結直腸癌術后化療早期病人益處發(fā)現(xiàn)的潛在剖面分析及影響因素

Latent profile analysis and influencing factors of benefit finding in early stage of postoperative colorectal cancer patients undergoing chemotherapy

Abstract" Objective：To explore the classification and influencing factors of benefit finding in early stage of postoperative colorectal cancer patients undergoing chemotherapy， so as to provide basis for targeted intervention.Methods：Colorectal cancer patients admitted at the First Affiliated Hospital of Naval Medical University from January 2019 to January 2023 were selected as research subjects.The general information questionnaire，Benefit Finding Scale， The Revised Life Orientation， Perceived Social Support Scale and Distress Thermometer were used for investigation.Latent profile analysis was used to explore the latent class of benefit finding， and multinomial Logistic regression analysis was used to compare the characteristics of each latent class.Results：203 postoperative colorectal cancer patients who undergoing chemotherapy were finally enrolled，benefit finding was demonstrated in three different potential classes，named as\"high benefit finding?family cohesion\"，\"medium benefit finding?behavioral change\" and \"low benefit finding?lack of social relations\"，which were 54 cases accounting for 26.6%，84 cases accounting for 41.4%，65 cases accounting for 32.0%， respectively.Compared with the type of \"low benefit finding?lack of social relations\"，patients with higher scores of TLOT-R or PSSS were more likely to be classified as \"high benefit finding?family cohesion\" and \"medium benefit finding?behavioral change\"（OR=1.987，1.540，1.937，1.514，Plt;0.05）；patients with lower scores of DT more likely to be classified as \"high benefit finding?family cohesion\" and \"medium benefit finding?behavioral change\" （OR=0.374， 0.515，Plt;0.05）； male patients more likely to be classified as \"high benefit finding?family cohesion\" （OR=2.770，Plt;0.05）.Conclusion：There are three latent profiles of benefit finding in postoperative colorectal cancer patients undergoing chemotherapy，which were \"high benefit finding-family cohesion\"，\"medium benefit finding?behavioral change\" and \"low benefit finding-lack of social relations\".Medical staff should implement targeted interventions based on their benefit finding characteristics， so as to improve their level of benefit finding.

Keywords""" colorectal neoplasms； chemotherapy； benefit finding； influencing factors； latent profile analysis； investigation and study

摘要" 目的：分析結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)的潛在剖面及影響因素，為制訂科學、有效的干預方案提供參考。方法：選取2019年1月—2023年1月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)收治的結直腸癌病人作為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、疾病獲益感量表、生活定向測驗問卷修訂版、領悟社會支持量表、心理困擾溫度計對病人進行調(diào)查。使用潛在剖面分析識別病人益處發(fā)現(xiàn)特征的類別， Logistic回歸分析不同益處發(fā)現(xiàn)類別的影響因素。結果：最終納入203例結直腸癌術后早期化療病人，其益處發(fā)現(xiàn)特征分為3個類別：高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型（54例，占26.6%），中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型（84例，占41.4%），低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型（65例，占32.0%）。與低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型比較，生活定向測驗問卷修訂版得分、領悟社會支持量表越高的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型（OR值為1.987，1.937，Plt;0.05）和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大（OR值分別為1.540，1.514，Plt;0.05），心理困擾溫度計得分越低的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型（OR=0.374，Plt;0.05）和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大（OR=0.515，Plt;0.05）；男性歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型的概率較大（OR=2.770，Plt;0.05）。結論：結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)有高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型、中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型和低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型3種潛在剖面，醫(yī)護人員應根據(jù)其益處發(fā)現(xiàn)特征及影響因素，實施針對性干預，以提高其益處發(fā)現(xiàn)水平。

關鍵詞" 結直腸癌；化療；益處發(fā)現(xiàn)；影響因素；潛在剖面分析；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.007

結直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，位居我國癌癥發(fā)病率和死亡率第3位和第5位[1]。手術是結直腸癌最有效的治療方法之一，術后常輔助化療以提高療效，降低復發(fā)率[2]。化療在控制疾病進展的同時，也帶來一系列不良反應，導致病人出現(xiàn)軀體、心理和社會功能改變，這在化療早期表現(xiàn)得尤為突出。調(diào)查顯示，65%的結直腸癌病人在化療開始的2～4周內(nèi)經(jīng)歷脫發(fā)、嘔吐、疲乏等不良反應，加上對腸造口的不適應，使病人面臨嚴重的身心負擔[3]。既往研究主要集中于腫瘤病人消極體驗及應對措施，較少關注病人的積極體驗。隨著積極心理學的發(fā)展，對腫瘤病人的護理逐漸從疾病誘因延伸至積極體驗能否減輕癥狀困擾，以提高其適應能力。益處發(fā)現(xiàn)（benefit finding）是指個體對創(chuàng)傷性事件表現(xiàn)出的積極應對方式，通過再評價來調(diào)動個體積極情緒，促使其產(chǎn)生積極行為[4]。研究證實，益處發(fā)現(xiàn)水平越高的腫瘤病人擁有更高的生命質(zhì)量、樂觀程度、領悟社會支持以及更少的心理困擾[5]。因此，探討結直腸癌病人益處發(fā)現(xiàn)的社會、心理因素，對確定益處發(fā)現(xiàn)的干預方向具有重要意義。但是，目前國內(nèi)外對腫瘤病人益處發(fā)現(xiàn)的相關研究主要在群體中開展，未重視其在不同個體層面上的差異，導致現(xiàn)有研究結果在個體化實踐中缺乏針對性指導作用。潛在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是研究個體分類的統(tǒng)計方法，以計算概率作為分類依據(jù)，在連續(xù)變量的觀察數(shù)據(jù)中找出隱藏的群體或剖面[6]。近年來，潛在剖面分析在心理、護理、管理等領域被廣泛應用于研究個體間異質(zhì)性。鑒于此，本研究利用潛在剖面分析探討結直腸癌術后化療早期病人益處發(fā)現(xiàn)的潛在類別特征，并明確益處發(fā)現(xiàn)類別的影響因素，旨在為制訂有效的干預措施提供理論依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查研究，選取2019年1月—2023年1月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的結直腸癌病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；病理學證實為結直腸癌，TMN分期Ⅰ～Ⅲ期；結直腸癌根治術后均采用FOLFOX化療方案（5?氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑），處于化療早期（首次化療開始2～4周）；意識清楚，有正常交流能力；知曉病情，自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標準：合并心、肝、腎等臟器嚴重損害；有其他腫瘤史或出現(xiàn)遠處轉移；近3個月內(nèi)除罹腫瘤外，經(jīng)歷離異、親友去世等嚴重創(chuàng)傷性事件；正在接受其他臨床試驗。剔除標準：臨床資料不全或問卷判定不合格者。按照多因素分析樣本量為變量的5～10倍，本研究共納入11個變量，樣本量至少55～110例。加上15%無效樣本量，需要64～127例。本研究實際納入210例，樣本量充足。本研究經(jīng)海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)相關文獻和專家意見進行設計，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、家庭平均月收入、醫(yī)療保險類型、宗教信仰、TMN分期、腫瘤部位、組織分型、有無造口等。

1.2.2 疾病獲益感量表（Benefit Finding Scale，BFS）

中文版BFS由劉諄諄等[7]調(diào)適和修訂，包括接受、家庭關系、個人成長、世界觀、社會關系、健康行為6個維度，共22個條目。各條目采用Likert 5級評分法，“完全沒有”“有一點”“中等”“相當多”“非常多”依次計1、2、3、4、5分。 總分為各條目得分之和，為22～110分，得分越高代表病人益處發(fā)現(xiàn)水平越高。本研究中，中文版BFS 的Cronbach's α系數(shù)為0.827，6個維度的Cronbach's α系數(shù)為0.728～0.904。

1.2.3 生活定向測驗問卷修訂版（The Revised Life Orientation，LOT?R）

中文版LOT?R由溫娟娟[8]編制，該量表為單維度量表，共6個條目。各條目采用Likert 5級評分法，“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”依次計1、2、3、4、5分。 總分為各條目得分之和，為5～30分，得分越高代表樂觀程度越高。本研究中，中文版LOT?R的Cronbach's α系數(shù)為0.841。

1.2.4 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

中文版PSSS由張帆等[9]漢化和修訂，該量表包括朋友支持、其他人支持、家人支持3個維度，共12個條目。各條目采用Likert 7級評分法，“極不同意”“很不同意”“稍不同意”“中立”“稍同意”“很同意”“極同意”依次計1、2、3、4、5、6、7分。 總分為各條目得分之和，為7～84分，得分越高代表社會支持越高。本研究中，中文版PSSS的Cronbach's α系數(shù)為0.774，3個維度的Cronbach's α系數(shù)為0.804～0.859。

1.2.5 心理困擾溫度計（Distress Thermometer，DT）

中文版DT由Tang等[10]漢化，為單條目可視化模擬尺度量表，1～3分代表無心理困擾或輕度困擾，4～6分代表中度困擾，7～10分代表重度困擾。總分1～10分，得分越高代表心理困擾越嚴重。本研究中，中文版DT的Cronbach's α系數(shù)為0.893。

1.3 資料收集方法與質(zhì)量控制

正式調(diào)查前對2名調(diào)查員進行培訓，包括介紹調(diào)查的目的、意義、方法、條目含義和統(tǒng)一解釋語。待病人簽署知情同意書后，研究者向病人簡要說明本次調(diào)查的意義以及保密原則之后，調(diào)查員向病人發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一解釋語說明問卷每個條目的含義和填寫方法。問卷現(xiàn)場回收后檢查質(zhì)量，如有遺漏當場補齊。規(guī)律作答、相似度超過98%以及有明顯邏輯問題的問卷判定無效。本研究發(fā)放問卷210份，回收有效問卷203份，有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學方法

收集的數(shù)據(jù)由雙人錄入，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示。采用Mplus 8.0軟件分析潛在剖面類別，根據(jù)不同益處發(fā)現(xiàn)得分將病人進行分類。根據(jù)艾凱克信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）、樣本校正的BIC（adjusted BIC，aBIC）等指標評價期望值與實際值的差異，數(shù)值越小代表模型擬合越好。采用似然比檢驗（Lo?Mendell?Rubin likelihood ratio，LMR）和Bootstrap的似然比檢驗（Bootstrap likelihood ration test，BLRT）比較模型間的擬合差異，LMR、BLRT的Plt;0.05以及熵值越接近于1代表分類越精準。確定病人益處發(fā)現(xiàn)最佳分類模型后，采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗比較不同益處發(fā)現(xiàn)類別病人一般資料的差異，采用Logistic回歸分析影響病人益處發(fā)現(xiàn)潛在類別的因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 結直腸癌術后化療早期病人BFS、LOT?R、PSSS、DT得分情況

203例結直腸癌病人BFS得分為（60.77±10.91）分，接受、家庭關系、個人成長、世界觀、社會關系、健康行為維度得分分別為（4.20±1.53）分、（11.79±3.06）分、（9.37±2.42）分、（7.78±1.87）分、（11.22±3.96）分、（16.40±2.43）分。LOT?R得分為（14.99±2.78）分；PSSS得分為（47.78±5.14）分，朋友支持、其他人支持、家人支持維度得分為（14.29±1.89）分、（15.78±2.13）分、（17.71±3.47）分；DT得分為（4.67±1.41）分。

2.2 結直腸癌病人益處發(fā)現(xiàn)的潛在剖面分析

依據(jù)203例結直腸癌病人疾病獲益感量表總分進行潛在剖面分析，以6個維度得分作為外顯指標，剖面類別數(shù)從1逐漸增加至5，其中3個類別的模型AIC、BIC、aBIC最低，熵值最大，且LMR、BLRT的Plt;0.001。參考擬合指標，最終確定3個潛在剖面是結直腸癌病人益處發(fā)現(xiàn)的最優(yōu)模型。判別分析驗證顯示，后驗概率平均值均gt;95%，最優(yōu)模型判別力較高，結果可靠。見表1。

根據(jù)潛在剖面分析結果，類別1的結直腸癌病人54例（占26.6%），該類別病人BFS總分最高，為（72.87±3.33）分，且家庭關系維度得分明顯高于其他2組，將其命名為“高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型”。類別2的結直腸癌病人84例（占41.4%），該類別病人BFS總分中等，為（63.81±3.70）分，但健康行為維度得分高于其他2組，將其命名為“中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型”。類別3的結直腸癌病人65例（占32.0%），該類別病人BFS總分最低，為（46.78±3.77）分，且社會關系維度得分明顯低于其他2組，將其命名為“低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型”。見圖1。

2.3 影響結直腸癌術后化療早期病人益處發(fā)現(xiàn)潛在剖面的單因素分析

單因素分析結果顯示，3種益處發(fā)現(xiàn)類別的結直腸癌病人在性別、文化程度、TMN分期以及LOT?R得分、PSSS得分、DT得分方面差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 影響結直腸癌術后化療早期病人益處發(fā)現(xiàn)潛在剖面的多因素分析

以結直腸癌術后化療早期病人益處發(fā)現(xiàn)的潛在剖面作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入Logistic回歸分析，其中文化程度、TMN分期設置啞變量。各變量賦值：性別，女=0，男=1；文化程度，小學及以下=（0，0，0），初中=（1，0，0），高中或中專=（0，1，0），專科及以上=（0，0，1）；TMN分期，Ⅰ期=（0，0），Ⅱ期=（1，0），Ⅲ期=（0，1）；LOT?R得分、PSSS得分、DT得分以原值代入。研究結果顯示，相較于低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型，LOT?R得分、PSSS得分越高的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大（Plt;0.05），DT得分越低的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大（Plt;0.05）；男性歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型的概率較大（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

3.1 結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)狀及特征

本研究結果顯示，203例結直腸癌術后早期化療病人BFS得分為（60.77±10.91）分，低于國內(nèi)相關報道[11]，提示結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)處于偏低水平。這是因為確診結直腸癌及化療是一種嚴重壓力源，導致病人身體和心理出現(xiàn)明顯變化，若無法進行積極的調(diào)整與改變，容易出現(xiàn)適應不良等問題，進而對病人治療和生活產(chǎn)生不利影響[12]。因此，醫(yī)護人員應重視挖掘病人的積極體驗，如構建新的生活意義，調(diào)整健康相關行為，以提高其益處發(fā)現(xiàn)水平。本研究通過潛在剖面分析發(fā)現(xiàn)，結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)存在明顯異質(zhì)性，可分為3個類別：1）高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型，病人54例（占26.6%），其BFS得分為（72.87±3.33）分，總體處于較高水平。其中，家庭關系維度得分明顯高于其他2組，說明此類病人對罹患疾病以及接受化療普遍持積極、樂觀態(tài)度，同時病人更重視家庭的親密團結，并從中獲取支持。2）中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型，病人共84例（占41.4%），BFS得分（63.81±3.70）分，健康行為維度得分較高是此類病人的典型特征之一，說明這一類型病人在早期化療階段主要表現(xiàn)在自身健康行為的獲益，通過調(diào)整生活方式，適應身體變化，以提高自身的生命質(zhì)量。3）低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型，病人共65例（占32.0%），BFS得分（46.78±3.77）分，處于偏低水平。其中病人社會關系維度得分明顯低于其他2組，可能原因是這類病人由于造口等身體形態(tài)變化，出現(xiàn)一定程度適應不良，在社會和人際交往過程中容易產(chǎn)生自卑，進而限制各種交往活動。由此可見，結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)存在明顯的個體差異性，提示醫(yī)護人員需要準確識別不同類別病人在護理需求上的差異，調(diào)動病人積極性，引導其在逆境中發(fā)現(xiàn)益處，從而提高身心健康水平。

3.2 結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)潛在類別的影響因素

本研究結果顯示，LOT?R得分越高的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大。樂觀的病人善于交流和溝通，愿意與他人進行分享，獲取更多信息和社會支持，有利于在術后早期化療階段完成心理調(diào)適，克服逆境，引發(fā)積極改變，因此其益處發(fā)現(xiàn)水平較高[13]。胡彩平等[14]對結直腸癌術后病人的調(diào)查也證實，樂觀與疾病獲益呈正相關，即樂觀程度越高，疾病獲益感越強烈。本研究發(fā)現(xiàn)，PSSS得分越高的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大。這是因為領悟社會支持高的病人在早期化療階段獲取的社會支持更多，有利于幫助病人在面對治療時采取積極態(tài)度，避免不良情緒的發(fā)生，從而獲得更高水平的益處發(fā)現(xiàn)[15]。劉娜娜等[16]報道，高社會心理支持有利于減輕腫瘤化療癥狀困擾和恐懼心理，是病人應對疾病時心態(tài)調(diào)整的重要外部資源。提示醫(yī)護人員應重視構建病人社會支持系統(tǒng)，幫助其在治療中獲得更多的積極成長，為病人在早期化療階段健康發(fā)展奠定基礎。本研究發(fā)現(xiàn)，DT得分越低的病人歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型和中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型的概率越大。可能原因是結直腸癌術后早期化療病人對化療不良反應認識不足，在精神打擊、身體痛苦后，容易對治療和預后產(chǎn)生擔憂心理，使病人難以改變對疾病的負面態(tài)度，從而影響病人感知益處的水平[17]。覃彥珠等[18]對鼻咽癌放療病人的研究指出，疾病獲益感與心理痛苦存在負相關，疾病獲益感能降低病人心理痛苦的易感性，緩沖癥狀體驗對心理痛苦的負面影響。表明醫(yī)護人員可以將益處發(fā)現(xiàn)作為改善結直腸癌術后早期化療病人心理困擾的切入點，通過認知行為干預等方式，改變其對疾病和治療的認知，減輕病人心理困擾，促進個體的積極成長。本研究同時發(fā)現(xiàn)，男性更容易歸屬于高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型。可能是相比較于男性，女性情感細膩，容易產(chǎn)生依賴，在面對疾病和治療困擾時，女性更傾向于選擇逃避、屈服等應對方式，導致其無法正確看待疾病并從中獲益[19]。提示醫(yī)護人員在護理實踐中應對女性病人予以更多的關注和支持，增強其應對疾病的信心，提高對疾病的獲益感。

4" 小結

結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)有明顯的個體差異性，可分為高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型、中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型和低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型3個潛在剖面類別，樂觀程度、社會支持、心理困擾是高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型、中益處發(fā)現(xiàn)?行為改變型共同影響因素，男性是高益處發(fā)現(xiàn)?家庭親密型的獨立影響因素。醫(yī)護人員應準確識別結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)的特征類別，重點關注低益處發(fā)現(xiàn)?社會關系欠缺型病人，并給予針對性干預，以提高其益處發(fā)現(xiàn)水平。但是本研究為橫斷面研究，未評價病人益處發(fā)現(xiàn)水平的動態(tài)變化軌跡；同時僅選擇上海1所三級甲等醫(yī)院的病人進行調(diào)查，代表性不足。未來將開展大樣本、多中心調(diào)查，并深入分析益處發(fā)現(xiàn)隨時間的變化規(guī)律，以進一步探究結直腸癌術后早期化療病人益處發(fā)現(xiàn)的發(fā)展過程。

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