以護理結局為導向的專案管理模式下繩梯穿刺在動靜脈內瘺患者管理中的應用效果

【摘要】 目的 探討以護理結局為導向的專案管理模式下繩梯穿刺在動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）患者管理中的應用效果。方法 選擇上饒市立醫院2021年11月—2022年12月收治的接受繩梯穿刺的66例AVF患者，隨機分為對照組和觀察組，各33例。對照組予以常規護理，觀察組采用以護理結局為導向的專案管理模式，2組患者均干預3個月。對比2組患者干預前后狀態焦慮量表（state anxiety inventory scale，S-AI）評分、特質焦慮量表（trait anxiety inventory scale，T-AI）評分、穿刺時視覺模擬疼痛量表（visual analogus scale，VAS）評分、頭靜脈壁厚度和血流量、一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時間、并發癥發生率和護理滿意度。結果 觀察組S-AI評分、T-AI評分、VAS評分、頭靜脈壁厚度、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時間和假性動脈瘤發生率均低于對照組（Plt;0.05）;內瘺阻塞、隧道感染、內瘺狹窄發生率雖低于對照組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）;血流量、一次性穿刺成功率和護理滿意度均高于對照組（Plt;0.05）。結論" 以護理結局為導向的專案管理模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應用效果良好，能顯著改善患者的焦慮及疼痛情況，改善穿刺情況，減少并發癥的發生，提高患者對護理的滿意度。

【關鍵詞】 血液透析;動靜脈內瘺;護理結局;專案管理模式;繩梯穿刺

文章編號：1672-1721（2024）22-0129-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R459.5

血液透析可有效控制慢性腎衰竭等疾病的進展，而AVF為最主要的血管通路建立方法。有研究顯示[1]，因AVF具有能反復穿刺、感染率低等優點，需要進行血液透析治療的患者有近95%選擇AVF為血管通路。內瘺的穿刺方式多種多樣，但需要進行有計劃、規范的穿刺，否則會出現局部血管擴張、血管硬結等不良反應，嚴重時會導致動脈瘤的產生。繩梯穿刺法對比于其他穿刺法，能有效減少內瘺穿刺并發癥的發生，延長AVF的使用時間[2-3]，是內瘺穿刺中常用穿刺手法。但持續性血液透析需要反復穿刺，血管是一種脆弱的組織，經不起高頻率的穿刺，且患者對于長期穿刺的疼痛有畏懼感，會擔心血管壁因為穿刺失敗而導致AVF的使用時間縮短，會產生焦慮等負性情緒。鑒于此，提高護理人員穿刺成功率、維護AVF功能、穩定患者心境是護理重點。本研究探討以護理結局為導向的專案管理模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上饒市立醫院2021年11月—2022年12月接受繩梯穿刺的66例AVF患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各33例。對照組男性18例，女性15例;年齡33～67歲，平均（60.21±3.32）歲;血液透析史11～17個月，平均（14.36±2.21）個月;學歷，初中及以下10例，高中8例，大專及以上15例。觀察組男性17例，女性16例;年齡34～68歲，平均（60.91±3.12）歲;血液透析史12～18個月，平均（14.96±2.01）個月;學歷，初中9例，高中8例，大專及以上16例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：年齡gt;18歲，每周需進行2～3次透析;有自理能力;認知能力正常，能夠有效溝通;前臂經內瘺手術時間在8～12周;符合AVF成熟的判斷標志[4]（吻合口震顫不存在特殊增強、減弱和消失的情況;可供穿刺的區域大，且內瘺靜脈具有走行平直、距離皮表淺、粗細均勻等特點，易于穿刺;穿刺部位的靜脈直徑超過5 mm，距表皮深度低于6 mm，血流量超過500 mL/min）;進組時不存在內瘺并發癥。

排除標準：有精神病史，無正常認知能力;合并存在心、肝、腎等重要臟器嚴重缺陷;既往有血栓、栓塞病史。

1.2 方法

對照組予以常規護理。向患者宣教透析間期內瘺的維護方法，即注意內瘺處部位防護，避免受到擠壓，盡量不使用做過內瘺手術的肢體進行體力活動，并時常要測量血壓;衣物袖口要寬松;定時對內瘺部位進行自測，如有震顫、搏動異常應立即就醫;保持身體潔凈;于透析當日避免需穿刺部位與水接觸，定時清潔內瘺肢體，若局部瘙癢，需輕輕撫摸，不得用力抓撓，以免皮膚破損造成感染。患者在進行穿刺前，護理人員應進行內瘺評估，觀測皮膚狀態及內瘺震顫是否正常，若皮膚出現紅腫、熱痛現象應及時處理。穿刺方法為繩梯穿刺法，干預共計3個月。

觀察組予以以護理結局為導向的專案管理模式。該干預模式分為4個方面，即護理評估、護理問題、護理計劃、護理評價，具體流程如下。（1）護理評估。護理人員對患者個體特征進行評估，主要包括體征、皮膚、認知能力、血液循環系統和社會關系。（2）護理問題。結合上述評估結果以生理健康、感知健康、健康知識與行為、功能健康、心理社會5項評價指標作為干預目標，多方收集研究資料，判斷患者可能會出現的護理問題。經護理人員研究推斷出可能存在的問題為感染、皮膚受損和穿刺失敗率高等。（3）護理計劃。以發現的護理問題為前提，提出并實施針對這些問題做出的改進。穿刺前，護理人員需做好手部和器械消毒，對患者需穿刺部位進行無菌消毒，對穿刺傷口處做好隔離處理，協助并提醒患者注意做好口部清潔和皮膚護理等;定時監測是否存在感染癥狀;定期檢查患者內瘺處是否出現皮膚破損的情況，保持患者床鋪整潔;護理人員需給予患者適當的康復訓練，比如感官刺激等;定時為患者翻身，防止局部皮膚被長期壓迫;定期為患者安排體質量檢測，每日查房時對患者生命體征、病癥情況進行評估;護理人員根據每位患者的情況（如身高、體質量、年齡等）制定針對性的穿刺方案，在患者情緒穩定時進行穿刺操作，并在穿刺時做好肢體固定，防止患者掙脫。（4）護理評價。責任護士對自己實施的護理及穿刺操作進行自評并做總結，主治醫師需定期與責任護士溝通，實時了解患者病情，并結合患者特殊情況予以分析處理。穿刺方法為繩梯穿刺法，干預共計3個月。

1.3 觀察指標

（1）焦慮評分。于干預前后指導患者填寫狀態-特質焦慮問卷[5]評價患者的焦慮狀態。該問卷中包含

2份量表，共40個條目，其中1～20條目為S-AI量表內容，主要評估填表人在特定情況、特定時間段的恐懼、焦慮等感受;21～40條目為T-AI量表內容。評分時采取4級評分法，每個量表總分為20～80分，分數越高表示患者越焦慮。（2）疼痛評分。使用VAS量表進行評估[6]，讓患者根據自我感覺撥動刻度背對患者的10 cm游標卡尺，刻度為0～10，0為無痛，1～3為可忍受的疼痛，4～6為雖可忍受但已影響睡眠質量，7～10為疼痛難忍。（3）靜脈壁厚度和血流量變化。使用飛利浦彩色超聲診斷系統ClearVue 850測定干預前后患者頭靜脈壁厚度和血流量變化。（4）穿刺情況。對比2組患者一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率和拔針后按壓時間。（5）并發癥發生情況。觀察并記錄2組患者內瘺阻塞、隧道感染、內瘺狹窄和假性動脈瘤等并發癥的發生情況。（6）護理滿意度。患者填寫由醫院自擬的滿意度調查表，總分100分，分為十分滿意（≥95分）、較滿意（80～94分）、滿意（60～79分）、不滿意（lt;60分）4個等級。總滿意度=（十分滿意例數+較滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組焦慮評分及疼痛評分比較

干預前，2組患者的S-AI評分、T-AI評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;干預后，觀察組S-AI評分、T-AI評分均低于對照組（Plt;0.05）;穿刺時，觀察組VAS評分低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組頭靜脈壁厚度和血流量比較

干預前，2組患者頭靜脈壁厚度、血流量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;干預后，觀察組頭靜脈壁厚度小于對照組，血流量速度高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組穿刺情況比較

研究期間2組患者接受穿刺總次數各為858次，觀察組一次性穿刺成功率顯著高于對照組，而穿刺部位滲血率和拔針后按壓時間均低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 2組并發癥發生情況比較

觀察組內瘺阻塞、隧道感染、內瘺狹窄和假性動脈瘤發生率均低于對照組，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;觀察組假性動脈瘤發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 2組護理滿意度比較

觀察組對護理的滿意度顯著高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

AVF有著易穿刺、使用壽命長、所致并發癥少等優點，在透析治療中已成為首選的血管通路[7]。以護理結局為導向即護理人員依據自身多年的臨床經驗結合多方研究資料，預測患者的護理結果，以此作為基石來構建針對該患者的特殊方案，幫助患者更快恢復，減少痛苦[8-9]，該方案有極強的針對性和預后性。專案管理模式最早出現于中國臺灣，主要是指護理品質管理，即從疾病的具體特點出發，結合護理過程中可能出現的紕漏確立護理改善的目標，從而有針對性地提高護理質量，減少患者預后并發癥的發生，提高患者的配合度[10]。

本研究將2種方案結合，構成了以護理結局為導向的專案管理模式，探討該種模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應用效果。結果顯示，干預后，觀察組AVF患者S-AI評分、T-AI評分、頭靜脈壁厚度均明顯下降，血流量明顯升高，且效果強于對照組;穿刺時，觀察組VAS評分明顯降低，與對照組存在明顯差異;穿刺情況、并發癥發生率等指標均以觀察組為優，但2組患者并發癥中內瘺阻塞、隧道感染和內瘺狹窄發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），分析原因可能與本研究選取樣本基數小有關。干預完成后，觀察組對護理的滿意度較優，可能是因為，護理前，觀察組對患者生理、心理及其所處社會環境有了詳細了解，并且針對不同患者、不同情況，從生理健康、感知健康、健康知識與行為、功能健康、心理社會

5個方面預測了患者的護理結局并以此確定干預目標，而在后續護理中針對預測出的護理結局采取相應的措施，比如預防感染、制定特定VAF穿刺、對護理人員進行穿刺培訓、定時監測患者生理和心理狀況等，并且護理人員對自己采取的護理措施進行自評、總結，發現其中存在的問題并解決，可進一步優化護理措施，給患者帶來更舒適的護理體驗。

綜上所述，以護理結局為導向的專案管理模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應用效果良好，能夠顯著改善患者的焦慮及疼痛評分指數，減小頭靜脈壁厚度，提高血流量，并能提高一次穿刺成功率，降低并發癥發生率，提高患者對護理的滿意度，值得在臨床推廣應用。