中青年2型糖尿病病人健康飲食行為階段的影響因素

Influencing factors of healthy dietary behavior stage of young and middle?aged patients with type 2 diabetes mellitus

WU Na， MENG Lianxin

Youjiang Medical University for Nationalities， Guangxi 533000 China

Corresponding Author "MENG Lianxin， E?mail： 1950175775@qq.com

Abstract "Objective：To analyze the influencing factors of healthy dietary behavior stage of young and middle?aged patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）"based on structural equation model.Methods：A total of 280 young and middle-aged patients with T2DM were selected as subjects by convenience sampling method from September 2021 to June 2022，who were admitted to the endocrinology department of a tertiary grade A hospital in Baise，Guangxi Zhuang Autonomous Region.General information questionnaire，healthy dietary behavior stage questionnaire，Unsupportive Social Interaction Scale，The Third Version of the Diabetes Attitude Scale and Diabetes Management Self?Efficacy Scale were used to investigate.Then，the Logistic regression and structural equation modeling were used to analyze the influencing factors of healthy dietary behavior stage of young and middle?aged patients with T2DM.Results：Among 280 young and middle?aged patients with T2DM，46（16.4%）"were in the pre?intention stage，87（31.1%）"were in the intention stage，82（29.3%）"were in the preparation stage，46（16.4%）"were in the action stage，and 19（6.8%）"were in the maintenance stage.Regression analysis results showed that education level，course of disease，complications，diabetes hospitalization history，glycated hemoglobin，diabetes attitude，unsupportive social interaction，and diabetes management "self?efficacy "had "impaction "healthy "dietary "behavior stage "of "patients（Plt;0.05）. The structural equation modeling showed that diabetes management self?efficacy had direct impact on pre?intention stage，intention stage，preparation stage，and action stage of healthy dietary behavior.And diabetes attitude and unsupportive social interaction had indirect impact on healthy dietary behavior stage through diabetes management self?efficacy.Conclusions：The healthy dietary behavior stage of young and middle?aged patients with T2DM is influenced by multiple factors，and medical staff should intervene in patients based on these influencing factors to improve their healthy dietary behavior.

Keywords""""middle?aged and young people；"type 2 diabetes mellitus；"dietary behavior；"influencing factors；"structural equation modeling；"nursing

摘要""目的：基于結構方程模型分析中青年2型糖尿病病人（T2DM）健康飲食行為階段的影響因素。方法：于2021年9月—2022年6月采用便利抽樣法選取廣西壯族自治區百色市某三級甲等醫院內分泌科收治的280例中青年T2DM病人為研究對象，采用一般資料調查表、健康飲食行為階段問卷、負面社會支持互動量表、糖尿病態度量表、糖尿病管理自我效能量表進行調查，隨后采用有序邏輯回歸以及結構方程模型對中青年T2DM病人健康飲食行為階段的影響因素進行分析。結果：280例中青年T2DM病人中，處于前意向階段46例（16.4%），意向階段87例（31.1%），準備階段82例（29.3%），行動階段46例（16.4%），維持階段19例（6.8%）。回歸分析結果顯示，文化程度、病程、并發癥、糖尿病住院史、糖化血紅蛋白、糖尿病態度、負面社會支持互動、糖尿病管理自我效能對病人健康飲食行為階段的改變有影響（Plt;0.05）。結構方程模型顯示，糖尿病管理自我效能對健康飲食行為的前意向階段、意向階段、準備階段和行動階段均有直接影響，糖尿病態度和負面社會支持互動可以通過糖尿病管理自我效能對健康飲食行為階段產生間接影響。結論：中青年T2DM病人健康飲食行為階段受多種因素影響，醫務人員應針對影響因素對病人進行干預，以改善其健康飲食行為。

關鍵詞""中青年；2型糖尿病；飲食行為；影響因素；結構方程模型；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.003

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最常見的糖尿病類型，全球數據顯示，T2DM病人占糖尿病病人的90%以上^[1]。隨著社會的快速發展，我國糖尿病發病呈現年輕化趨勢，中青年人群（18～59歲^[2]）已成為糖尿病患病率增長最快的群體，成年人（≥18歲）糖尿病患病率已高達11.2%^[3?4]。已有研究表明，T2DM在年輕人中更具侵襲性，預期壽命將減少14～16年^[5?7]。健康飲食行為是指為了控制糖尿病，病人在一天中的每一餐都100%遵循特定的飲食計劃，包括保持三大營養素（糖類、蛋白質和脂肪）均衡、適量攝入水果和蔬菜以及根據血糖水平控制進餐時間^[8]。中青年群體承擔著推動社會發展進步、維持家庭穩定等重擔，易受多種因素影響，飲食治療依從性較差，嚴重威脅其健康飲食行為階段的轉變。目前的研究多通過單因素與多因素分析探討態度、社會因素和自我效能對健康飲食行為的影響，針對態度、社會因素和自我效能對病人健康飲食行為影響的內在作用機制尚未闡明。因此，本研究基于結構方程模型探討中青年T2DM病人健康飲食行為階段轉變的影響因素，旨在為醫務工作者制定針對性的干預方案提供借鑒。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

于2021年9月—2022年6月采用便利抽樣法選取廣西壯族自治區百色市某三級甲等醫院內分泌科收治的T2DM病人為研究對象。納入標準：1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[3]中的T2DM診斷標準；2）年齡18～59歲；3）病程≥6個月；4）意識清楚，具有良好的溝通能力，可獨立填寫問卷調查表。排除標準：1）處于糖尿病急性并發癥（如低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等）發作期；2）患有心理和精神疾病，如精神分裂癥、狂躁抑郁性精神病等；3）合并嚴重的心、肝、腎等疾病，危及生命；4）妊娠或哺乳期。本研究已通過醫院倫理委員會審查（編號：2021?06?2501）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

在查閱相關文獻的基礎上自行設計一般資料調查表。1）一般人口學資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、在職情況、家庭人均月收入、居住地、醫療費用支付方式；2）疾病相關資料：病程、藥物治療、并發癥（如心血管病變、腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等）、合并癥（如高血壓、高血脂等）、有無參加糖尿病健康教育、糖尿病住院史、吸煙情況、飲酒情況、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2 健康飲食行為階段問卷

采用溫桂敏^[9]修訂的健康飲食行為階段問卷進行調查，該問卷分為2個部分，第1部分為向病人解釋健康飲食行為涵義的階段，第2部分為以時間為界劃分病人的飲食行為階段，包括前意向階段，即病人近期沒有采取健康飲食的意愿；意向階段，即病人打算在6個月內采取行動；準備階段，即病人打算在1個月內采取行動；行動階段，即病人已經采取行動，時間達6個月；維持階段，即病人采取健康飲食的行為已經持續并超過6個月。問卷內容效度指數（CVI）為1.00，重測信度為0.72^[9]。

1.2.3 負面社會支持互動量表（Unsupportive Social Interaction Scale，USIS）

采用Baron?Epel等^[10]編制、桑明等^[11]翻譯、修正的中文版USIS進行調查，用于測量病人負面社會支持互動水平。量表共15個條目，包括干擾（8個條目）和不敏感（7個條目）2個維度，采用Likert 5級評分法評分，“從來沒有”“沒有人”計1分，“總是”“每個人”計5分，總分15～75分，得分越高表明負面社會支持互動水平越高，量表總體的Cronbach's α系數為0.854^[11]。

1.2.4 糖尿病態度量表（The Third Version of the Diabetes Attitude Scale，DAS?3）

采用美國糖尿病委員會（ADA）提出、周小萍等^[12]漢化修訂的中文版DAS?3進行調查，用于測量糖尿病病人疾病認知水平。量表包括專業培訓的必要性（5個條目）、疾病的嚴重性（7個條目）、嚴格控制血糖的價值（7個條目）、糖尿病對心理的影響（6個條目）、病人自主權（8個條目）5個維度，共33個條目，采用Likert 5級評分法評分，“完全不同意”計1分，“完全同意”計5分，總分為33～165分，得分越高表明病人疾病認知水平越高。量表總體的Cronbach's α系數為0.742，信效度良好^[12]。

1.2.5 糖尿病管理自我效能量表（Diabetes Management Self?Efficacy Scale，DMSES）

采用Bijl等^[13]編制、陳琪等^[14]漢化修訂的中文版DMSES進行調查。量表包括健康飲食（6個條目）、健康行為（5個條目）、飲食與血糖（6個條目）、遵囑服藥（3個條目）4個維度，共20個條目，采用0～10分進行評分，總分為0～200分，得分越高表明自我效能水平越高。量表的Cronbach's α系數為0.611～0.947，信效度良好^[14]。

1.3 調查方法

由經過統一培訓的2名糖尿病專科護士與2名研究生為調查員。調查員使用統一指導語對符合標準的病人講解研究目的和意義，取得其書面知情同意后發放問卷，并向其介紹填寫方法。病人獨立填寫問卷，填寫時間為15～25 min。問卷當場核對后收回。根據第4版《醫學統計學》^[15]和回歸分析模型要求，樣本量應為自變量總數的5～10倍。本研究共納入22個獨立變量，考慮5%～10%的無效問卷，所需病人為116～242例，最終發放問卷300份，回收有效問卷280份，問卷有效回收率為93.33%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，定量資料符合正態分布時以均數±標準差（x±s）描述，不符合正態分布時以中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]描述；定性資料以頻數或百分比（%）描述，組間比較采用χ²檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗；采用Spearman相關性分析探討負面社會支持互動、糖尿病態度、糖尿病管理自我效能和健康飲食行為階段間的相關性；采用有序Logistic回歸分析健康飲食行為階段的影響因素；采用Mplus 8.0軟件建立結構方程模型，采用極大似然估計方法進行模型參數估計，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 中青年T2DM病人健康飲食行為階段分布情況（見表1）

2.2 中青年T2DM病人負面社會支持互動、糖尿病態度、糖尿病管理自我效能得分（見表2）

2.3 不同特征中青年T2DM病人健康飲食行為階段分布情況比較（見表3）

2.4 負面社會支持互動、糖尿病態度、糖尿病管理自我效能與健康飲食行為階段間的相關性

Spearman相關性檢驗結果顯示，中青年T2DM病人健康飲食行為階段與糖尿病態度（r=0.962，Plt;0.01）、糖尿病管理自我效能均呈正相關（r=0.901，Plt;0.01），且糖尿病態度與糖尿病管理自我效能呈正相關（r=0.920，Plt;0.01）；負面社會支持互動與健康飲食行為階段（r=-0.943，Plt;0.01）、糖尿病態度（r=-0.967，Plt;0.01）、糖尿病管理自我效能均呈負相關（r=-0.904，Plt;0.01）。

2.5 中青年T2DM病人健康飲食行為階段影響因素的多因素分析

以健康飲食行為階段為因變量，以不同特征中青年T2DM病人健康飲食行為階段比較中差異有統計學意義的變量及負面社會支持互動、糖尿病態度、糖尿病管理自我效能得分為自變量，建立回歸模型。變量賦值方式見表4。平行性檢驗Pgt;0.05，可采用有序Logistic回歸分析，回歸分析結果顯示，文化程度、病程、并發癥、糖尿病住院史、HbA1c、糖尿病態度、負面社會支持互動、糖尿病管理自我效能對病人健康飲食行為階段的改變有影響（Plt;0.05）。見表5。

2.6 中青年T2DM病人健康飲食行為階段影響因素結構方程模型的構建

2.6.1 中青年T2DM病人健康飲食行為階段影響因素的初始模型

基于前期研究、文獻調研結果，根據研究目的，以“健康飲食行為?維持階段”為參照組，分別構建4個虛擬變量，即“健康飲食行為?前意向階段”“健康飲食行為?意向階段”“健康飲食行為?準備階段”和“健康飲食行為?行動階段”，以糖尿病態度、負面社會支持互動和糖尿病管理自我效能為模型潛變量，以潛變量各維度為測量變量，構建中青年T2DM病人健康飲食行為階段影響因素的結構方程模型。采用Mplus 8.0軟件中的Weighted Least Squares Means and Variance Adjusted（WLSMV）估算法對模型進行檢驗及評價，驗證性因子分析結果顯示，卡方自由度比（χ²/ν）=2.437，Plt;0.001，近似誤差平方根（RMSEA）=0.072，比較擬合指標（CFI）=0.969，非規范擬合指數（TLI）=0.957，標準化根均方殘差（SRMR）=0.050，模型中的估計參數均達到顯著水平，擬合指數在標準范圍內，擬合效果較理想，測量模型有效。初始模型擬合結果顯示：χ²/ν=4.134（Plt;0.001），RMSEA=0.106，CFI=0.842，TLI=0.770，SRMR=0.168，初始模型擬合優度不佳，未達到可接受標準，需對模型進行修正。

2.6.2 結構方程初始模型修正

根據初始模型的擬合指數及結構方程模型從簡原則，綜合評定修正指數、路徑系數及P值對初始模型進行修正，構建擬合優度較好的健康飲食行為階段影響因素結構方程模型。1）基于路徑系數無統計學意義、路徑系數雖有統計學意義但系數較小以及路徑系數正負關系不合理等修正原則，刪除相應路徑，以提高模型識別度。綜合考慮，刪除以下路徑：糖尿病態度→健康飲食行為?前意向階段；糖尿病態度→健康飲食行為?意向階段；糖尿病態度→健康飲食行為?準備階段；糖尿病態度→健康飲食行為?行動階段；負面社會支持互動→健康飲食行為?前意向階段；負面社會支持互動→健康飲食行為?意向階段；負面社會支持互動→健康飲食行為?準備階段；負面社會支持互動→健康飲食行為?行動階段。2）根據修正指標值（modification indices，MI）建立測量誤差e3和e4的共變關系。最終的結構化方程模型見圖1。模型適配度檢驗及擬合指標均符合評價標準，見表6。

2.6.3 路徑關系分析

路徑關系分析結果表明，糖尿病態度對糖尿病管理自我效能有正向影響（P=0.001），負面社會支持互動對糖尿病管理自我效能有負向影響（P=0.020），糖尿病管理自我效能對健康飲食行為的前意向階段、意向階段、準備階段和行動階段均有直接影響，見表7。

2.6.4 中青年T2DM病人健康飲食行為階段影響因素的效應分析

在路徑分析的基礎上進一步采用偏差校正的非參數百分位Bootstrap法，重復抽樣1 000次，對間接效應進行檢驗。效應分析結果顯示：糖尿病態度和負面社會支持互動雖未對健康飲食行為階段產生直接影響，但可以通過糖尿病管理自我效能對健康飲食行為階段產生間接影響，且糖尿病態度通過糖尿病管理自我效能對健康飲食行為階段產生的間接影響大于負面社會支持互動通過糖尿病管理自我效能對健康飲食行為階段產生的間接影響。見表8。

3 "討論

3.1 中青年T2DM病人健康飲食行為處于較低階段

本研究280例中青年T2DM病人中，僅有23.2%的病人健康飲食行為處于行動后階段（行動階段和維持階段），與溫桂敏等^[8]的研究結果相似。說明中青年T2DM病人飲食行為不容樂觀，可能與健康飲食行為要求相差較大、對飲食治療相關知識了解及掌握不夠深入、治療依從性不佳、尚未形成健康的飲食行為有關。中青年作為社會和家庭責任的主要承擔者，工作壓力大、生活不規律、自控力弱、缺乏有效的社會支持，其在長期疾病管理中存在負性情緒，嚴重影響了健康飲食行為。健康飲食行為是影響中青年T2DM發生、發展的因素之一，是降低相關并發癥風險的關鍵因素，故亟須加強中青年T2DM病人健康飲食行為管理。醫務人員、家庭和社會需要共同努力，可從健康信念著手，根據病人需求（如為了更好地工作、看到子女成長、健康長壽等）引導其更好地進行飲食自我管理；鼓勵病人努力克服病恥感，在聚會、宴請等活動時按照疾病飲食管理原則選擇食物；可通過開展家屬參與式、同伴支持等教育模式，加強家屬的支持和外界的監督；可利用網絡、媒體等資源開展“互聯網+”技術，為病人提供專業、動態的飲食指導，引起社會對糖尿病的關注，引導健康的飲食習慣。

3.2 中青年T2DM病人健康飲食行為階段的影響因素及結構方程模型

本研究結果顯示，文化程度、病程、并發癥、糖尿病住院史、HbA1c、糖尿病態度、負面社會支持互動、糖尿病管理自我效能對病人健康飲食行為階段有影響。1）文化程度較高的中青年T2DM病人更可能處于較高的健康飲食行為階段。與Ayele等^[16]研究結果一致。一方面，文化程度較低可能導致病人對疾病的認知不足，獲取有關疾病信息的渠道較少，自律性更弱；另一方面，文化程度與經濟水平具有相關性，文化程度較低的病人收入往往較低，在疾病治療方面有較大的經濟壓力，疾病自我效能會受到嚴重影響，健康飲食行為可能處于較低階段。2）病程較短的病人更可能處于較低的健康飲食行為階段，與葛華英等^[17]對青年T2DM病人飲食行為依從性現狀調查結果一致。隨病程延長，病人對疾病的認知加深，會更加重視自身健康，對醫護人員指導的健康行為執行情況較好，健康飲食行為階段較高。3）無并發癥的中青年T2DM病人更可能處于較高的健康飲食行為階段，與Shen等^[18]的研究結果不一致。分析原因可能為：本研究調查的病人多為居住在農村的病人，多數病人運動量較大，有利于身體素質的加強，從而使并發癥發生風險低；同時，該類病人工作時間不長，病人有較多時間關注自身疾病，其健康飲食行為階段較高。4）有糖尿病住院史的病人更可能處于較高的健康飲食行為階段。已有研究結果顯示，病人住院次數與疾病相關知識掌握程度呈正相關，其心態以及社交更積極^[19]。有住院經歷的病人隨著住院次數增加，疾病相關知識的掌握程度增高，對膳食結構的認知加深，飲食管理更加完善，健康飲食行為階段越高。5）HbA1c是衡量糖尿病病人在過去3個月內血糖水平的重要指標^[20]。本研究結果顯示，HbA1c控制未達標的病人可能處于較低的健康飲食行為階段。張樹光等^[21]研究指出，HbA1c控制達標的病人擁有較強的自律性和管理性，能夠嚴格遵從治療要求，處于較高的飲食行為階段。6）中青年T2DM病人糖尿病態度對健康飲食行為階段存在間接影響，作用路徑為糖尿病態度→糖尿病管理自我效能→健康飲食行為階段，表明糖尿病態度可以通過作用于糖尿病管理自我效能從而改變健康飲食行為階段。病人對疾病的態度是其疾病結局的影響因素，良好的疾病態度可以有效提高病人的自我管理效率，改變病人飲食行為。在中青年T2DM病人健康飲食行為階段干預過程中，可以通過引導病人以正面向上的態度面對疾病，提高病人對疾病的認知水平，進而提高其疾病自我管理能力，促進病人飲食行為階段向更高層轉變。7）中青年T2DM病人負面社會支持互動對健康飲食行為階段存在間接影響，作用路徑為負面社會支持互動→糖尿病管理自我效能→健康飲食行為階段，表明負面社會支持互動可以通過作用于糖尿病自我管理效能改變健康飲食行為階段。中青年人群存在較多的社會家庭互動，難以堅持科學的生活方式，管理自我效能受到影響，嚴重威脅著病人健康飲食行為。良好的社會支持能夠促使病人以積極的態度面對疾病，有利于病人提高疾病管理能力，提高飲食治療依從性。在今后研究中，應關注中青年T2DM病人應對社交活動的方式，幫助其以積極態度有效處理負面社會互動，為病人提供相應支持，提高患病人群自我效能，使其向高階段的飲食行為階段轉變。8）糖尿病管理自我效能直接影響病人的健康飲食行為階段。管理自我效能感較高的病人能夠在健康飲食行為的早期階段（前意向階段和意向階段）采取行動，后期階段（準備階段和行動階段）能夠保持健康的飲食行為。已有研究結果表明，糖尿病病人的自我效能對其日常生活中的自我管理行為有著至關重要的作用^[22]。較強的管理自我效能有利于病人培養良好的飲食、運動、血糖監測行為習慣，提高血糖控制效果。因此，醫護人員應積極關注糖尿病病人管理自我效能水平，及時實施干預措施。

4 "小結

中青年T2DM病人健康飲食行為階段受多種因素影響，醫務人員應針對病人的文化程度、病程、并發癥、糖尿病住院史、HbA1c、糖尿病態度、負面社會支持互動、糖尿病管理自我效能進行干預，以提高其健康飲食行為。由于調查時間與人力限制，本研究僅調查了1所三級甲等醫院的中青年T2DM病人，樣本量結果代表性不足；也未考慮人口統計學變量在模型運用中的作用。未來需要加大樣本量、進行多地域研究對結論進一步論證，促進中青年T2DM病人的健康結局。

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（收稿日期：2023-06-02；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）