營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑在重癥患者康復(fù)中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

摘 要：目的：探討營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑在重癥患者康復(fù)過(guò)程中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年9月—2024年5月在甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的重癥患者406例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各203例。對(duì)照組接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療，實(shí)驗(yàn)組采用基于最新?tīng)I(yíng)養(yǎng)學(xué)指南制定的標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持路徑。結(jié)果：從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善角度分析，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)顯著優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，尤其是感染并發(fā)癥。以平均住院天數(shù)看，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組縮短了4.5天，且實(shí)驗(yàn)組病死率有所下降（P＜0.05）。結(jié)論：針對(duì)重癥患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑，能顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并降低病死率，在整體上促進(jìn)重癥患者的康復(fù)進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)支持治療，標(biāo)準(zhǔn)化路徑，重癥患者，康復(fù)效果

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2025.02.059

0 引 言

重癥患者的康復(fù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）環(huán)境下，這些患者往往面臨多重挑戰(zhàn)，包括嚴(yán)重的代謝紊亂、免疫功能低下及高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥等[1]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作為影響患者預(yù)后的重要因素，其在康復(fù)過(guò)程中顯得尤為關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)延緩病情恢復(fù)，還可能導(dǎo)致感染發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死率升高，因此，優(yōu)化重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略成為提升治療效果的關(guān)鍵[2-3]。近年來(lái)，隨著營(yíng)養(yǎng)科學(xué)的發(fā)展和對(duì)重癥患者需求更深入的理解，營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑逐漸成為研究熱點(diǎn)[4]。這一路徑強(qiáng)調(diào)從入院評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的制定、實(shí)施到效果監(jiān)測(cè)的全過(guò)程管理，確保營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的科學(xué)性、有效性和安全性。鑒于此，本研究聚焦于營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑在重癥患者康復(fù)中的實(shí)際應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)，旨在通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究，驗(yàn)證該路徑在優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、加速康復(fù)進(jìn)程、減少并發(fā)癥發(fā)生及提高生存質(zhì)量方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年9月—2024年5月在甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的重癥患者406例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各203例。兩組患者在基線資料上保持均衡，以確保研究的公平性。具體如下：

實(shí)驗(yàn)組：男性112例，女性91例；平均年齡為（56.7±12.9）歲，年齡范圍從23～78歲；呼吸系統(tǒng)疾病75例，占比最高，其次為心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及多發(fā)性創(chuàng)傷等；入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分，平均為（23.4±6.8）分。

對(duì)照組：男性10 9例，女性94例；平均年齡為（56.3±12.5）歲，年齡范圍從21～79歲；呼吸系統(tǒng)疾病72例，占比最高，其次為心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及多發(fā)性創(chuàng)傷等；入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分，平均為（23.6±7.2）分。本研究已通過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且≤80歲；符合重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)期在ICU停留時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，且預(yù)計(jì)生存期超過(guò)7天。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸梗阻或已知對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑成分過(guò)敏的患者。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理措施，主要包括：（1）基礎(chǔ)生命支持。持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓等，并根據(jù)需要進(jìn)行氧氣供應(yīng)、體位管理等。（2）營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)口、鼻飼或靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng)，維持患者的水化狀態(tài)和電解質(zhì)平衡。（3）感染預(yù)防。手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、定期更換導(dǎo)管等。（4）傷口與皮膚護(hù)理。對(duì)患者存在的傷口或壓瘡進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒和包扎，實(shí)施壓力ulcer預(yù)防策略。（5）疼痛管理。評(píng)估并按需給予止痛藥物，控制患者的疼痛水平。（6）心理支持與溝通。提供基本的心理安慰和情感支持，與患者及家屬溝通病情及治療進(jìn)展。（7）日常護(hù)理。口腔護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生、翻身拍背，以促進(jìn)呼吸道分泌物排出等。（8）并發(fā)癥監(jiān)控。監(jiān)測(cè)并記錄可能出現(xiàn)的并發(fā)癥跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取初步應(yīng)對(duì)措施。

實(shí)驗(yàn)組采用基于最新?tīng)I(yíng)養(yǎng)學(xué)指南制定的標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持路徑，旨在通過(guò)一系列科學(xué)、系統(tǒng)的方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的精準(zhǔn)管理和優(yōu)化，具體護(hù)理干預(yù)措施如下：

（1）個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，采用Nutrition Risk inCritically Ill（NUTRIC）評(píng)分系統(tǒng)，確保早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估內(nèi)容包括患者的基本生命體征、疾病嚴(yán)重程度（APACHE II評(píng)分）、近期體重變化、炎癥標(biāo)志物水平（C反應(yīng)蛋白、前白蛋白等）及既往營(yíng)養(yǎng)狀況等。基于評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

（2）目標(biāo)導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)供給。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，設(shè)定個(gè)體化的能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)供給量。能量供給以間接能量測(cè)定法（Harris-Benedict公式結(jié)合應(yīng)激因子調(diào)整）為基礎(chǔ)，初始設(shè)定為25 kcal/kg/day，隨后根據(jù)患者的耐受性及代謝狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整，目標(biāo)范圍為25～30 kcal/kg/day。蛋白質(zhì)供給量設(shè)定為1.2～1.5 g/kg/day，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或膿毒癥患者可增至1.5～2.0 g/kg/day，以促進(jìn)組織修復(fù)和免疫功能恢復(fù)。

（3）營(yíng)養(yǎng)途徑選擇。優(yōu)先考慮經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)（EN），使用鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，只有存在絕對(duì)禁忌（胃腸功能障礙、高風(fēng)險(xiǎn)誤吸等），才采用靜脈營(yíng)養(yǎng)（PN）或EN+PN聯(lián)合支持。EN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)不超過(guò)入ICU后24～48小時(shí)，以盡早啟動(dòng)腸道蠕動(dòng)，維護(hù)腸道屏障功能。

（4）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整。每日監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量、氮平衡、血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，以及血糖、血脂等代謝指標(biāo)，每周評(píng)估體重變化。依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方、輸注速度及總量，確保營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩帶來(lái)的不利影響。

（5）營(yíng)養(yǎng)教育與家庭參與。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持在康復(fù)過(guò)程中的重要性，鼓勵(lì)家庭成員參與患者的飲食管理，尤其是在過(guò)渡到口服飲食階段，確保營(yíng)養(yǎng)治療的連續(xù)性和家庭支持的有效利用。

（6）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑的過(guò)程中，組建包括重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士及物理治療師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期舉行病例討論，綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、治療反應(yīng)及康復(fù)進(jìn)展，確保治療方案的及時(shí)調(diào)優(yōu)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善指標(biāo)。氮平衡：通過(guò)每日收集并分析尿液中的氮含量，計(jì)算氮攝入量與排出量之差，評(píng)估蛋白質(zhì)合成與分解的平衡狀態(tài)。正向氮平衡（攝入gt;排出）表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。體重變化：定期測(cè)量患者體重，記錄從入院到研究結(jié)束期間的體重變化，以kg為單位，反映營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率。特別關(guān)注感染并發(fā)癥，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液感染等，通過(guò)臨床癥狀、微生物培養(yǎng)和血清炎癥標(biāo)志物（CRP、PCT等）綜合判斷。其他并發(fā)癥，如壓瘡、深靜脈血栓形成、胃腸道功能障礙等，根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)記錄。

（3）住院天數(shù)。記錄每位患者從入住ICU至出院或死亡的總住院天數(shù)，以天為單位，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)縮短住院時(shí)間的潛在效益。

（4）病死率。觀察研究期間患者死亡情況，計(jì)算總病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 26.0系統(tǒng)軟件中進(jìn)行計(jì)算，（ｘ ±s）為計(jì)量方式，予以t檢驗(yàn)，n（%）為計(jì)數(shù)方式，予以χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05，表明對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)測(cè)試均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善情況

兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善情況比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P﹤0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、病死率對(duì)比

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、病死率對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組（P﹤0. 05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

3 討 論

本研究通過(guò)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化路徑，對(duì)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行了系統(tǒng)性探索。結(jié)果表明，相比傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，標(biāo)準(zhǔn)化路徑在多個(gè)維度上展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，為深入理解重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理的優(yōu)化策略提供了有力證據(jù)。

首先，實(shí)驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的顯著改善，體現(xiàn)在氮平衡正向調(diào)節(jié)比例達(dá)到78 . 8 2%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的56.16%（P﹤0.05），以及平均體重增加（2.54±1.23）kg，顯著優(yōu)于對(duì)照組的（1.09±0.87）kg（P﹤0.05）。結(jié)果表明，個(gè)性化評(píng)估、目標(biāo)導(dǎo)向供給與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是優(yōu)化重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵所在。其次，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，尤其是感染并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組僅為12.32%，對(duì)照組則高達(dá)27.09%（P﹤0.05），表明良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低感染風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用，即營(yíng)養(yǎng)支持可以減少重癥患者感染并發(fā)癥的發(fā)生。最后，實(shí)驗(yàn)組平均住院天數(shù)的減少（4.5天，P﹤0.05）和病死率的降低（9.85% VS 16.75%， P﹤0.05），進(jìn)一步證明了營(yíng)養(yǎng)支持治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑在加速康復(fù)、減少醫(yī)療資源消耗方面的有效性。

綜上所述，本研究證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑在重癥患者康復(fù)過(guò)程中的顯著效果，同時(shí)，也為未來(lái)相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供了堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。

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作者簡(jiǎn)介

狄曉霞，本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y護(hù)理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）