長期護理保險經辦服務標準體系構建與實施

關鍵詞：長期護理保險，經辦服務，標準體系

0 引言

為了應對人口老齡化，健全社會保障體系，人力資源和社會保障部于2016年印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出開展長期護理保險制度試點工作的原則性要求。黨的二十大報告也強調，“促進多層次醫療保障有序銜接”“建立長期護理保險制度”。長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度[1]。面對龐大的老年群體需求，江蘇省經過幾年的探索實踐，在試點城市基本形成了“覆蓋全民、多元籌資、差別待遇、商保經辦”的長期護理保險模式。商保經辦旨在引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，政府經過公開招投標將失能等級申請、評估認定、費用結算、服務監督等具體事務委托給商業保險公司，新華人壽保險公司（以下簡稱“新華人壽”）作為一家全國性大型保險公司，承辦了多地的長期護理保險業務。長期護理保險經辦服務標準體系建設是在總結實際情況和現有經驗的基礎上，將長期護理保險經辦服務的管理內容和業務流程進行梳理，以提升管理效能和服務水平，防范基金使用風險，促進社會公平正義，對增強人民群眾的獲得感和幸福感具有重大意義[2]。

1 長期護理保險經辦服務標準化現狀

新華人壽成立于1996年，通過遍布全國的機構網絡和多元化的銷售渠道為個人和機構提供全面的壽險產品及服務，近年來高度重視服務國計民生的政策性健康險業務。新華人壽江蘇分公司響應總部號召，積極承辦江蘇省內的長期護理保險經辦項目，有賴于領導層的標準化意識，申報并獲批省級標準化試點項目，雖然以往在經營管理、市場開拓、人崗匹配等方面具有較為完整的經驗總結，但目前的標準化工作還存在下列問題。

1.1 缺乏統一完整的標準體系

目前，全國范圍內的長期護理保險仍處于起步階段，該領域的標準化工作相對空白。長期護理保險經辦服務涉及受理申請、組織評估、費用結算、稽核監管、定期復核等多個環節，新華人壽經過以往承辦業務的沉淀，對已有管理和服務經驗進行固化，制定了工作手冊，但在優化工作流程、細化管理要求、提升服務質量方面還存在著不足之處。

1.2 經辦服務效率尚待提升

為了保障長期護理服務工作有質有量和有序推進，需要全面、系統地對評估服務和照護服務進行巡查、監督，對照護對象進行回訪。但因長期護理保險政策落地時間較短，現有的相關工作人員較少，且缺乏護理、醫學工作背景，未能介入到具體的評估服務和照護服務提供的過程，無法實現精準、全面的服務質量監督等經辦管理工作。

1.3 管理與服務紐帶亟需建立

長期護理保險的賠付不僅涉及基金結算，更重要的是對失能對象提供服務，這是長期護理保險區別于其他險種的最大特點[3]。商業保險公司不但要對接醫療保障部門的最新政策要求，又要直接面向社會提供長期護理保險的窗口咨詢，還要監督和考核兩定機構的具體服務，因此經辦業務的重點在于發揮好商業保險公司的紐帶作用。

2 標準體系構建思路

構建科學合理的標準體系首先要進行識別、分析服務對象及其他相關方的需求和期望，以此提取各方面的標準化要素。長期護理保險經辦服務的相關方主要涉及承辦機構、醫療保障部門、失能人員家庭和兩定機構四大類別。

2.1 承辦機構

商業保險公司作為承辦機構，負責失能等級評估、待遇支付、評估機構和照護服務機構協議管理、費用結算、稽核調查及政策宣傳與咨詢等經辦業務。承辦機構需要與政府部門建立長期穩定的合作關系，規范自身業務管理，擴大業務范圍，培養優秀的保險人才隊伍，承擔應盡的社會責任，樹立良好的企業形象，增強品牌影響力和競爭力。基于需求分析，承辦機構的標準化要素主要可分為4部分：對機構運行的管理、對經辦服務的管理、對兩定機構的管理以及公司內部人員的崗位標準。對機構運行的管理主要涉及機構人力、財務、物力、安全和行政的管理。對經辦服務的管理可以按照經辦流程分析，包括經辦服務、基金運行管理、質量和風險控制、服務評價。對兩定機構的管理主要包括兩定機構的進出項目管理、日常協作管理和監督考核。崗位標準主要可分為管理層崗位標準以及操作層崗位標準。

2.2 醫療保障部門

市醫療保障局是長期護理保險的行政主管部門，負責制定長期護理保險政策并組織實施。市、區醫保中心具體負責長期護理保險參保登記、基金籌集等經辦事務。醫療保障部門統籌全市長期護理人群的基本照護服務，減輕失能人員家庭的負擔，管理基金的使用，為推行長期護理保險的實施建立科學合理的運行、管理制度。因此，醫療保障部門的標準化要素主要圍繞醫保基金的使用質量展開，主要涉及：基金運行管理、質量管理和風險控制、服務評價與改進、兩定機構的服務質量管理。

2.3 失能人員家庭

失能人員參保后經評估達到一定護理需求等級作為待遇享受對象。通過機構照護服務和居家照護服務兩種方式，失能人員家庭充分享受政府福利惠民政策，部分降低失能人員家庭在經濟和人力層面的照護負擔，感受社會對弱勢群體的關注和愛護。因此，失能人員家庭更關注接受服務的質量，對失能人員而言，能否進入長期護理保險項目，享受到對應等級的高質量服務才是標準化的關鍵要素。失能人員家庭相關的標準化對象主要包括經辦服務標準、兩定機構服務標準、滿意度調查與投訴標準。

2.4 兩定機構

兩定機構包括評估機構和照護服務機構，這兩家定點機構通過參與長期護理保險項目，主要目的是打響服務品牌，提高市場份額，增加營業收入，拓展服務范圍，鍛煉人才隊伍，建立與政府的長期合作關系，增加機構未來承接更多政府服務項目的可能性。基于需求分析，兩定機構的標準化要素主要涉及兩定機構的服務本身、進出長期護理保險項目的管理機制以及日常和承辦機構的協調工作。

3 標準體系框架構建

長期護理保險經辦服務標準體系可按照標準化要素分為5部分，即5個子體系：基礎與通用標準體系、經辦服務提供標準體系、服務保障標準體系、兩定機構管理標準體系、崗位標準體系。標準體系框架圖如圖1所示。

3.1 基礎與通用標準體系建設

基礎與通用標準體系作為整個標準體系建立的依據和基礎，適用于長期護理保險經辦服務的全流程和全員，主要包含標準化導則、術語與縮略語標準、通用標準3類。其中，標準化導則包括標準化工作導則、標準體系構建原則和要求、企業標準體系表編制指南、服務標準化工作指南等。術語與縮略語標準包含了保險術語和社會保險術語。通用標準包括了顧客滿意測評通則、企業標準化工作評價與改進等。

3.2 經辦服務提供標準體系建設

經辦服務提供標準體系是整個標準體系的核心，主要涉及長期護理保險經辦管理和服務的各方面內容。按服務流程分為經辦服務標準、基金運行管理標準、質量管理和風險控制標準、服務評價與改進標準4類。其中，經辦服務標準包括了社會保險咨詢服務規范、政策咨詢服務規范、宣傳工作規范等。基金運行管理標準包括了基金結算規范、項目成本分析規范。質量管理和風險控制標準包括了風險控制規范、服務質量管理規范等。服務評價與改進標準包括了滿意度測量規范、服務評價與改進規范。

3.3 服務保障標準體系建設

服務保障標準體系是為支撐經辦服務有效提供而規定的保障性標準，按照其內在聯系形成科學的有機整體，按服務保障事項分為設施設備與用品管理標準、安全與應急管理標準、信息管理標準、財務與合同管理標準、人力資源管理標準、行政事務管理標準6類。其中，設施設備與用品管理標準包括了設施設備管理維護規范、辦公用品領用規范。安全與應急管理標準包括了安全管理通則、應急管理規范等。信息管理標準包括了信息系統使用通則、檔案管理規范等。財務與合同管理標準包括了財務管理規范、合同管理規范。人力資源管理標準包括了崗位設置管理規范、培訓管理規范等。行政事務管理標準包括了印章管理規范、公文收發規范等。

3.4 兩定機構管理標準體系建設

兩定機構管理標準體系也是構成整個標準體系的重要部分，是承辦機構對兩定機構的管理和監督的主要抓手。按兩定機構管理事項分為兩定機構動態管理標準、兩定機構協作管理標準、兩定機構監督與考核標準3類。其中，兩定機構動態管理標準包括了評估機構管理規范、照護服務機構管理規范。兩定機構協作管理標準包括了兩定機構溝通協調要求、兩定機構能力提升要求。兩定機構監督與考核標準包括了評估服務質檢規范、照護服務稽核規范、評估機構考核規范等。

3.5 崗位標準體系建設

崗位標準體系是整個標準體系的具體執行部分，按崗位工作主要內容分為管理層崗位標準和操作層崗位標準兩類。其中，管理層崗位標準主要是項目負責人崗位規范。操作層崗位標準包括了項目支持崗崗位規范、綜合服務崗崗位規范、監督稽查崗崗位規范等。

4 完善標準體系對策建議

4.1 指導標準編制

構建長期護理保險經辦服務體系，目的是規范和調整服務提供以及相關管理活動的標準組成科學、有機的整體，進而形成合理、協調的系統[4]。標準體系不是若干標準的簡單集成，而是標準按照內在聯系組成的有機整體，體系中的標準與標準之間是統一、協調、有層次的。首先堅持“急用先立”的原則進行標準編制，優先考慮并解決當前服務流程中最緊迫的問題，識別最核心的標準并加快制定。

4.2 推動體系運行

制定長期護理保險經辦服務標準體系的實施計劃，明確實施的階段目標、時間節點和責任人，確保實施過程有序進行。建立標準執行的監督和評估機制，確保標準體系的有效實施和落地。此外，還應面向相關人員組織培訓，內容包括標準體系以及標準的理解、應用方法、操作技能的培訓等，提高他們對標準的認知水平，促進標準體系的貫徹執行和推廣應用。

4.3 持續優化改進

一方面，遵循“PDCA”原則確保內部管理、服務保障等納入標準體系表的所有標準得到實施，定期對標準進行審查和修訂，以確保其與政策方向保持一致，從實施情況、實施效益等維度對標準進行實施效果評價，及時發現和解決問題，為標準的持續優化改進提供依據和參考[5]。另一方面，加強標準化人才隊伍建設，培養具有標準化專業知識和技能的人才，提升公司服務人員的標準化意識和服務能力，為標準體系的持續優化改進提供人才支持。

5 結語

在人口老齡化的大背景下，長期護理需求不斷攀升，對管理效率和服務品質的要求也隨之日益提升。然而，我國在此領域仍處于探索階段，各地尚未形成科學完善、可推廣可復制的全流程指引。標準化是規范長期護理保險經辦服務的關鍵手段，通過建立和完善標準體系，可以填補以往管理運營和業務服務中的空白，避免長期護理保險經辦服務陷入“經驗式”和“粗放式”的誤區。這一步驟不僅有助于提高管理效能和服務水平，同時也有助于進一步推廣標準化工作成果。