210例重癥患者中心靜脈置管發生感染的原因分析及護理對策

張麗紅等

[摘要] 目的 分析重癥患者中心靜脈置管感染相關性危險因素，并采取相應護理措施控制預防。 方法 回顧性分析2012年12月～2013年12月重癥監護病房210例中心靜脈置管患者的臨床資料，分析置管感染相關性危險因素，進一步探討預防措施。 結果 發生置管感染率6.19%，致病菌以革蘭陽性菌（G+）為主，占61.54%（8/13）；革蘭陰性菌（G-）次之，占23.08%（3/13）；真菌占15.38%（2/13）；單因素及多因素Logistic回歸分析表明：規范性操作、環境最大無菌化、置管時機、手衛生執行情況、管內輸注液體成分、穿刺情況是置管感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 中心靜脈置管感染與多種危險因素有關，加強規范醫務人員操作及消毒管理、重視監測工作、建立一套完整有效的置管護理流程等措施對降低中心靜脈置管相關性感染發生率非常重要。

[關鍵詞] 重癥患者；中心靜脈置管；感染；危險因素；護理對策

Analysis of risk factors with central venous catheter-related infection of 210 severe patients and nursing intervention

ZHANG Lihong1 WANG Wei2

1.Department of ICU， Zhejiang Xiaoshan Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Blood Dialysis， the First Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors related to central venous catheter-related infection of severe patients and take preventive nursing measures. Methods Clinical and follow-up data of 210 patients in ICU （intensive care unit） recieved central venous catheter from December 2012 to December 2013 were reviewed retrospectively. The association of related infection factors and central venous catheter was analyzed， and preventive nursing measures were discussed. Results The infection rate was 6.19%， the sample training of the catheter front end showed that pathogenic bacteria was mainly gram-positive bacteria（G+）， which was 61.54%（8/13）， while gram-negative（G-） was 23.08%（3/13） and fungus was 15.38%（2/13）； The results of univariate and multiple logistic regression analysis showed that standard practice， the greatest degree of aseptic environment， the time to intubation， hand hygiene performence， infusion liquid and piercing process were the independent factors correlated with central venous catheter-related infection（P<0.05）. Conclusion Central venous catheter-related infection occurs with many risk factors， and it is important to strengthen the management of intubation， and disinfection management， pay attention to the monitoring， and establish a complete， effective catheter care process measures in order to reduce catheter-related infection rate.

[Key words] Severe patients； Central venous catheter-related； Infection； Risk factors-related； Nursing intervention

重癥患者往往需放置中心靜脈導管（central venous catheters，CVC）用于補液、輸血、全胃腸外營養（TPN）支持及中心靜脈壓監測等，能最大限度地減少重癥患者的外周血管損傷和刺激，緩解患者痛苦[1]。但其作為一種有創操作，也導致了一系列的并發癥發生，其中導管相關性感染（catheter-related infections，CRI）是比較嚴重的并發癥之一，發生率約為5%～30%，病死率約為10%～20%，癥狀多為不明原因的發熱，如不嚴格控制，可導致菌血癥、敗血癥等嚴重后果[2，3]。據不完全統計，在美國每年估計有75 000人次發生中心靜脈置管相關性感染，治療感染的花費為（3～23）億美元，病死率為10%～20%，重癥監護病房則高達25%以上[4]。本研究通過回顧性分析2012年12月～2013年12月重癥監護病房內中心靜脈置管210例患者的臨床資料，結合我院實際情況，研究置管感染的相關危險因素，并提出針對性護理措施，以期有效預防并降低感染的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月～2013年12月在我院重癥監護病房中行中心靜脈置管210例患者的完整臨床資料，其中男125例，女85例；年齡26～81歲，平均（52.15±9.54）歲。頸內靜脈119例、鎖骨下靜脈57例、肘部靜脈34例。置單腔管96例、雙腔管59例、PICC導管55例，無死亡病例，平均留置管時間為11.27 d，所有置管都采用美國ARROW公司設計研制。

1.2 評價標準

參考國際醫院感染監測組織（NNIS）標準：①導管周圍局部感染：穿刺部位2 cm以上的范圍內有壓痛、紅腫或局部硬結，甚至有膿性分泌物，且導管尖端培養結果陽性，患者有發熱、寒戰等感染征象；②周邊血培養至少一個顯示菌血癥，由導管區和外周血提取的標本通過定量分析（陽性>103 CFU/導管）或半定量分析（陽性>15 CFU/導管段）獲得同一種病原體（種系和耐藥譜都相同）；同時從中心靜脈導管、外周靜脈同時抽血做細菌定量培養，兩者細菌濃度比例大于5：1；③同時從中心靜脈導管、外周靜脈抽血送細菌培養，前者所取血液培養出現陽性結果的時間比后者早至少2 h[5]。

1.3 標本采集

盡可能在開始經驗性使用抗菌藥物治療前進行血標本采集，如更換新的抗菌藥物，應間隔至少12 h進行采集，并選用添加抗菌藥物吸附劑的血培養瓶。標本采集后立即送檢微生物，按要求進行定性、定量培養、細菌鑒定及藥敏試驗[5]。

1.4 護理方法

①心理護理。對患者及家屬需做良好、充分的溝通，說明置管的目的、優勢和注意事項，使其積極配合。避免由于患者緊張、不配合導致穿刺不順利，反復穿刺，污染消毒區，增加感染機會。②改善置管操作的環境，達到最大程度的無菌化。成立專門的中心靜脈穿刺中心，若無條件，可設置單獨的穿刺室，保持室內整潔、安靜，每日紫外線消毒至少1 h；日晨消毒液擦拭物品表面，術后進行紫外線清潔消毒，用消毒液擦地板，定時紫外線和空氣凈化機進行消毒；每周清洗空調過濾網；操作間保持清潔無灰塵、無血跡等其他污染物品。此外，操作過程中應勸家屬及無關人員離開操作間。③加強專業培訓，規范操作流程。對相關醫護人員進行嚴格的專業培訓，嚴格執行無菌操作，如操作前嚴格洗手、消毒，戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣等。操作中嚴格執行無菌技術，操作者要技術熟練，提高一針穿刺成功率，避免反復穿刺，損傷血管壁，減少感染的概率。對于急診插管時，應在保證操作及時、準確、安全的同時，嚴格遵守無菌原則，爭取把感染風險降到最低；此外，還應有計劃、有目的、有重點地對護理人員進行中心靜脈置管感染發生的相關危險因素、護理規范及標本采集等知識作專題講座，以強化護理人員的管理意識，提高護理技術水平，持續改進質量。④盡量縮短導管留置時間或使用抗感染導管。有學者指出[6]，普通導管在留置≤10 d時感染率為8.3%，11～20 d為27.8%，而對于以TPN為主的患者長時間留置導管感染風險則大大增加，因而應盡量縮短導管留置時間，在患者胃腸功能恢復后，盡量使用腸內營養，在降低感染風險的同時，不僅能更有效地為患者提供營養支持且能減輕患者的經濟負擔。如患者需長時間置管，建議使用抗感染導管。⑤建立專業、完善的中心靜脈導管護理流程：導管及周圍處每日清潔消毒，及時更換敷料，更換敷料時嚴格無菌操作，推薦使用3M無菌敷料蓋固定[7]；應加強檢查，保持導管通暢，避免導管打折脫落，沖洗及封管要嚴密，尤其當應用肝素帽及三通時要銜接牢固，在給藥之前一定要注意回抽，以避免空氣進入中心靜脈，導致空氣栓塞；密切觀察導管周圍有無分泌物，是否出現紅、腫、壓、痛；定期用無菌棉拭子涂抹穿刺部位送細菌培養，動態觀察有無細菌定植，為更換置管部位或及時拔管提供科學依據。⑥密切與醫院感染管理科的合作，建立持續監控系統。醫院感染管理科有目的地對護理人員的手、物體表面、血液和導管的細菌學監測[8]。并定期召開會議，匯總、反饋監控和監測情況，分析導管并發癥發生原因，討論干預措施，并組織實施持續監控管理，并應用核查表對導管的維護進行全程質量監控等，以指導、督促護理人員嚴格執行規章制度和護理規范，保證醫療安全。

1.5觀察指標

選取年齡、性別、合并基礎疾病、操作是否規范、環境是否最大無菌化、置管時機、手衛生執行情況、管內輸注液體成分、穿刺情況等相關危險因素進行綜合分析。

1.6統計學分析

應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，以導管感染為終點事件，先對選取的相關因素進行單因素分析，比較兩組之間的差異，找出與感染相關的危險因素，計數資料采用χ2檢驗，之后采用Logistic回歸模型行多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中心靜脈置管感染率及病菌分布情況

本組研究共收集210例中心靜脈置管患者資料，其中發生置管相關感染率為6.19%（13/210），導管尖端細菌培養致病菌G+約為61.54%（8/13）、G-約為23.08%（3/13）、真菌占15.38%（2/13），主要涉及金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌等種系。

2.2 重癥患者中心靜脈置管發生感染原因單因素分析

單因素分析結果顯示，操作是否規范、環境是否最大無菌化、置管時機、手衛生執行情況、管內輸注液體成分、穿刺情況等方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而在年齡、性別、合并基礎疾病等方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 重癥患者中心靜脈置管發生感染原因多因素回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，將單因素分析中有統計學意義的相關危險因素帶入Logistic回歸模型中進一步行多因素分析顯示，操作是否規范、環境是否最大無菌化、置管時機、手衛生執行情況、管內輸注液體成分、穿刺情況是中心靜脈置管感染的獨立危險因素（P<0.05），其中手衛生執行情況、反復穿刺是最主要的危險因素，見表2。

3 討論

有學者指出[9]，穿刺操作的空氣環境直接影響患者及手術安全，是引發醫院感染和交叉感染的重要因素之一。頻繁操作而無循環徹底消毒，地面未用消毒水濕拖，未嚴格執行換藥室的潔污分流原則等[10]易引發感染。空氣菌落數未控制在規定的范圍內，使空氣菌落超標等都是患者置管感染的潛在危險因素。此外，操作過程中周邊人員的密集流動也增加了感染的風險。本組研究共收集210例中心靜脈置管患者資料，其中發生置管相關感染率為6.19%（13/210），導管尖端細菌培養致病菌G+約為61.54%（8/13）、G-約為23.08%（3/13）、真菌占15.38%（2/13），主要涉及金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌等種系。

分析其原因可能是由于四個方面導致重癥患者中心靜脈置管發生感染。①手衛生執行情況差、操作不規范。操作者未能嚴格遵循外科無菌原則，如刷手不規范、誤用未消毒或消毒不徹底的器械、敷料造成嚴重感染，鋪巾、導管等一次性無菌物品包裝破損、暴露、過期未被發現，操作過程中手觸及到有菌區或因血液、汗液浸濕手術衣時細菌易穿透，出現職業暴露等都是感染因素[11]。②反復穿刺。反復穿刺導致相關操作多，污染的機會亦隨之增加，而且反復穿刺更易損傷血管，促進血栓形成，增加感染幾率。相關學者研究顯示[12，13]，反復穿刺能明顯增加置管后的感染率，與本實驗結論一致。③導管內輸注的成分。以全胃腸外營養（TPN）為主，尤其是脂肪乳濃度較高的液體有利于細菌的快速生長，并加重血液的黏稠度，從而更易導致菌血癥的發生。有研究顯示[14]，大多數真菌性置管感染與靜脈營養密切相關。④置管時機的選擇。急診條件下插管，皮膚清潔不充分，操作者在緊急情況下不可避免地出現不規范洗手、消毒不徹底、操作過程簡化及無菌環境準備差等情況，導致皮膚上攜帶的寄生菌、病原菌及空氣飛沫、塵埃等攜帶致病菌通過切口沿導管擴散導致感染[15]。

綜上所述，明確中心靜脈置管的各種相關危險因素，對于建立有效的預防感染措施尤其重要。在臨床工作中對危重患者要注意加強護理，嚴格執行無菌操作，建立一套完整、有效的置管護理流程，采取系統的預防和管理手段，通過組織專業培訓、規范操作流程、加強手衛生、重視監測工作、嚴格無菌操作和提高一針穿刺成功率等措施，并應用核查表對導管的維護進行全程質量監控等。在盡可能消除內在危險因素的基礎上，嚴格控制外在因素降低中心靜脈置管相關性感染的發生率。鑒于本研究所選取的病例數較少，相關危險因素的評價有一定局限性，有待于課題組在今后研究中進一步完善。

[參考文獻]

[1] 彭小英，曾迅，王麗. 腫瘤患者中心靜脈置管并發癥的原因分析及預防[J]. 中國實用護理雜志，2013，29（z1）：129-130.

[2] 王會英，董風岐，胡晶敏. 兩種沖封管方式與鎖骨下中心靜脈置管導管內贅生物形成及堵管率關系的研究[J]. 護士進修雜志，2012，27（11）：965-967.

[3] Casey AL，Elliott TS. Prevention of central venous catheter-related infection：Update[J]. Br J Nurs，2010，19（2）：78-80， 82.

[4] 丁留敏，張偉. 中心靜脈置管后集束護理對預防相關性血流感染的效果分析[J]. 護理實踐與研究，2014，11（1）：129-130.

[5] Wang J，Cui Z，Wang J，et al. A prospective randomized controlled trial on effect of norvancomycin tube sealing for prevention of central venous catheter-related infection in critical patients[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2014，26（7）：468-472.

[6] 尉穎，程榮榮. 惡性腫瘤病人行經外周穿刺中心靜脈置管后日常生活能力調查分析[J]. 護理研究，2013，27（17）：1723-1724.

[7] 郭蓉，屈華，覃斌芳，等. 預見性護理方案預防腫瘤患者中心靜脈置管相關性感染的效果[J]. 國際護理學雜志，2012，31（7）：1240-1242.

[8] Frasca D，Dahyot-Fizelier C，Mimoz O. Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit[J]. Crit Care，2010，14（2）：212.

[9] 呂忠民. 血液透析患者中心靜脈置管的感染因素分析及對策[J]. 中華醫院感染學雜志，2012，22（11）：2293-2295.

[10] 馬偉平，池向耿，劉東成，等. 精細管理在維護血液透析中心靜脈置管中的應用效果分析[J]. 護士進修雜志，2011，26（10）：918-919.

[11] 陳軍軍，吳丹，田永明. 中心靜脈置管前Checklist對預防中心靜脈相關性血流感染的效果評價[J]. 中國實用護理雜志，2012，28（34）：67-68.

[12] 李浩，于靜蕊，李志強. 腫瘤患者行經外周中心靜脈置管穿刺臨床護理路徑的應用效果分析[J]. 中國全科醫學，2012，15（35）：4110-4112.

[13] Lungren MP，Donlan RM，Kankotia R，et al. Bacteriophage K antimicrobial-lock technique for treatment of staphylococcus aureus central venous catheter-related infection： A leporine model efficacy analysis[J]. J Vasc Interv Radiol，2014，25（10）：1627-1632.

[14] 陸娓娜. 腫瘤科中心靜脈導管感染危險因素的預防和護理[J]. 中國現代醫生，2012，50（3）：119-120.

[15] 于桂花，林秋杰. 腫瘤化療間歇期患者中心靜脈置管并發血栓性導管堵塞的護理[J]. 中國實用護理雜志，2013， 29（3）：52-53.