肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系的構建

Construction of sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment

DU Xufang， LI Chao， HOU Huimin， ZHANG Ningning

Shanxi Bethune Hospital， Shanxi Academy of Medical Sciences， Third Hospital of Shanxi Medical University， Tongji Shanxi Hospital， Shanxi 030032 China

Corresponding Author "LI Chao， E?mail： 1027585050@qq.com

Abstract "Objective：To construct sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment.Methods：Based on literature search and semi?structured interviews，the preliminary draft of sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment was developed.The Delphi method was used to further improve the sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment，and the analytic hierarchy process was used to determine the weights of the indicators.Results：Two rounds of expert inquiry were conducted，with effective response rates of 91.30% and 100.00%，expert authority coefficients of 0.853 and 0.850，respectively.The Kendall harmony coefficient of the second round of expert inquiry ranged from 0.224 to 0.306 （all Plt;0.05），and the coefficient of variation ranged from 0.000 to 0.241. Finally，the sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment was constructed，which included 3 first?level indicators，10 second-level indicators，and 39 third?level indicators.Conclusions：The sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment constructed in this study is scientific，objective，and applicable，which can provide reference for improving the nursing quality of patients with liver failure.

Keywords """liver failure；"artificial liver treatment；"interval of treatment；"sensitive indicators；"nursing quality；"Delphi method

摘要""目的：構建肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系。方法：基于文獻檢索、半結構化訪談擬定肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系初稿，通過德爾菲法進一步完善肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系，采用層次分析法確定指標權重。結果：共進行2輪專家函詢，問卷有效回收率分別為91.30%和100.00%，專家權威系數分別為0.853和0.850，第2輪專家函詢肯德爾和諧系數為0.224～0.306（均Plt;0.05），變異系數為0.000～0.241。最終構建的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系包括3項一級指標、10項二級指標、39項三級指標。結論：構建的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系具有科學性、客觀性、適用性，可為提高肝衰竭病人的護理質量提供參考。

關鍵詞""肝衰竭；人工肝治療；治療間歇期；敏感指標；護理質量；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.005

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病人病情進展快，病死率極高^[1?2]。人工肝支持系統是目前治療肝衰竭的有效方法之一，可為肝細胞再生、肝功能恢復及肝移植爭取時間^[3]，但治療間歇期病人面臨較多的護理風險，極易發生導管相關性血流感染、非計劃拔管、壓力性損傷及深靜脈血栓等多種并發癥，進而導致病人住院時間延長，治療成本增加^[4]，因此，在治療間歇期為病人提供專業的高質量護理非常重要。護理敏感質量指標可從結構、過程、結果方面對護理質量進行量化測定，可用于指導臨床護理實踐以改善病人結局，是進行護理質量管理的重要工具^[5?6]。本研究以Donabedian的結構?過程?結果三維結構模型為理論基礎，構建標準化的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系，以期為規范臨床護理實踐，實施精準監測、評價及持續改進治療間歇期護理質量提供科學參考。

1 "研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組由7名從事肝衰竭病人人工肝治療相關工作的人員組成，包括醫療專家1人，護理管理者1人，人工肝專科護士3人，護理碩士研究生2人。小組成員主要負責查閱文獻、提取資料、確定訪談提綱并實施訪談、構建指標體系初稿、編制函詢問卷、遴選函詢專家并實施函詢、根據專家意見修訂指標、整理匯總分析數據等。

1.2 文獻檢索

以“肝衰竭”“人工肝治療間歇期護理/人工肝支持系統間歇期護理”“護理敏感指標/敏感指標/護理評價指標/護理質量/質量指標/質量改進/質量管理”為中文檢索詞，檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、中國科技期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫，以“hepatic failure”“intermittent care for artificial liver treatment/intermittent care for artificial liver support system”“nursing sensitive indicators/sensitive indicators/nursing evaluation indicators/nursing quality/quality indicators/quality improvement/quality management”為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理數據庫、MedLine、UpToDate數據庫，同時以滾雪球的方法對納入文獻的參考文獻進行補充檢索，檢索時限為建庫至2023年12月31日。最終納入與肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感指標、護理質量改進、護理質量管理或護理干預措施等相關的17篇中英文文獻。由2名護理碩士研究生采用約翰霍普金斯循證護理實踐模式^[7]中的證據評價方法獨立對文獻進行等級與質量評價，評價結果不一致時由研究小組討論決定。

1.3 半結構化訪談

采用目的抽樣法，抽取山西省2所三級甲等醫院消化科、感染病科的3名護士長和7名護士作為訪談對象進行半結構化訪談。納入標準：從事肝衰竭病人人工肝治療護理管理或臨床護理工作的時間≥5年；本科及以上學歷；了解護理敏感質量指標內涵。訪談提綱為：1）您認為護理人工肝治療間歇期肝衰竭病人的護士應具備哪些專業知識和技能？2）您認為人工肝治療間歇期的護理難點和重點有哪些？3）您認為肝衰竭病人人工肝治療間歇期的護理質量影響因素有哪些？4）您認為肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系應包含哪些方面？5）您認為運用肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系是否對發現臨床護理工作缺陷有益？6）您認為目前提取的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標有哪些不足？需要補充或修訂哪些內容？每名專家訪談時間為35～45 min。訪談結束后采用Colaizzi 7步法^[8]分析訪談資料。

1.4 專家函詢

1.4.1 編制專家函詢問卷

綜合文獻檢索和質性訪談結果，擬定肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系函詢問卷，分為3個部分。1）問卷說明：簡要介紹研究背景、意義及問卷填寫說明；2）專家基本情況：包括專家一般資料、對函詢內容判斷依據和熟悉程度的自我評價；3）專家函詢表：請專家采用Likert 5級評分法^[9]（“很重要”計5分，“重要”計4分，“一般重要”計3分，“不太重要”計2分，“不重要”計1分）對指標內容的重要性做出判斷，每個指標后設置“修改意見欄”，方便專家對指標提出修改意見及建議。

1.4.2 遴選函詢專家

納入標準：1）在三級甲等醫院從事肝衰竭病人人工肝治療護理管理、臨床護理或科研工作的時間≥10年；2）本科及以上學歷；3）副高級及以上職稱；4）自愿參加本研究且能夠全程參與。為確保函詢結果的可靠性，保障函詢質量，函詢專家以15～50 名為宜^[10]。

1.4.3 實施專家函詢

采用微信、電子郵件的形式進行專家函詢。第1輪專家函詢結束后，研究小組對結果進行分析、匯總，并參照“界值法”標準^[11]將指標均分gt;4分、變異系數（CV）lt;0.25且滿分比gt;20%的指標予以保留，并根據專家意見及建議修訂完善指標或增加新指標，形成第2輪專家函詢問卷進行專家函詢。第2輪專家函詢結束后研究小組成員再次對問卷內容進行分析整理，結果顯示，專家意見趨于統一，終止函詢。

1.5 統計學方法

采用SPSS 27.0進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數及百分比（%）表示。以問卷有效回收率表示專家積極程度；以專家權威系數（Cr）表示專家權威程度，Cr為專家對函詢內容的熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的算數平均數^[12]，一般Crgt;0.7表示專家權威程度較高^[13]；以肯德爾和諧系數（Kendall's W值）和CV共同表示專家意見協調程度^[14]，Kendall's W值越大，CV越小表示專家意見協調程度越高。采用層次分析法構建指標體系的判斷矩陣，明確指標相對權重并進行一致性檢驗，以Plt;0.05表示有統計學意義。

2 "結果

2.1 專家基本情況

納入21名函詢專家，年齡38～53（42.62±6.48）歲；工作年限11～25（16.75±5.29）年；本科11名（52.38%），碩士8名（38.10%），博士2名（9.52%）；副高級職稱14名（66.67%），正高級職稱7名（33.33%）。

2.2 專家積極程度

第1輪專家函詢共發放問卷23份，回收有效問卷21份，問卷有效回收率為91.30%；第2輪專家函詢共發放問卷21份，回收有效問卷21份，問卷有效回收率為100.00%。2輪專家函詢中，分別有18名專家（85.71%）和2名專家（9.52%）提出建議。

2.3 專家權威程度

2輪專家函詢Cs分別為0.842和0.856，Ca分別為0.864和0.844，Cr分別為0.853和0.850。

2.4 專家意見協調程度

第1輪專家函詢各級指標的Kendall's W值為0.214～0.224（Plt;0.05），第2輪專家函詢各級指標的Kendall's W值為0.224～0.306（Plt;0.05），詳見表1；第1輪專家函詢各級指標的CV為0.000～0.182，第2輪專家函詢各級指標的CV為0.000～0.241，說明專家意見基本一致。

2.5 指標修改結果

結合篩選標準、專家意見及建議對指標進行調整，刪除“制度與規范”“病情監測”2項二級指標和“醫護比”“護理質量管理制度完善率”“搶救工作制度完善率”“給藥制度完善率”“護理交接班制度完善率”“危急值管理制度完善率”“消毒隔離制度完善率”“護理不良事件報告制度完善率”“護理查房制度完善率”“生命體征監測落實率”“并發癥監測落實率”11項三級指標；新增“檢驗、檢查指標知曉率”“醫院感染”2項二級指標和“護士層級構成比”“影像學檢查異常結果知曉率”“血液相關檢驗異常結果知曉率”“無菌技術操作規范率”“中心靜脈導管相關性血流感染發生率”5項三級指標；拆分合并部分三級指標，如將“急救藥品、治療藥品完備率”拆分為“急救藥品完備率”和“治療藥品完備率”，將“體溫單填寫正確率”和“護理記錄書寫正確率”合并為“護理文書書寫正確率”；修改部分三級指標，如將“護床比”修改為“護患比”，將“中心靜脈置管標準維護率”修改為“中心靜脈置管正確沖封管執行率”并對相應計算公式進行修改。最終構建包括3項一級指標、10項二級指標、39項三級指標的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系，詳見表2～表4。

3 "討論

3.1 構建肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系的重要性

肝衰竭是由多種因素引起的肝臟合成、解毒及代謝等功能嚴重損害性綜合征，主要臨床表現為腹水、黃疸、凝血功能障礙、感染等，人工肝治療是目前治療肝衰竭的有效方法之一，但人工肝治療間歇期病人面臨許多護理風險，極易引起多種并發癥而導致病人住院費用增加、住院時間延長等^[15?16]，因此，在治療間歇期為病人提供高質量護理十分關鍵，與我國頒布的《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025年）》^[17]相契合。護理敏感質量指標是量化評價護理質量的重要手段之一，目前，針對人工肝治療間歇期肝衰竭病人的護理敏感質量指標應用報道較少，構建一套標準化的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系對病人的護理質量改進、提升和優化具有重要意義。

3.2 構建的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系具有科學性、客觀性、適用性

本研究構建的肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系以Donabedian的結構?過程?結果三維結構模型為基礎，其被廣泛應用于控制、提升多學科護理質量，具備科學的理論支撐^[18?19]；條目池構建遵循循證理念，通過系統的文獻檢索，對檢索到的文獻進行等級與質量評價，同時結合了質性訪談結果，有利于確保選取指標的臨床實用性；專家函詢中，對函詢專家進行綜合考量，包括學歷、職稱、專業領域等因素，有利于保證函詢結果的可靠性、代表性和專業性^[20?21]；將德爾菲法和層次分析法相結合確定指標權重，以量性計算方式分析專家主觀判斷，使結果更具準確性。2輪函詢問卷有效回收率分別為91.30%和100.00%，其中第1輪專家函詢中有85.71%的專家提出了修改建議，說明專家參與指標評價的積極性較高；2輪專家函詢Cr分別為0.853和0.850，均gt;0.7，說明函詢專家在該研究領域的權威性較高；第2輪專家函詢各級指標的Kendall's W值為0.224～0.306，變異系數lt;0.25，說明經過2輪函詢專家對該研究指標的意見協調程度較高，函詢結果可信。

3.3 肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系的內容

3.3.1 結構指標是肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理質量的保障

本研究構建的護理敏感質量指標體系中結構指標包含人力資源配置、藥品設備配置、知識技能培訓3項二級指標和15項三級指標。鑒于肝衰竭病人人工肝治療間歇期對護理的專業水平要求較高，本研究以專科護士構成比為評價指標，以病人需求為導向，積極探索合理的人力資源配置模式以保障護理實踐；將急救藥品完備率、治療藥品完備率、治療設備配比率、治療耗材配比率作為藥品設備配置的三級指標，有利于對藥品、耗材、設備進行規范化管理^[22]，并可保障病人在需要時能夠及時上機治療。相關研究表明，持續的知識、技能、應急預案培訓考核可提高護士專業能力^[23]，且知識技能培訓考核合格率是反映護士專業能力的主要指標，通過監測該指標可推動護理管理者發現不足，針對薄弱點定期進行培訓考核，從而持續提升護士的護理技能水平，為人工肝治療間歇期病人的護理工作提供技能保障。

3.3.2 過程指標是對肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理質量的量化評價

本研究構建的護理敏感質量指標體系中過程指標包含護理評估、檢驗和檢查指標知曉率、護理措施、護理文書記錄4項二級指標和16項三級指標，其是科學評價護理質量的關鍵環節。及時、準確地進行護理評估是護士全面掌握病人病情和風險的前提，也為實施個性化護理干預、保障病人安全、提高護理質量提供了思路^[19，24]。量化三級指標中各項評估正確率有利于護理管理者及時發現評估中存在的問題，并針對性學習與考核評估工具的使用方法。精準落實護理措施是降低護理風險事件發生率、提高護理質量的核心要素。相關研究結果顯示，我國三級公立醫院護士手衛生依從率僅為60.7%，正確率為76.90%^[25]，因此將“手衛生依從率”“無菌技術操作規范率”納入過程指標，有利于引導護士加強感控意識、規范操作流程，對控制感染等有積極意義。

3.3.3 結果指標是肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理質量持續改進的客觀依據

本研究構建的護理敏感質量指標體系中結果指標包含護理質量、健康教育、醫院感染3項二級指標和8項三級指標，是對護理實踐結果進行評價的客觀依據。護理不良事件發生率是衡量護理質量的重要指標之一，將“中心靜脈導管堵管率”“非計劃拔管發生率”“壓力性損傷發生率”等納入結果指標，通過分析、改進、完善指標相關護理問題，有利于降低不良事件發生率，提高病人護理安全，改善病人疾病預后^[26]；為貫徹《“健康中國2030”規劃綱要》精神，將“病人（家屬）入院健康教育（疾病知識）知曉率”“病人（家屬）出院隨訪健康教育知曉率”納入結果指標，有利于實現院內、院外健康宣教無縫銜接，不僅可以引導護士規范院內及出院隨訪服務內容，還可評估病人及家屬對疾病相關健康知識的掌握程度，在一定程度上提高病人的疾病認知水平和依從性。

4 "小結

本研究基于三維結構模型構建了肝衰竭病人人工肝治療間歇期護理敏感質量指標體系，為客觀評價肝衰竭病人的人工肝治療間歇期護理質量、提升護理水平、促進專科護理同質化發展提供了條件。未來擬將該指標體系應用于臨床進行實證研究，并通過不斷完善指標內容實現治療間歇期護理質量的持續改進。

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（收稿日期：2024-06-11；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）