口腔運動干預對促進早產兒神經行為發育有效性的Meta分析

Effectiveness of oral motor intervention in promoting neurobehavioral development of premature infants：a Meta-analysis

CHEN Xia，WU Nana，ZHOU Hong，WANG Yuan，DING Liwen，FU JieThe Affiliated Women and Children′s Hospital，School of Medicine，University of Electronic Science and Technology of China;Chengdu Women and Children′s Central Hospital，Sichuan 610000 ChinaCorresponding Author ZHOU Hong，E-mail：506596616@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the effectiveness of oral motor intervention in promoting the neurobehavioral development of premature infants.Methods： The randomized controlled trials （RCT） on the effects of oral motor intervention on the neurobehavioral development of premature infants were retrieved from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，Chinese Medical Journal Full Text Database，and VIP.The time limit was from the establishment of the database to April 14，2023.According to the inclusion and exclusion criteria of the literature，two researchers independently screened the literature，extracted data，and evaluated the risk of bias in the included studies.Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results：A total of 7 RCTs were included，involving 746 premature infants.Meta-analysis results showed that the intervention group′s Neonates Behavioral Nerve Assessment（NBNA） score was （MD=2.32，95%CI 1.13-3.51，Plt;0.001）.The intervention group′s score on the Psychomotor Development Index （PDI） was （MD=6.44，95%CI 1.62-11.26，P=0.009），which was higher than that of the control group.At 3 months of corrected gestational age and 6 months of corrected gestational age，the proportion of normal nervous system development in the intervention group was higher than that of the control group （corrected to 3 months of age（OR=2.17，95%CI 1.38-3.41，Plt;0.001）;corrected to 6 months of age（OR =2.80，95%CI 1.69-4.64），Plt;0.001）.Conclusions：The existing evidence shows that oral motor intervention can promote the neurobehavioral development of premature infants and improve short-term developmental outcomes effectively.

Keywords oral motor intervention;premature infants;neurobehavioral development;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統評價口腔運動干預對促進早產兒神經行為發育的有效性。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、中華醫學期刊全文數據庫、維普數據庫，搜集關于口腔運動干預對早產兒神經行為發育影響的隨機對照研究（RCT），檢索時限為建庫至2023年4月14日。根據文獻納入與排除標準，由2名研究者獨立篩選文獻、提取數據并評價納入研究的偏倚風險，使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入7個RCT，涉及746例早產兒。Meta分析結果顯示：干預組新生兒行為神經測定NBNA量表得分［MD=2.32，95%CI（1.13，3.51），Plt;0.001］、心理運動發育指數（PDI）得分［MD=6.44，95%CI（1.62，11.26），P=0.009］高于對照組，至矯正胎齡3月齡和矯正胎齡6月齡時，干預組神經系統發育正常的比例高于對照組［矯正至3月齡：OR=2.17，95%CI（1.38，3.41），Plt;0.001；矯正至6月齡：OR=2.80，95%CI（1.69，4.64），Plt;0.001］。結論：當前證據顯示，口腔運動干預可促進早產兒神經行為發育，有效改善近期發育結局。

關鍵詞 口腔運動干預;早產兒;神經行為發育;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.002

胎兒吸吮-吞咽功能的發展是一個程序化的過程。孕13周時胎兒出現早期吸吮能力，27～28周時開始出現有節律的非營養性吸吮（non-nutritive sucking，NNS），33～34周時出現高頻低壓的吸吮模式，34周后開始建立協調的吸吮-吞咽功能，直至40周時該功能才達到穩定平衡狀態［1］。因此，出生胎齡lt;34周的早產兒常由于吸吮-吞咽-呼吸功能不協調，出現喂養困難或吞咽障礙［2-3］。除了喂養問題，早產兒還面臨神經發育相關挑戰，存活早產兒神經發育高障礙率已成為全球主要的公共衛生問題［4］。研究顯示，出生胎齡越小的早產兒，神經發育障礙的風險越高［5］。早產兒后期神經發育結果可通過早期吸吮能力進行預測，吸吮-呼吸-吞咽協調的口腔運動功能是早產兒神經系統發育成熟的重要指標［1，5-6］。口腔運動干預通過提升早產兒的口腔運動功能，進而有可能促進其神經系統發育。目前，針對口腔運動干預能否有效改善早產兒神經系統發育的臨床研究較少，臨床有效性有待進一步驗證。因此，本研究采用系統評價方法評價口腔運動干預對改善早產兒神經系統發育的有效性，以期為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。研究對象：1）出生胎齡lt;37周且入住新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）的早產兒；2）不存在嚴重并發癥；3）生命體征平穩。干預措施：對照組為常規護理措施；干預組在常規護理措施的基礎上進行口腔運動干預。結局指標：1）干預結束時新生兒20項行為神經測定（Neonates Behavioral Nerve Assessment，NBNA）得分；2）干預結束后中國兒童發展中心（China′s Developmental Center for Children，CDCC）嬰兒智能發育量表［包括智力發育指數（mental development index，MDI）和心理運動發育指數（psychomotor development index，PDI）］得分；3）3月齡時神經系統發育評價；4）6月齡時神經系統發育評價。

1.1.2 排除標準

1）重復發表文獻及其他可疑重復發表文獻；2）非中、英文文獻；3）無法獲取全文的文獻；4）無法提取神經行為發育結局指標的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、中華醫學期刊全文數據庫、維普數據庫，搜集口腔運動干預對早產兒神經發育影響的隨機對照研究，檢索時限為建庫至2023年4月14日。此外，通過追溯納入研究的參考文獻補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：infant，extremely premature，premature birth，oral motor intervention，oral motor exercise，oral sensorimotor intervention，neurodevelopment，neurobehavioral development；中文檢索詞包括口腔運動干預、口腔刺激、口腔運動、口腔干預、口腔按摩、早產兒、神經發育、神經行為發育、行為神經發育、腦神經發育等。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 infant，extremely premature［MeSH］ OR \"premature birth\"［MeSH］ OR \"infant，premature\"［MeSH］

#2 extremely premature infant［Title/Abstract］ OR infants，extremely premature［Title/Abstract］ OR premature infant，extremely［Title/Abstract］ OR premature infants，extremely［Title/Abstract］ OR extremely preterm infants［Title/Abstract］ OR extremely preterm infant［Title/Abstract］ OR infant，extremely preterm［Title/Abstract］ OR infants，extremely preterm［Title/Abstract］ OR preterm infant，extremely［Title/Abstract］ OR preterm infants，extremely［Title/Abstract］ OR extremely premature infants［Title/Abstract］ OR birth，premature［Title/Abstract］ OR births，premature［Title/Abstract］ OR premature births［Title/Abstract］ OR preterm birth［Title/Abstract］ OR birth，preterm［Title/Abstract］ OR births，preterm［Title/Abstract］ OR preterm births［Title/Abstract］ OR infants，premature［Title/Abstract］ OR premature infant［Title/Abstract］ OR preterm infants［Title/Abstract］ OR infant，preterm［Title/Abstract］ OR infants，preterm［Title/Abstract］ OR preterm infant［Title/Abstract］ OR premature infants［Title/Abstract］ OR neonatal prematurity［Title/Abstract］ OR prematurity，neonatal［Title/Abstract］

#3 （（（（（oral motor intervention［Title/Abstract］） OR （oral motor exercise［Title/Abstract］）） OR （oral sensorimotor intervention［Title/Abstract］）） OR （oral Stimulation［Title/Abstract］）） OR （oral motor therapy［Title/Abstract］）） OR （oral massage［Title/Abstract］）

#4 #1 OR #2

#5 （（（neurodevelopment［Title/Abstract］） OR （behavioral neurodevelopment［Title/Abstract］）） OR （neurobehavioral development［Title/Abstract］）） OR （cerebral nerve development［Title/Abstract］）

#6 #3 AND #4 AND #5

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者按照文獻篩選流程獨立篩選文獻和提取數據，如2名研究者存在不同意見，則展開討論，由第3名研究者共同裁定結果。文獻篩選時，研究者首先閱讀題目和摘要，排除明顯不相關文獻后，進行全文精讀，以確定最終是否納入分析。使用Excel表格提取文獻資料，提取內容包括：1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間；2）研究對象的基線特征，包括樣本量、出生胎齡、出生體重、納入標準、排除標準等；3）口腔運動干預的具體操作方案、干預頻次和時間、隨訪時間等；4）偏倚風險評價的關鍵要素；5）關注的結局指標效應量。

1.4 方法學質量評價

2名評價員按照 Cochrane手冊隨機對照試驗偏倚風險評估工具2.0分別對納入研究的偏倚風險進行評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，連續性資料采用均數差（mean difference，MD）作為效應量，二分類資料采用比值比（odds ratio，OR）作為效應量，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用Q檢驗結合I2統計量判斷納入研究的異質性。I2≤50%且P≥0.1時，表明納入研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；當I2gt;50%且Plt;0.1時，表明納入研究間存在異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析方法進行處理，或只行描述性分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢獲得相關文獻89篇，經過逐層篩選最終納入7項RCT研究，共涉及746例早產兒。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價

納入研究的基本特征見表1，納入研究的方法學質量評價結果見表2，納入研究的偏倚風險圖見圖2、見圖3。

2.3 Meta分析結果（見表3）

2.3.1 NBNA得分

共納入4項研究，包括380例早產兒。4個研究均在干預14 d后使用了NBNA量表進行神經系統發育評分。使用MD合并效應量，異質性檢驗結果顯示，研究間存在異質性（I2=95%，Plt;0.001），逐一排除各研究，未發現異質性來源，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：干預組NBNA量表得分高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.32，95%CI（1.13，3.51），Plt;0.001］。對干預頻次進行亞組分析，結果顯示：在連續干預14 d后，每天干預1次時，干預組NBNA量表得分高于對照組［MD=4.56，95%CI（3.43，5.70），Plt;0.001］。每天干預2次時，干預組NBNA量表得分高于對照組［MD=0.99，95%CI（0.46，1.52），Plt;0.001］。每天干預1次的早產兒NBNA量表得分高于每天干預2次的早產兒。

2.3.2 CDCC嬰兒智能發育量表評分

在干預結束后3個月使用CDCC嬰兒智能發育量表進行評估，該量表包括MDI和PDI兩部分。1）MDI得分分析：異質性檢驗結果顯示，研究間存在異質性（I2=93%，Plt;0.001），逐一排除各研究，未發現異質性來源，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組與對照組MDI比較差異無統計學意義［MD=6.02，95%CI（-1.49，13.52），P=0.120］。2）PDI得分分析，異質性檢驗結果顯示，研究間存在異質性（I2=87%，P=0.005），逐一排除各研究，未發現異質性來源，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組PDI得分高于對照組，差異有統計學意義［MD=6.44，95%CI（1.62，11.26），P=0.009］。

2.3.3 神經行為發育

早產兒矯正胎齡3月齡和6月齡時，使用嬰兒神經國際量表（INFANIB）和丹佛發育篩選測驗（DDST）評價早產兒的神經行為發育情況。共納入3項研究，樣本量分別為366例、366例早產兒，結局指標為二分類變量，使用OR值進行分析。矯正胎齡3月齡時，異質性檢驗結果顯示，研究間具有同質性（I2=0%，P=0.400），采用固定效應模型進行分析，結果顯示：矯正胎齡3月齡時，干預組早產兒神經系統發育正常的比例高于對照組早產兒，差異有統計學意義［OR=2.17，95%CI（1.38，3.41），Plt;0.001］。矯正胎齡6月齡時，異質性檢驗結果顯示，研究間具有同質性（I2=17%，P=0.300），采用固定效應模型進行分析，結果顯示：矯正胎齡6月齡時，干預組早產兒神經系統發育正常的比例高于對照組，差異有統計學意義［OR=2.80，95%CI（1.69，4.64），Plt;0.001］。

3 討論

隨著新生兒科醫療技術的不斷發展，早產兒的存活率穩步提升，但其神經系統不良預后的發生率卻沒有明顯下降，神經系統發育不良依然是早產兒發育面臨的突出問題［14］。營養攝入與早產兒生后大腦神經發育具有相關性［15］，生后早期對早產兒進行營養補充有助于改善神經發育結果［16］。口腔運動干預是促進早產兒早期實現全經口喂養的有效方法［17-18］。口腔運動干預通過刺激或按壓口周和口腔，包括臉頰、嘴唇、下頜、舌頭、軟腭、牙齦、咽部等位置，從而影響口腔和咽喉部的生理功能，進而提升口腔肌群力量和吸吮能力，改善早產兒的口腔運動功能，促進早產兒早期經口攝入營養［6］。此外，早產兒出生后大腦發育迅速，具有較高的可塑性，生后早期進行干預可使大腦結構重組，促進良好的神經發育結局［19］。本研究對口腔運動干預改善早產兒神經行為發育的有效性進行了系統評價，共納入7項RCT研究，7項研究均描述了具體的隨機方法，其中5項研究［7，9-10，12-13］使用隨機數字表進行隨機分組，2項研究［8，11］使用計算機隨機分組。2項研究［11，13］實施了雙盲，其余5項研究沒有提及盲法，可能存在實施偏倚和測量偏倚。3項研究［10-11，13］使用暗色密封信封進行分配隱藏，4項研究沒有提及分配隱藏方法，在對研究對象進行分組時有可能存在選擇性偏倚。3項研究［11-13］數據有失訪，但各組丟失數據和原因均衡。7項研究均無選擇性報告。無足夠信息判斷是否存在其他偏倚來源。總體來看，納入文獻存在一定偏倚，且研究樣本量較小，因此結果解釋時需謹慎。

3.1 不同干預方法可能對結果有影響

本研究存在一定的異質性，使用敏感性分析和亞組分析對其進行處理。異質性主要來源于納入研究中使用的口腔運動干預方法不同。口腔運動干預方法種類較多，常見的包括Fucile口腔按摩［7，9，11-12］、Lessen口腔運動干預措施［10］和綜合口腔運動干預措施［8，13］，這些差異導致了方法學異質性的產生。目前，國內外對于口腔運動干預方法沒有統一的標準，也缺乏口腔運動干預的相關指南和專家共識指導臨床工作。因此，臨床研究中存在不同的干預方法。本研究僅探討口腔運動干預對早產兒神經行為發育的有效性。

3.2 口腔運動干預可提高早產兒NBNA得分

本研究顯示，在干預結束時，干預組早產兒NBNA得分更高，并且在干預天數一致的情況下，每天進行1次口腔運動干預者比每天2次者NBNA評分提高更明顯。可能與早產兒難以耐受每天2次的感覺刺激［20］，進而給神經系統發育造成負面影響有關，但目前暫無相關文獻支持此結果，今后的研究可嘗試比較不同口腔運動干預頻次對早產兒神經行為發育的影響。此外，也可能與口腔刺激的持續時間有關。每天干預1次的2項研究［7-8］使用的口腔運動干預方案操作時間分別為12.0 min和10.5 min，而每天干預2次的2項研究［10-11］操作時間分別為12 min和5 min，因此刺激持續時間有可能與神經系統發育具有相關性，但由于相關研究數量較少，無法針對不同口腔運動干預方案進行亞組分析，后續可以進行大樣本、多中心研究篩選更優的口腔運動干預方案，并可針對干預時長與神經行為發育的關系進行研究。

3.3 口腔運動干預可促進早產兒神經系統發育

本研究發現，在矯正胎齡3月齡和6月齡時，干預組早產兒的神經系統發育評價結果均優于對照組。研究結果提示，早期行口腔運動干預有助于促進早產兒的神經系統發育，且至矯正胎齡6月齡時，口腔運動干預對早產兒神經系統發育的促進效果依然存在。但本研究中口腔運動干預對智力運動發育改善不明顯。智力發育多在矯正至6月齡后進行檢測［21-22］，而本研究納入的2項研究［7，10］評估智力發育的時間為矯正胎齡3月齡，缺少長期隨訪評估數據。后期可進行口腔運動干預對神經行為發育影響的中、長期隨訪研究，以進一步觀察口腔運動干預對早產兒智力發育的影響。

綜上所述，對早產兒進行口腔運動干預可以有效促進其神經行為的發育，改善早產兒的神經發育結局，且這一益處至早產兒矯正6月齡時依然存在。但本研究也存在一定的局限性：1）經過納入及排除標準篩選后，共納入7項RCT研究，研究數量較少；2）各研究的隨訪時間較短，目前僅能評估口腔運動干預對早產兒神經行為發育結局的近期影響，暫時無法評估口腔運動干預對早產兒神經行為發育結局的遠期影響。

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（收稿日期：2023-11-17；修回日期：2024-04-08）

（本文編輯張建華）

基金項目 四川省婦幼醫學科技創新課題（重點課題），編號：22FXZD05；四川省醫學（青年創新）科研課題，編號：S22044

作者簡介 陳霞，護師，碩士

*通訊作者 周紅，E-mail：506596616@qq.com

引用信息 陳霞，吳娜娜，周紅，等.口腔運動干預對促進早產兒神經行為發育有效性的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（13）：2288-2293.