基于中醫動態思維探討濕熱在潰瘍性結腸炎中的中西醫病機特點

[摘要]"濕熱既是潰瘍性結腸炎的主要病理產物之一，也是該病活動期的核心病機。本文通過深入闡釋濕熱病機在潰瘍性結腸炎發生發展過程中的動態演變特點，全面探討濕熱成痰、成瘀、釀毒、致虛的內涵機制與西醫病理機制的互參互用，進而優化本病的中西醫結合防治策略，為提供更精準和個體化的臨床診療提供思路。

[關鍵詞]"潰瘍性結腸炎；濕熱；病機轉化；中西醫結合

[中圖分類號]"R256.3""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.34.023

潰瘍性結腸炎（ulcerative"colitis，UC）是一種遷延難愈的慢性結直腸黏膜炎性疾病，該病臨床癥狀復雜、多樣，易引起肝損害、關節炎、皮膚損害、心肌病等腸外病變。研究表明UC患者罹患癌癥的風險較健康人群高1.7倍，中國的UC患者結直腸癌變率約為0.8%；預計到2025年，中國的UC患者將超過150萬例[1-2]。

現代醫學治療UC面臨療效波動、停藥后易復發、長期使用易出現不良反應及費用高昂等問題。中西醫結合防治UC是目前中醫藥守正創新的重要方向之一，中醫藥憑借其獨特的辨證施治理念和整體調節方法，針對UC患者實施個體化治療方案，具有復發率低、不良反應少及醫療花費低等優勢，對改善患者生活質量、節約醫療衛生資源具有深遠意義。UC的核心病機是濕熱蘊結、氣血搏亂。濕熱多變，易生痰、瘀、虛、毒，且彼此之間可相互轉化。因此，治療須緊扣病機，針對各階段主要矛盾精準施治。本文通過探討濕熱病機在UC發生發展過程中與痰、瘀、虛、毒等病理因素相互轉化的機制及其各階段對應的西醫病理基礎，為中西醫結合防治UC及其并發癥提供新的治療思路。

1""中醫對UC的認識

中醫古籍中并無“潰瘍性結腸炎”病名記載，據其腹痛、里急后重、下痢赤白膿血等癥狀特點，古代醫家將其歸于“痢疾”“泄瀉”“腸澼”等范疇。本病屬本虛標實證，病機錯綜復雜：病初多實證，外感邪氣或內生濕熱，阻滯腸腑，熏灼腸道，癥見腹痛、下痢膿血、壯熱口渴等濕熱征象；日久病情遷延反復，易耗損陽氣，尤以脾胃之陽為重。脾胃失和，運化無權，后天失養，久則累及腎陽，形成脾腎兩虛之候，表現為下痢時發時止，纏綿不愈。

濕熱是UC的主要病理產物之一，也是本病活動期的核心病機。《證治匯補·下竅門》記載：“滯下者，謂氣食滯于下焦；腸癖者，謂濕熱積于腸中”。葉天士認為濕邪“害人最廣”。王孟英認為：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多”。可見，濕熱之邪變化多端，且常與痰、瘀、毒、虛交織轉化，致使UC病機錯綜復雜。盡管歷代醫家對UC病機已有深入探索，但對其病機演變過程缺乏認識。筆者認為，UC之病機演變可概括為“濕熱-痰-瘀-虛-毒”，即疾病伊始，濕邪內侵，漸聚為痰，或濕熱蒸津為痰，隨之氣血受阻，痰瘀互結。積滯日久，臟腑失養，正氣漸衰。終至正氣不足，邪毒內伏，濕熱痰瘀等毒邪交織難解，形成錯綜復雜之證。因此，從整體觀念出發，基于中醫動態思維準確辨識UC各階段之病機演變特點對精準施治、提升療效至關重要。

2""濕熱病機在UC發生發展過程中的動態演變及中西醫機制互參

2.1""濕熱初蘊

林佩琴在《類證治裁·痢癥》中明確指出，“痢疾”的核心在于“濕熱為本”，其發病機制為“胃腑濕蒸熱雍，致氣血凝結，夾糟粕積滯，進入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注”。而胃腸濕熱的產生與多種因素密切相關。首先，外邪侵襲，如濕邪、熱邪等可直接侵犯脾胃，導致濕熱內蘊。其次，情志失調，如現代社會人們焦慮多思，易影響肝之疏泄，脾胃納運失司，水飲運化失調，濕濁內生，郁而化熱，致濕熱蘊結。此外，飲食不節，如偏嗜膏粱厚味也易內生濕熱。正如《素問·奇病論》言：“肥者令人內熱，甘者令人中滿。”《癥因脈治·內傷泄瀉》：“膏粱濃味，酒濕辛辣香燥之物，時積于中，積濕成熱，熱蒸于胃。”過食膏粱厚味，易致脾胃運化失和，體內陽氣郁結不舒，郁久生熱，中焦受阻，濕熱漸蘊，壅塞腸道，致氣血濕熱搏結，腸絡受損。濕熱證也是UC患者的主要證候[3]。

現代醫學認為高脂飲食是UC的主要致病因素之一。Rashvand等[4]研究證實攝入高脂飲食者罹患UC的概率明顯高于健康飲食者。高脂飲食可致UC病情加重并增加其復發風險[5]。高脂飲食相關性高脂血癥是濕熱證潛在的生物學基礎。與普通UC大鼠相比，高脂飲食喂養的濕熱型UC大鼠的血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平顯著升高，而高密度脂蛋白水平顯著降低[6]。現有研究證實高脂飲食損傷腸黏膜屏障，結腸炎癥與促進炎癥因子釋放、觸發內質網應激、誘導鐵死亡、引發腸道菌群紊亂和介導外泌體分泌等機制有關[7-12]。

2.2""漸化為痰

戴思恭曰：“或瀉或不瀉，或多或少者，痰也。”濕停中焦，彌漫周身，阻滯氣機，氣化不利，三焦水道不通，聚而成痰。熱蘊臟腑，蒸騰津液，擾亂氣血，流通受阻，百脈營衛不暢，熬而成痰。“無形之痰”乃UC腸外表現之主因。《雜病源流犀燭·痰飲源流》記載“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”。在UC病情發展過程中，“無形之痰”變化莫測，廣泛流竄于臟腑經絡之間，擾亂氣血平衡，耗損臟腑滋養，引發諸般癥狀。

《醫學三字經》言：“痰飲源水氣作，水氣上逆，得陽煎熬則稠而成痰，得陰凝聚則稀而成飲。痰飲易擾心神或蒙蔽清竅。”一方面，痰之為病，其性黏滯，易困脾土，土壅木郁，疏泄失常；或痰之為患，易蒙清竅，郁滯難解，或痰熱壅盛，擾亂心神，煩熱失眠。故UC患者易并發緊張、焦慮、抑郁、失眠等情志問題，影響疾病預后和生活質量。現代醫學已明確UC為身心共患疾病。一項納入30"118例炎癥性腸病患者的Meta分析表明，UC患者中抑郁和焦慮的患病率分別為23.0%和32.6%，而在活動性UC患者中，這一比例升高至41.3%和70.8%[13]。現有研究證實UC患者的不良心理狀態與腸黏膜慢性炎癥間存在雙向交互關系[14-16]。另一方面，痰行周身，易痹阻經絡，流注關節，在UC中常表現為關節腫痛、活動受限，即腸病性關節炎（enteropathic"arthritis，ESPA）。古籍記載“患痢后腳痛瘓弱，不能行履，名曰痢風”。根據疾病特點，中醫將ESPA歸于“痢風”范疇[17]。《格致余論》言：“因患血痢，用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰……此惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。”本病病機為濕熱之邪蘊結于內，煉液成痰，停滯于經絡關節，阻礙氣血，不通則痛。ESPA是UC主要腸外表現之一，包括周圍性關節病和中軸性關節病[18]。目前ESPA的發病機制尚未完全明確，考慮可能與自身免疫系統異常激活、遺傳因素、環境因素、腸道菌群失調有關[19]。

2.3""滯血成瘀

《溫熱逢源》言：“平時有瘀血在絡，或因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固。”一方面，飲食不節（潔），或內傷情志等，致脾失健運，水濕停聚，阻滯氣機。血為氣之母，氣為血之帥，阻滯氣機日久必致血絡瘀阻。另一方面，濕熱纏綿，日久內陷營血成瘀，或濕熱壅盛，傷絡迫血，離經之血阻滯脈絡，久則瘀郁生熱，血瘀更甚。濕熱痰瘀膠結難解，痹阻腸絡。UC后期，濕熱積聚體內，傷及脾胃，氣虛津傷、血脈不利。氣虛則推動無力，津虧則無以充養，血脈不利則瘀熱內生。瘀阻愈甚，氣血愈虛，腸道愈失濡養，使病情遷延難愈。《臨證指南醫案》曰：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡。”且“凡氣既久阻，血亦應病”。基于此，劉完素提出治痢法則：“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”，旨在祛瘀生新，使氣血暢通，毒邪無盤踞之所，并創名方“芍藥湯”以清熱燥濕，調氣和血，多為后世醫家所用。凝血功能異常是瘀血阻絡的具象化臨床特征。濕熱型UC患者的血小板計數、凝血相關指標及炎癥指標通常呈現較高水平[20-21]。UC反復發作，炎癥持續可致血管內皮破壞、血管損傷、血小板活化等，進一步激活凝血系統，導致凝血障礙[22]。

2.4""臟腑虛損

UC初期多因濕熱之邪作祟，濕為陰邪，重濁黏膩，纏綿日久，遏阻氣機，易損陽；熱為陽邪，蒸騰開泄，羈留日久，傷津灼液，易傷陰。久之，痰飲、瘀血等病理產物隨之而生，且日益加劇，盤踞腸道，阻塞經絡，使氣血化生乏源，五臟六腑失養；痰、瘀日久，郁而生熱，亦耗損陰津，終致氣血陰陽皆受損，形體日漸羸弱，臟腑功能日漸衰退，表現為形瘦神疲、納差乏力、低熱纏綿、口瘡頻發等氣血不足、陰陽虧虛之候。“因邪致虛、因虛生邪”，循環往復，脾虛不磨，水精不散，水反為濕，谷反為滯，致各種病理產物壅滯胃腸，形成黏膜局部異常微環境。楊春波認為脾虛是胃腸濕熱產生的內在病因，臨證中隨著濕熱漸清，本虛漸顯，疾病中、后期治當以扶正健脾為要[23]。謝晶日認為痢疾初因飲食情志濕熱內傷，久則脾腎陽氣漸衰，“兩分辨證法”強調因證施治，勿令誤也[24]。葉柏認為濕困日久，脾胃受損，升降失司，津液不布，停聚為濁，郁積化熱，終成陰火之證[25]。

中醫各類虛證對應的現代病理機制主要是機體免疫系統異常[26]。如氣虛證者多表現為免疫細胞的增殖和分化受阻、免疫球蛋白合成減少、機體免疫力降低[27]；血虛證則多與貧血、血液循環障礙等有直接關聯，而后者會影響免疫細胞的運輸和分布；陰虛證和陽虛證則與代謝紊亂、氧化應激、能量代謝障礙及體溫調節失常相關，這些異常亦影響免疫細胞的活性和功能[28-30]。

2.5""毒邪交織

濕熱毒聚，熱久成瘤。濕熱膠著，困阻中焦脾胃，升降傳導失司，腑氣壅滯，積蘊成毒，日久郁阻更甚，水液不通，氣血不行，濕熱痰瘀等毒邪與氣血搏結，則血敗肉腐，化為膿血；再者，久病正虛，臟腑失健，伏毒隱匿，虛火灼絡，濕熱痰瘀生成更甚，則下痢時發時止，經久不愈，癰瘍內生，即潰瘍性結腸炎相關性結直腸癌（ulcerative"colitis"associated"colorectal"cancer，UCAC）。

UCAC屬中醫學“癥瘕”“積聚”“久毒痢”等范疇。濕熱痰瘀虛蘊結成毒是UCAC的主要中醫病機[31]。濕熱痰凝久居腸腑，滯氣郁血，邪漸盛，正漸虛，漸成有形之積。現代醫家李佃貴認為，正氣虛損為本病之源，濁、毒、瘀互結乃本病之標，并首創“濁毒理論”，主張施治須兼顧整體與局部，以人為本[32]。國醫大師周仲瑛將本病病機歸為“正氣虧虛，濕濁瘀毒互結”，并提出治療以抗癌解毒為核心，化濕泄濁為關鍵，祛瘀通腑為要點，扶正培本為根本[33]。

中醫學濕熱、痰、瘀、虛病理因素的中醫內涵可與現代醫學腫瘤微環境中的炎性微環境、酸性微環境、缺氧、免疫微環境等相對應[34]。UC的“炎-癌”轉變遵循“炎癥-不典型增生-癌”序列，結腸黏膜的慢性炎癥伴隨著炎癥介質和細胞因子等的過量產生，可損傷細胞DNA、干擾上皮間質轉化、導致不典型增生的上皮細胞數量增加，推動UCAC形成進程[35]。UC病程中持續的免疫炎癥反應通過誘導結腸黏膜分泌大量乳酸和其他酸性物質，營造出一種酸性微環境，后者通過影響腫瘤細胞的信號轉導通路、削弱機體的抗腫瘤免疫反應等方式，促進腫瘤細胞的存活、生長和侵襲[36]。缺氧微環境也在腫瘤細胞增殖、遷移、侵襲及血管生成過程中發揮不可或缺的作用。另外，結腸黏膜因持續炎癥、低pH環境、缺氧等多種因素侵襲導致免疫失衡，使免疫細胞過度聚集并釋放炎癥介質和細胞因子，形成免疫微環境，后者可通過抑制T細胞活化、調節抗原呈遞細胞、促進免疫抑制細胞、影響細胞信號轉導等機制實現腫瘤免疫逃逸[37]。

3""小結

“欲療病，先察其源，先候病機”，探明疾病各階段主要病機是中醫藥精準辨治的關鍵。UC的整體病機雖為濕熱，然在其發生、發展、轉歸的各個階段，病機非一成不變，而是不斷變化的。濕熱既是UC的致病因素，也是其發病基礎，治療當緊扣清熱利濕之大法。然濕熱之邪，其性纏綿，變幻多端，易產生痰、瘀、毒、虛等病理產物，相互之間亦可轉化，此乃UC病機復雜之處。遂在臨床診治時，不能僅以清熱利濕單一治法，而應根據各階段不同病機特點，兼顧祛痰、化瘀、解毒、扶正，方能針對病機實質。“未病先防”，避免UC合并癥的出現，“既病防變”，防止并發癥的發生，提高整體療效。同樣，在中西醫互參互用方面，可積極借助現代醫學檢測手段，關注UC患者脂質代謝標記物、凝血指標等的變化，早期識別UC腸外表現并加以干預；對負向心理狀態的UC患者，應注重心理疏導，調和情志。基于UC濕熱病機演變而擬定的多維度綜合診療方案，也可為各類慢性疾病的診治提供中西醫結合優化思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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