外，感染或炎癥可能直接使胚胎質量受損，影響其發(fā)育潛能，使受損的胚胎著床成功率降低，亦可能是導致F-ET失敗的重要因素[25-26]。黏液血染還可能與氧化應激的增加有關，氧化應激可能通過影響胚胎的DNA和蛋白質結構導致胚胎損傷和發(fā)育障礙[27]，影響胚胎的正常發(fā)育。黏液血染還可能與子宮內膜的炎癥狀態(tài)有關，某些病原體可能直接對胚胎或內膜細胞產生毒性作用，影響胚胎的著床和發(fā)育，降低F-ET成功率[28]，同時病原體也可能導致子宮內膜環(huán)境改變，子宮內膜容受性降低[25， 29]。炎癥介質如前列腺素和細胞因子可能影響內膜的厚度和質量，從而影響胚胎的著床[30]。這與本研究結果一致，即存在黏液血染患者的活產率可能性顯著低于無黏液血染者（P=0.005），可能與炎癥導致的子宮內膜環(huán)境改變有關。黏液血染可能觸發(fā)異常的免疫反應，影響母體對胚胎的免疫耐受。這種免疫失衡可能導致胚胎排斥，增加流產風險，降低F-ET成功率[28]。此外，黏液血染可能導致患者焦慮和心理壓力增加，這些心理因素通過神經內分泌途徑影響妊娠結局，間接影響F-ET成功率[27]。

本研究尚有不足之處，僅進行單中心的回顧性分析，可能存在選擇偏倚和信息偏倚；樣本量有限，未能完全控制如生活方式和環(huán)境暴露等的潛在混雜因素，可能影響結果的外推性。后續(xù)應進行樣本量更大的研究，并采用前瞻性設計，優(yōu)化樣本選擇，確保樣本在關鍵變量（如年齡、BMI、不孕類型）上的代表性，以減少上述偏倚，同時可對黏液血染的癥狀進行更為詳細記錄和分類，包括黏液的量、顏色、質地和伴隨癥狀，探索更多與移植結局相關的影響因素，并通過進行更長期的隨訪，評估黏液血染對子代健康和發(fā)育的遠期影響，以便更精確地分析其與妊娠結局的關系。

綜上所述，本研究結果進一步證實了移植管內黏液血染的存在和F-ET后不良妊娠結局之間存在顯著關聯(lián)。因此，應對存在黏液血染癥狀的患者進行全面評估、適當?shù)念A防和治療，以改善F-ET的妊娠結局。

[參考文獻]

[1]" "SIMON A， LAUFER N. Assessment and treatment of repeated implantation failure（RIF）[J]. J Assist Reprod Genet， 2012， 29（11）：1227-1239.

[2]" "SFAKIANOUDIS K， MAZIOTIS E， TRYPIDI A， et al. Embryo transfer procedural parameters do not predict IVF cycle outcome[J]. J Clin Med， 2024， 13（5）：1312.

[3]" "SCHOOLCRAFT W B. Importance of embryo transfer technique in maximizing assisted reproductive outcomes[J]. Fertil Steril， 2016， 105（4）：855-860.

[4]" "PENZIAS A， BENDIKSON K， BUTTS S， et al. Performing the embryo transfer： aguideline[J]. Fertil Steril， 2017， 107（4）：882-896.

[5]" "NELSON D B， HANLON A L， WU G J， et al. First trimester levels of BV-associated bacteria and risk of miscarriage among women early in pregnancy[J]. Matern Child Health J， 2015， 19（12）：2682-2687.

[6]" "KARIMI A， SAYEHMIRI K， VAISMORADI M， et al. Vaginal bleeding in pregnancy and adverse clinical outcomes： a systematic review and meta-analysis[J]. J Obstet Gynaecol， 2024， 44（1）：2288224.

[7]" "TIRAS B， KORUCUOGLU U， POLAT M， et al. Effect of blood and mucus on the success rates of embryo transfers[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2012， 165（2）：239-242.

[8]" "COROLEU B， BARRI P N， CARRERAS O， et al. The influence of the depth of embryo replacement into the uterine cavity on implantation rates after IVF： a controlled， ultrasound-guided study[J]. Hum Reprod， 2002， 17（2）：341-346.

[9]" "FRANKFURTER D， TRIMARCHI J B， SILVA C P， et al. Middle to lower uterine segment embryo transfer improves implantation and pregnancy rates compared with fundal embryo transfer[J]. Fertil Steril， 2004， 81（5）：1273-1277.

[10]" "PLOWDEN T C， HILL M J， MILES S M， et al. Does the presence of blood in the catheter or the degree of difficulty of embryo transfer affect live birth？[J]. Reprod Sci， 2017， 24（5）：726-730.

[11]" "PHILLIPS J A S， MARTINS W P， NASTRI C O， et al. Difficult embryo transfers or blood on catheter and assisted reproductive outcomes： a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2013， 168（2）：121-128.

[12]" "TOKG？魻Z V Y， TELLI E， TEKIN A B. Is the presence of mucus and/or blood contamination on the embryo transfer catheter associated with the cycle outcomes？[J]. Reprod BioMedicine Online， 2023， 47：103506.

[13]" "王佳怡， 李欣， 凌秀鳳， 等. 不同子宮內膜準備方案對波塞冬標準3組患者凍融胚胎移植妊娠結局的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2023， 49（12）：1197-1202.

[14]" "王嘉怡， 季慧， 李欣， 等. 拮抗劑方案雙扳機次日血清β-hCG水平對新鮮胚胎移植結局的影響[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志， 2024， 43（6）：447-452.

[15]" "劉瑞敏. 早卵泡期長方案、拮抗劑方案及黃體期短效長方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及臨床妊娠的影響[J]. 臨床醫(yī)學， 2024， 44（3）：36-39.

[16]" "LISTIJONO D R， BOYLAN T， COOKE S， et al. An analysis of the impact of embryo transfer difficulty on live birth rates， using a standardised grading system[J]. Hum Fertil （Camb）， 2013， 16（3）：211-214.

[17]" "顧小鈴， 陳艷男， 王青欣， 等. 微刺激IVF/ICSI周期中BMI與優(yōu)質胚胎形成的關系[J]. 南通大學學報（醫(yī)學版）， 2023， 43（5）：425-429.

[18]" "SALLAM H N. Embryo transfer： factors involved in optimizing the success[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2005， 17（3）：289-298.

[19]" "NEITHARDT A B， SEGARS J H， HENNESSY S， et al. Embryo afterloading： a refinement in embryo transfer technique that may increase clinical pregnancy[J]. Fertil Steril， 2005， 83（3）：710-714.

[20]" "MAINS L， VAN VOORHIS B J. Optimizing the technique of embryo transfer[J]. Fertil Steril， 2010， 94（3）：785-790.

[21]" "王寧， 仲萬霞. 注射HCG后不同授精時間對IVF-ET患者胚胎發(fā)育和妊娠結局的影響[J]. 南通大學學報（醫(yī)學版）， 2023， 43（4）：310-314.

[22]" "張碧云， 鐘興明， 王曉霞， 等. 子宮內膜乳酸桿菌主導的微生物群與生殖的關系[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2024， 40（7）：898-903.

[23]" "POOJARY P S， MONTEIRO N N， KUMAR P， et al. Understanding the effect of presence of blood in the embryo transfer catheter on the ART outcome[J]. Reprod BioMedicine Online， 2024， 48：104050.

[24]" "MUHAIDAT N， KARAM A M， NABHAN M S， et al. Factors affecting the outcomes of first in vitrofertilization and embryo transfer： aretrospective investigation[J]. Int J Womens Health， 2023， 15：1537-1545.

[25]" "羅思琪， 王渝， 周敏， 等. 慢性子宮內膜炎的研究進展[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2024， 28（20）：138-143， 148.

[26]" "GALATI G， RESCHINI M， MENSI L， et al. The impact of difficult embryo transfer on the success of IVF： a systematic review and meta-analysis[J]. Sci Rep， 2023， 13（1）：22188.

[27]" "RUDER E H， HARTMAN T J， GOLDMAN M B. Impact of oxidative stress on female fertility[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2009， 21（3）：219-222.

[28]" "殷婷， 黎維霞， 吳陽陽， 等. 肥胖對于子宮內膜容受性的影響[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報， 2022， 44（2）：210-214.

[29]" "李英煥， 劉娜， 萬慶芝. 慢性子宮內膜炎相關的反復種植失敗中西醫(yī)治療研究進展[J]. 生殖醫(yī)學雜志， 2024， 33（8）：1120-1124.

[30]" "GUO X， YI H， LI T C， et al. Role of vascular endothelial growth factor（VEGF） in human embryo implantation： clinical implications[J]. Biomolecules， 2021， 11（2）：253.

[收稿日期] 2024-11-23