初步探究超聲造影與超微血管成像在類風濕關節炎患者病情變化中的應用價值

摘 要：目的" 初步探究超聲造影（CEUS）與超微血管成像技術（SMI）在評估類風濕關節炎病情變化（RA）中的應用價值。方法" 選取2021年2月至2024年5月經臨床確診為RA患者同時伴有腕關節（Wrist，Wri）腫脹等臨床癥狀者，選取研究對象滑膜增生較厚且血流較為豐富的其中一側Wri作為研究目標共112例，取其一處截面作為感興趣區，記錄各自診斷RA的血流顯示率以及各自分級分布情況。同時記錄所納入研究對象CEUS以及SMI技術檢查前空腹血中相關血清指標。結果" SMI共檢出94例Wri增厚滑膜明顯血流顯示（顯示率為83.93%）；CEUS顯示存在105例增厚的Wri滑膜存在明顯血流（顯示率為93.75%），兩種成像方式在觀察Wri增厚滑膜血流情況時差異具有統計學意義（Plt;0.05）。與SMI成像方式相比，CEUS在Wri增厚滑膜血流分級情況中可上調滑膜血流分布的等級（Plt;0.05）。SMI與CEUS兩種成像方式在Wri增厚滑膜血流分級指數與DAS28、ESR以及CRP之間存在一定的相關性，同時CEUS與上述三者相關性更高（Plt;0.05）。結論" SMI與CEUS兩種成像技術在Wri增厚滑膜血流顯示率及診斷分級中具有一定的價值，能夠用來反映RA患者病情病情變化，其中CEUS更有利于RA早期診斷以及病情變化的監測。

關鍵詞：類風濕關節炎；超聲造影；超微血管成像技術；滑膜

中圖分類號：R445.1，R593.22 " " 文獻標志碼：A 文章編號：1671-0142（2025）01-0059-04

類風濕關節炎（Rheumatiodathritis， RA）是一類慢性自身免疫性疾病，多以全身關節滑膜增生以及進行性骨質破壞為主要病理變化。有學者發現，RA 的活動性可能對患者病情的轉歸以及預后產生不同程度的影響，其中關節滑膜增生后血流灌注的增加可能與RA病情的活動性密切相關[1]。有研究發現，RA患者病情緩解期可發生滑膜血管翳侵蝕關節面骨質，導致關節面的破壞、關節畸形以致關節功能的喪失[2]。此外，RA是以反復發作性滑膜炎為基本病理改變的一類疾病。有研究發現病情緩解后滑膜炎的“復燃”是干預病情的重要節點，而這一病理改變多與異常增加的滑膜增生后血流灌注有關[3]。目前超聲造影（Contrast-enhanced Ultrasonography，CEUS）已廣泛應用于觀察病灶區微血流的變化，借助超聲造影劑提高對目標區域的對比度。目前有研究表明，CEUS可用于定量分析描述RA患者滑膜增生后的微血流變化 ，借此觀察RA病情活動性[4]。超微血管成像技術（Superb Microvas-cular Imaging， SMI）是一種通過顯示低速、慢速微小血管，從而達到對微小血管高分辨顯示的新技術。由于無需使用造影劑即可獲取較高分辨率的微小血流成像方式，目前已被廣泛應用。本研究將通過對比CEUS以及SMI技術在RA患者活動期以及緩解期的表現，進而探討兩種技術在RA病情變化評估中應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年2月至2024年5月于我院風濕免疫科就診并依據美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）《2021年類風濕關節炎治療指南》[5]，經臨床確診為RA患者同時伴有腕關節（Wrist，Wri）腫脹等臨床癥狀者112例，所納入研究對象均經我院同一專科醫師根據Prevoo標準進行DAS28統一評估打分。其中男性23例，女性89例，年齡40～70歲，平均49.32±3.95歲。

納入標準：（1）依據指南，嚴格納入已被確診為RA患者；（2）經肌骨超聲檢查，已確診患者雙側或單側Wri受累，同時發生關節滑膜增厚的患者；（3）患者生命體征平穩，無超聲造影檢查的禁忌癥。（4）同一專科醫師根據Prevoo標準疾病活動性評分28（Disease activity score DAS28）≥2.6。

排除標準：（1）患者合并其他類型的風濕或免疫系統性疾病，如痛風、骨關節炎、脊柱關節炎等；（2）妊娠或者哺乳期女性患者；（3）存在嚴重臟器功能障礙者；（4）既往已行腕關節手術者。

所有患者在進行CEUS以及 SMI技術檢查均由我院同一高年資醫師檢查完成，檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與研究方法

1.2.1 實驗室檢查 所納入研究對象行CEUS以及SMI技術檢查前，要求于當日清晨抽取空腹靜脈血，檢測血沉（Erythrocytesedimentationrate， ESR）、類風濕因子（Rheumatoidfactors， RF）、超敏C-反應蛋白（Hypersensitivec-reactiveprotein， CRP）以及抗環瓜氨酸肽抗體（Anti-cycliccitrullinatedpeptide-antibody， Anti-CCP）。

1.2.2 超微血管成像技術 采用邁瑞Resona R7S彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭L11-3U，頻率為14MHz。檢查時要求被檢患者采取端坐位，雙手掌心自然放置于檢查床上，先借助灰階超聲檢查雙側Wri滑膜增生的具體情況。通過能量多普勒（Power doppler imaging，PDUS）觀察研究對象滑膜增生較厚同時血流較為豐富的一側Wri作為研究目標，選擇其中一處截面作為感興趣區，調節取樣框大小以及血流速度標尺，盡可能清晰地顯示小血管，而后探頭固定于此區域，切換SMI模式再次觀察感興趣區內滑膜增生的血流情況并保存圖像。根據感興趣區內增生滑膜血流在SMI模式定量參數血流像素比進行定量分級（血流像素比是指感興趣區域內血流像素與總像素之間的比率）：Ⅰ級：血流像素比比值小于30%（不包含30%）；Ⅱ級：血流像素比比值30%～50%（不包含50%）；Ⅲ級：血流像素比比值大于50%。

1.2.3 超聲造影 本研究中采用造影劑為聲諾維微泡（意大利Bracco公司），使用前需加入5ml生理鹽水充分振蕩搖勻，形成懸濁液以備用。對已選擇好的感興趣區內滑膜進行CEUS。經肘靜脈留置針快速注射2ml備好的造影劑，注入后加入5ml生理鹽水沖管，啟動診斷儀自帶造影軟件進行分析。實驗中要求動態觀察從造影劑進入感興趣區滑膜的增強程度，直至造影劑完全退出感興趣區的全過程，并儲存圖像。根據感興趣區滑膜CEUS增強程度進行半定量評分分級：Ⅰ級：僅僅顯示1～2處星點狀增強，增強區面積遠小于50%的滑膜面積；Ⅱ級：顯示3～4處短線狀血流信號，但增強區面積接近但未能達到50%的滑膜面積；Ⅲ級：增強區面積大于50%的滑膜面積。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計學軟件進行處理分析。其中，計量資料以[x±s]表示，組間差異比較采用卡方檢驗。比較組間分級差異性，采用多組有序多分類秩和檢驗。組間相關性采取Pearson相關性檢驗進行分析，相關性系數間比較采用u檢驗，以Plt;0.05表明數據差異具有統計學意義。

2 結果

本研究共納入112例研究對象，分別采用SMI與CEUS兩種成像方式對Wri滑膜增生后的微血流進行觀察。其中SMI顯示，94例Wri增厚滑膜明顯血流顯示（顯示率為83.93%），而另有18例Wri增厚滑膜未顯示存在明顯血流；CEUS顯示存在105例增厚的Wri滑膜存在明顯血流（顯示率為93.75%），僅有7例研究對象未檢出存在血流信號。兩種成像方式在觀察Wri增厚滑膜血流情況時差異具有統計學意義（Plt;0.05），具體見表1。

CEUS 成像方式在Wri增厚滑膜血流分級包括，0～Ⅲ級分別為7例、22例、30例及44例，其中0級、Ⅰ級以及Ⅱ級均明顯少于SMI成像方式血流分級的18例、22例、53例，而Ⅲ級則多于SMI成像方式的19例。因此，與SMI成像方式相比，CEUS 可上調Wri增厚滑膜血流的等級，通過比較兩組血流分級情況，兩組間分級差異具有統計學意義（Plt;0.05），具體見表2。

3 討論

RA是一類以病情呈現活動期以及緩解期交替反復發作為特征的自身免疫性病變。RA發病過程中，多以滑膜炎病變為病理特征，其中所形成的滑膜內微血管是維持滑膜炎性病變的重要因素，可用以直觀地反映RA病程的活動度。此外，在RA病程中，部分炎癥因子等生物學指標也在破壞受累關節的組成中存在重要作用，如軟骨以及關節囊的破壞[6]。在臨床工作中，RA患者的治療過程多考慮在炎癥活躍期給予及時且必要的干預治療，而在炎癥緩解期需及時地調整治療方案及用藥，避免患者產生藥物抗性，減少治療的毒副作用[7]。目前就如何實現較為準確地識別出RA患者病情所處狀態，仍是臨床診療中一大難點。早期準確地判斷RA患者病情狀態，及時檢測出病患活動期與緩解期的變化，對于RA患者病情的精確控制以及預后過程將提供有效的幫助。

RA發病時，早期多以累及小關節為主，其中以近端指間、掌指以及腕關節最為常見。目前常用來觀察RA患者病情狀態的方法多存在著一定的缺陷，如X檢查由于自身對于關節軟組織病變分辨能力較差，導致該檢查存在應用的局限性。此外，MRI盡管在觀察RA患者關節軟組織中有著良好的分辨率，但由于其檢查費用昂貴以及成像耗時較長，難以作為觀察RA患者病情狀態的主要手段。有研究者利用SMI與PDUS對RA患者受累關節進行觀察分析發現，SMI成像明顯優于傳統PDUS診斷效能，能進一步較為良好地反映出RA患者的病情變化[8]。齊清華等人提出，SMI技術在判斷RA病情狀態時，表現出與ESR以及CRP等指標明顯的相關性，能用來較為敏感地探測RA病情活動性[9]。

在本文中，SMI與CEUS兩種成像方式在觀察Wri增厚滑膜血流情況中，CEUS成像技術在增厚滑膜血流顯示率為93.750%，優于SMI成像技術的83.929%，這表明在觀察Wri增厚滑膜血流情況中，CEUS成像技術的敏感性略優于SMI。此外，兩種成像方式在Wri增厚滑膜血流分級中差異具有統計學意義，其中對比SMI成像方式，CEUS 可上調Wri增厚滑膜血流的等級。目前，臨床中常用的幾種評估RA患者病情指標，如DAS28、ESR、CRP、RF及Anti-CCP，其中，RF及Anti-CCP與兩種成像方式相關性較低，而DAS28、ESR以及CRP與兩種成像方式之間存在密切相關性，尤其是CEUS成像技術與以上三者的相關性更為密切。

本研究中發現，CEUS成像技術在Wri增厚滑膜血流顯示率以及診斷分級中的診斷效能均優于SMI成像技術，可能由于本研究所取樣本量偏少，研究結果存在一定的偏倚性，此外，本研究僅初步探究了SMI與CEUS成像技術在評估RA患者病情變化中是否存在實用價值，未進一步探究兩者在不同病程中應用價值。因此，下一步研究中將進一步增加樣本，進而探討SMI與CEUS成像技術與不同病程中RA患者病情變化之間的相關性。

綜上所述，SMI與CEUS兩種成像技術在Wri增厚滑膜血流顯示率以及診斷分級中均存在著應用價值，均能夠用來反映RA患者病情狀態。相較于SMI成像技術而言，CEUS成像技術可能更有利于RA早期診斷，可作為RA患者病情變化監測的重要手段。

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（責任編輯 劉 紅）