1例手背靜脈穿刺致靜脈血栓形成的臨床探討

[摘要]"本文報道1例手背靜脈穿刺后致靜脈血栓形成的患者，闡述其臨床處理、預防措施、隨訪管理等，以提高臨床醫護人員對此類靜脈穿刺并發癥的認識和思考能力，為臨床工作提供借鑒和參考。

[關鍵詞]"手背靜脈；靜脈血栓；青少年患兒

[中圖分類號]"R826.26""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.34.033

靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）指靜脈內血凝塊形成、或由血栓或血栓的一部分脫落至靜脈內引起的栓塞[1]。VTE可使血管完全或不完全阻塞，導致靜脈回流障礙，包括深靜脈血栓形成（deep"venous"thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary"embolism，PE）。DVT是VTE的主要表現，好發于成年人[2]。美國流行病學數據顯示，成年人VTE的年發病率超過（142～300）/10萬，兒童VTE的發病率為（0.07～0.14）/萬。臨床對有深靜脈置管、重癥監護病房、外科術后及創傷后的患者較為關注，卻忽視兒童及內科疾病患兒VTE的發生情況[3]。研究顯示內科住院患者的VTE發病率和死亡率較高，有50%～75%的VTE事件發生在內科病房[4]。VTE缺乏特異性表現，易發生誤診、漏診[5]。本文報道1例內科普通病房的青少年患兒在手背靜脈成功穿刺后致淺表VTE的案例。

1""病例資料

患兒，男，14歲5個月，體質量56kg，體質量指數19.64kg/m2。2024年1月2日，患兒因“持續發熱10d，咳嗽13d，病情加重5d”入院治療。2023年12月20日，患兒無明顯誘因開始發熱，體溫最高達39.5℃，同時伴咳嗽和黃痰。于當地醫院輸液治療后仍有發熱。后轉診至江西省兒童醫院門診治療，靜脈滴注頭孢噻肟后病情并未改善，遂辦理入院。入院時患兒體溫36.7℃，脈搏110次/min，呼吸24次/min，白細胞計數11.27×109/L，乳酸脫氫酶412U/L，紅細胞沉降率41mm/h，C反應蛋白47.93mg/L，血清淀粉樣蛋白A"230mg/L，單核細胞計數1.72×109/L，血小板計數395×109/L。責任護士評估患兒血管條件后，在家屬的要求下，于左手手背靜脈近腕關節處成功進行外周靜脈留置針穿刺。1月3日，責任護士為患兒滴注鹽酸氨溴索的過程中滴注不暢，建議更換留置針；家屬再次要求穿刺左手，責任護士告知左手穿刺次數過多，建議換手穿刺，家屬同意后成功于右手手背穿刺靜脈留置針。同期拔除左手手背留置針，期間無任何異樣。1月6日，醫生查房時患兒家屬告知左手手腕不適，可見患兒手腕部皮膚腫脹，立即行關節彩超，復查凝血四項、D-二聚體，緊急會診。超聲檢查示：雙側腕關節未見積液，左側腕部淺表靜脈內低回聲團，考慮血栓，見圖1、圖2。血液檢查結果示：白細胞計數14.11×109/L，中性粒細胞計數10×109/L。血小板計數422×109/L，D-二聚體0.15mg/L。會診意見：患兒手腕背側稍腫脹有觸痛，局部皮溫正常，末梢血運正常，手、腕活動正常，建議多磺酸粘多糖乳膏外涂按摩。1月8日患兒咳嗽好轉，家屬要求出院。1月12日外院復查患兒手部淺靜脈血栓情況，腫脹、疼痛全部消失，恢復良好。

2""討論

患兒于當地醫院連續左手手背靜脈輸注藥物，藥物對血管壁的刺激損傷血管內皮，增加患兒靜脈血栓形成風險。入院后患兒家屬擔心患兒學業成績，一直選擇左手手背血管進行穿刺，進一步損傷血管內皮導致靜脈炎，使得血小板附著在管壁上，觸發一系列凝血因子，最終導致靜脈血栓形成[6]。兩次血液檢查結果提示患兒入院時體內炎癥反應強烈，血小板數量急劇增加，極易形成血栓。左手穿刺部位靠近手腕關節處，為手背靜脈交通支所在，神經敏感度高，痛覺靈敏，患兒可及時察覺。多普勒超聲診斷靜脈血栓的特異性較高，經檢查提示患兒淺靜脈血栓[7]。指導患兒抬高患肢并制動，給予多磺酸粘多糖乳膏外涂按摩，囑觀察患兒其他部位的癥狀，如肩頸部、胸部皮溫及顏色，是否有腫脹及疼痛，功能活動情況等[8]。同時關注血小板水平，警惕肝素誘導的血小板減少癥[9]。

臨床進行靜脈穿刺時，護士應評估患兒血管，選擇合適的血管，避開關節處。留置針正確沖封管，盡量在72～96h拔除，以免增加血管內皮損傷[8]。覃輝等[10]提出在穿刺前可對穿刺部位進行熱敷提升局部組織和該側肢體溫度，使血管擴張，加速血液流動，進而降低血栓形成風險。臨床工作中應關注患兒感受，尤其是年齡較大的孩子，可清晰地表達疼痛和不適，以便早期發現病癥。機械輔助裝置也可對靜脈血栓起到預防效果，間歇性充氣加壓裝置和梯度壓力彈性襪均已廣泛應用于臨床[11-12]。評估工具的使用也是預防靜脈血栓的一個重要環節。目前，普遍采用的評估靜脈血栓的工具主要包括Caprini評分、TESS評分模型等[5]。應加強醫護人員培訓，重點掌握靜脈血栓風險知識，對國際標準化比值、血小板、D-二聚體異常的患兒加強監測與報告，全力保障住院患兒安全。

應重視VTE患兒出院后的隨訪。患兒出院前，復查靜脈狀況，關注血流恢復及側支循環建立，盡可能減輕靜脈血栓對患兒的影響。同時，指導患兒家屬留意胸痛、頭痛等癥狀，及時隨診，最大限度避免靜脈血栓形成后綜合征的發生。本文通過探討外周靜脈留置針穿刺致淺表靜脈血栓的原因、處理、預防及隨訪管理，旨在提升醫護人員對該病的認識，減少并發癥的發生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–22）

（修回日期：2024–10–24）