肥胖急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣治療的研究進展

Research progress on prone position ventilation for obese patients with acute respiratory distress syndrome

GUO Qian， YANG Ying， CHEN Xuewei， WANG Xiaokang， GAO Na， YANG Mingyue， ZHANG Ying

Hangzhou Normal University "School of Nursing， Zhejiang 311121 China

Corresponding Author "ZHANG Ying， E?mail： youdianhz@163.com

Keywords""""obesity；"acute respiratory distress syndrome，"ARDS；"prone position ventilation；"nursing；"review

摘要""綜述俯臥位通氣（PPV）在肥胖急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中的作用機制及應用進展，以期為肥胖ARDS病人的PPV臨床實踐提供參考。

關鍵詞""肥胖；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；俯臥位通氣；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.013

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重要的公共衛生問題之一，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是指在機械通氣過程中醫務人員協助病人采取俯臥位，以促進病人肺部復張、提升通氣血流比、改善病人氧合為目的的一種治療方法^[1]，已被國內外多個指南列為ARDS治療的常用策略之一^[2?4]。但隨著時間推移，全世界肥胖癥發病率不斷上升，肥胖（體質指數≥28 kg/m^2[5]）的ARDS病人逐漸增多，導致病人氣道管理難度加大、肺和胸壁生理改變以及體位性氣體潴留等問題出現。已有研究顯示，肥胖是重癥監護室（ICU）病人并發癥發生、插管和通氣相關發病率和死亡率增高的重要危險因素^[6]。目前，針對ARDS的臨床試驗常將肥胖病人排除在外^[7?10]，不利于研究者明確該類病人的PPV治療效果。鑒于此，對肥胖ARDS病人的PPV作用機制和應用進展進行綜述，以期為提高肥胖ARDS病人的PPV臨床實踐質量提供參考。

1 "肥胖是ARDS的危險因素

ARDS是由各種肺內和肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷，可發展為急性呼吸衰竭，以呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要臨床特征^[11]。近年來，肥胖病人不斷增加，其臟器功能改變，如肺部氣流受限、肺容積下降、氣體交換功能受損等，成為ARDS發生的病理生理學基礎^[12]。已有研究顯示，Ⅲ級肥胖（體質指數gt;40 kg/m²）病人常因發生ARDS而入住ICU^[13]，其可導致病人對機械通氣依賴、氣管切開發生風險增加^[14]、腎功能嚴重衰竭^[15]、多器官衰竭以及全因死亡率增高^[16?17]。Gong等^[18]研究結果顯示，與正常體重者相比，肥胖與ARDS的相關性更強。Hibbert等^[19]研究結果顯示，肥胖病人ARDS發生率較高。一項國際多中心機械通氣研究納入了900多例機械通氣危重癥病人，結果顯示，ARDS高風險病人的體質指數偏高^[20]。一項大型（gt;5 000例病人）、多中心研究結果顯示，肥胖是ARDS發生的獨立預測因素^[21]。一項調查結果顯示，重癥肥胖病人在ICU期間發生ARDS的風險是正常體重病人的3倍^[22]。

2 "PPV在肥胖ARDS病人中的作用機制

肥胖病人腹部脂肪過多，橫膈膜上推，胸壁順應性和功能殘余容量減少。與非肥胖病人相比，肥胖病人在發生急性低氧損傷時更容易出現肺泡閉合。因此，通氣均勻化和腹腔內容物向尾部移動對肥胖病人益處可能更大^[23]。PPV是一種簡單的ARDS干預方法^[24]，對降低中重度ARDS病人死亡率具有重要意義^[25]。PPV可以使縱隔組織的重量轉由胸骨支撐，有利于減少肺組織萎縮，改善通風/灌流匹配，提高二氧化碳清除率，降低呼吸機相關性肺損傷的發生，減少病人因氧合障礙導致的繼發多器官功能障礙，降低病死率^[26?27]。然而，對于肥胖ARDS病人，脂肪分布對體位改變后的腹壓情況影響尚不明確，故針對肥胖ARDS病人的PPV干預研究還需進一步完善。

3 "PPV在肥胖ARDS病人中的應用

3.1 應用對象

氧合指數（PaO₂/FiO₂）lt;150 mmHg是PPV的典型指征。De Jong等^[6]研究指出，PPV是重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤100 mmHg）合并肥胖病人的治療選擇。此外，肥胖病人如果接受有創機械通氣并符合ARDS診斷標準，即呼氣末正壓通氣（PEEP）至少為5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）的情況下進行血氣分析，評估PaO₂/FiO₂為200 mmHg，有雙側肺不張的影像學證據，且無肺靜脈壓增高的證據，可以考慮納入研究并對其進行PPV治療^[28]。PPV的禁忌證包括脊柱不穩定、骨折不穩定、開胸或胸壁不穩定、開腹、顱內壓升高、急性出血和嚴重的血流動力學不穩定^[26]。目前，PPV治療肥胖ARDS病人的適應證和禁忌證尚不統一，未來還需要進行更多的隨機對照研究。

3.2 體位擺放方法

PPV由專業且富有經驗的ICU工作人員根據標準化方案手動執行。正常情況下，至少需要5名保健專業人員參與非肥胖病人的體位轉換，對于肥胖或病態肥胖病人，則需7名或者更多醫務人員^[29]，其中必須包括1名接受過呼吸道管理培訓的臨床醫生，以安全地將插管病人置于俯臥位，每個操作員的角色應在PPV治療前指定^[30]。目前，針對肥胖ARDS病人的PPV治療未形成規范的體位擺放流程。部分研究將肥胖ARDS病人PPV治療時從仰臥位轉換為俯臥位的方法總結為6個步驟：1）病人臥床，處于深度鎮靜和鎮痛狀態[Richmond躁動鎮靜評分（RASS）為2.5分，行為疼痛量表評分為3分]，1名操作員在病人頭部負責保護呼吸道通道，3名操作員在病人右側，2名操作員在病人左側，2名操作員負責病人移動，1名操作員為機動人員；2）在PPV治療前，檢查相關設備，然后將病人翻轉為左側臥位；3）將病人移動至床一側，準備翻身；4）將病人轉至俯臥位；5）在上胸部和骨盆處放置支撐物，避免腹部受壓；6）病人保持臥位，定期檢查壓力點，2 h轉1次頭^[28，31]。值得注意的是，將頭部抬高到一定程度有利于減少肥胖病人的靜脈充血和頸部大血管受壓風險^[27]。Pal等^[32]主張將病人頭部保持在俯臥位（而不是像"“游泳”那樣頭部偏向一側），由俯臥位頭枕支撐（為使病人俯臥而設計的枕頭，在額頭、鼻子和下頜處有開口，可使病人舒適地休息，且不會使面部承受過多壓力），該學者也提出將床頭抬高10°。體位擺放好后，在改變體位時應注意避免眼部損傷和肢體的非生理運動。后續研究可在此基礎上進一步探索，完善體位擺放方式，形成規范、完整的臨床PPV實施方案。

3.3 治療時間

肥胖ARDS病人PPV治療的持續時間尚無統一標準，ARDS相關指南強烈建議，PaO₂/FiO₂≤150 mmHg的病人每日PPV干預時間為12～16 h^[25，33?34]。De Jong等^[28]在研究中將患有ARDS（PaO₂/FiO₂≤200 mmHg）的病態肥胖病人（體質指數≥35 kg/m2）與患有ARDS的非肥胖病人（體質指數lt;30 kg/m2）進行配對，肥胖病人PPV干預時間為9（6，11）h，非肥胖病人為8（7，12）h，結果顯示，肥胖病人的PaO₂/FiO₂高于非肥胖病人。張晶等^[35]對1例極度肥胖病人行PPV干預，該病人于入院第3天肺水腫加重，給予病人連續3 d、每日6 h的PPV干預，結果顯示，病人經皮脈搏血氧飽和度和動脈血氧分壓改善。韋耀猛等^[36]對5例心臟術后發生低氧血癥的肥胖病人行PPV治療，考慮到病人體重較重、胸骨未完全愈合、血流動力學欠穩定，將PPV時間控制為每日6～8 h，連續3 d，結果顯示，病人低氧血癥均得以糾正。如病人在PPV結束后氧合狀況改善，即PaO₂/FiO₂≥150 mmHg、吸入氧濃度≤60%或PEEP≤10 cmH₂O且持續至少4 h，說明通氣有效，應結束PPV^[37]。對于肥胖病人，PPV通氣時間、合適的PEEP以及可行性等仍有待確定，且PPV治療時長可能受其他因素影響，如護理質量以及臨床醫生對于PPV應用的熟悉程度等，未來醫護人員可就相關影響因素進一步研究。

3.4 臨床療效

肥胖常被認為是一種高炎癥狀態，但有研究發現，與非肥胖病人相比，肥胖病人預后較好，這一現象被稱為“肥胖悖論”^[38]。Ni等^[39]對ARDS病人體質指數和臨床結果間的關系進行研究，結果也顯示，肥胖、病態肥胖與ARDS病人較低的死亡率相關。ARDS病人的功能殘氣量（FRC）降低，肥胖可能會使PPV發揮更好的肺保護作用。Pelosi等^[40]研究顯示，PPV可以增加肺部健康的肥胖病人的肺葉體積，增加肺順應性，并改善氧合。早在2007年，Chergui等^[41]就對PPV在肥胖ARDS病人中的應用安全性進行了研究。隨著醫療技術的發展，關于PPV在肥胖ARDS病人中的應用研究進一步增多，De Jong等^[28]對149例病人進行研究發現，與非肥胖病人相比，PPV降低肥胖ARDS病人死亡率的效果更好、氧合狀況改善情況更佳，且PPV在肥胖病人中的應用具有一定安全性。張晶等^[35]報道了1例極度肥胖病人的PPV干預效果，經過13 d良好的體位護理、皮膚護理、俯臥位狀態下的病情觀察及體質量管理后病人成功脫機，轉入普通病房。韋耀猛等^[36]對5例心臟術后發生低氧血癥行PPV治療的肥胖病人進行護理經驗總結，5例病人低氧血癥皆改善，成功拔除氣管插管，從重癥監護室轉至普通病房，無嚴重并發癥發生。表明密切做好生命體征觀察和鎮痛鎮靜處理，針對性地進行肥胖病人的體位管理、皮膚護理及呼吸系統護理等，可促進PPV在肥胖ARDS病人中的有效、安全應用。

3.5 風險管理

盡管ARDS病人中肥胖者和非肥胖者不良事件發生率相似，但對于體質指數升高的ARDS病人而言，PPV的應用也存在特殊的風險^[28，42?43]。

3.5.1 腹部風險管理

肥胖ARDS病人采用俯臥位可能會導致腹內高壓，嚴重者可能導致腎功能和肝臟功能障礙^[44?47]。因此，當病人處于俯臥位時，需監測其腹內壓，如腹壓過大，則可考慮使用空氣床墊或懸吊腹部^[45，47]。建議對肥胖ARDS病人使用PPV干預前對其腎臟和肝臟功能進行監測^[38]。De Jong等^[31]研究后也提出需要注意腹部定位，以免增加腹內壓力和器官壓迫；如病情允許，可以適當使用反向Trendelenburg體位以改善PaO₂/FiO₂，降低ARDS病人死亡率。

3.5.2 喂養不耐受管理

喂養不耐受是危重病人的常見特征，指胃腸道功能障礙導致腸內喂養量減少^[48]。Liu 等^[49]研究結果顯示，體質指數≥40 kg/m²與喂養不耐受風險降低有關，但不同病人間的發病率差異可能受PPV、體質指數和腸道通路影響。PPV用于ARDS病人時，受嘔吐和胃殘余量^[50]、腹腔內壓力和腸道運動障礙發作影響，可能導致腸內營養中斷，且藥物治療也會加劇這種情況^[51?53]。Osuna?Padilla等^[42]關于超重或肥胖危重病人長時間俯臥位的喂養不耐受研究結果顯示，采取俯臥位的病人和采取仰臥位的病人喂養不耐受發生率差異不明顯，在持續行PPV時可常規使用胃動力藥物以預防喂養不耐受的發生。

3.5.3 氣道風險管理

肥胖ARDS病人更容易發生呼吸系統并發癥。Hao等^[30]提出了體質指數較高的插管病人行PPV的輔助方法，其總結了PPV涉及的實用技術，但未指出降低肥胖病人PPV干預風險的注意事項。PPV干預可能引起氣道分泌物引流量增加或移動，導致氣道堵塞，故及時清理氣管導管和口咽腔十分重要^[26]。對此，Hu等^[54]建議在病人翻身前準備好負壓設備，醫護人員做好準備，必要時對病人氣道進行負壓吸引。同時，肥胖病人行PPV會導致胃壓增高^[55]，故Mitchell等^[56]建議其翻身前1 h須完全排空胃內容物并停止管飼，以防食管反流和異物吸入。此外，肥胖病人在有創機械通氣插管后更容易發生肺萎陷，需要較高的PEEP以避免肺萎陷的發生^[6]。插管的肥胖病人行PPV時需要更多的工作人員參與以保證安全，充分的病人評估、預充氧和合理選擇插管裝置對提高操作安全性具有重要意義^[23]。

4 "小結

肥胖使呼吸支持的安全、有效管理面臨各種挑戰，PPV是中重度ARDS機械通氣病人的標準護理方法，可以有效降低插管率，減少重癥護理資源的使用。由于在ARDS的主要隨機對照研究中，肥胖狀況通常被排除在外，因此，需要對肥胖ARDS病人進行特定的結局研究，現有研究證實，PPV有利于降低肥胖病人的ARDS發病率和死亡率。詳細了解與肥胖ARDS病人相關的流行病學和生理學問題對于優化護理至關重要。臨床醫護人員需要認識到潛在的不良事件，同時基于多學科團隊合作減少PPV并發癥發生率。建議由訓練有素的團隊對肥胖ARDS病人實施PPV干預，高效、健全的PPV醫療團隊在未來將占據重要地位，仍需更多的研究予以探索和驗證。

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（收稿日期：2023-07-17；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯"陳瓊）