以護理敏感質量指標為指引的CQI管理在降低PICC并發癥中的應用

摘 要：目的" 探討以護理敏感質量指標為指引的CQI管理在降低PICC并發癥中的應用影響。 方法" 采用便利抽樣法將2022年3月～2022年11月江蘇省泰州市第四人民醫院腫瘤科收治的110例帶PICC導管的腫瘤患者作為對照組；將2022年12月～2023年7月收治的110例帶PICC導管的腫瘤患者作為觀察組，對照組實施常規護理，觀察組在常規護理基礎上采用CQI模式。比較兩組患者PICC各項并發癥的實際發生率，護理人員對PICC導管相關理論的掌握情況和實操技能的執行情況。結果" 觀察組患者在PICC后的常見并發癥中，PICC堵管發生率、靜脈炎發生率均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。CQI后科室護理人員對PICC導管相關理論的掌握情況和實操技能的執行情況均優于CQI前，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論 以護理敏感質量指標為指引的CQI管理可有效降低PICC并發癥發生率，提高護理理論和實踐技能，可予臨床推廣。

關鍵詞：護理敏感質量指標；CQI管理；PICC；并發癥；持續質量改進

中圖分類號：R473.73 " " " " " " 文獻標志碼：B 文章編號：1671-0142（2024）06-0078-04

護理敏感質量指標是評價臨床護理質量的一種量化測量工具，是護理質量管理的核心內容，主要包括結構指標、過程指標和結果指標3個方面，其中涉及導管護理質量的細節、過程和環節管理，可作為PICC導管管理的護理指引。持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）能夠通過分析護理過程中存在的問題，提出針對性改進措施，從而提高護理質量。

經外周中心靜脈置管（PICC）是經貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置入，將導管尖端送至上腔靜脈CAJ或下腔靜脈的方法，適用于中、長期輸液，由于其安全可靠、留置時間長，可由護理人員獨立操作等優點，被臨床廣泛應用，尤其是腫瘤科。但也由于留置時間長、涉及的護理人員和環節較多等原因易引起相關并發癥，文獻報道靜脈炎發生率為15%～30%，導管堵塞發生率為2.7%，導管相關性血流感染的發生率為8.3%，從而導致PICC導管的非計劃性拔管率達0.2%～14.6%[1]。因此，做好PICC質量管理，可以減輕患者身心負擔，確保導管安全有效使用。為此本研究通過以護理質量敏感指標為指引的CQI管理手法的運用，探討其在降低PICC相關并發癥中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2022年3月至 2022年11月于江蘇省泰州市第四人民醫院（以下簡稱該院）腫瘤科住院的帶入PICC導管的110例腫瘤患者設為對照組，2022年12月至2023年7月110例患者設為觀察組。對照組中男56例，女54例， 年齡46～86歲，平均（65.10±8.50）歲，消化道腫瘤55例，肺腫瘤20例，血液腫瘤14例，婦科腫瘤6例，其他腫瘤15例，III期32例IV期78例，臥床6例，非臥床104例。 觀察組中男67例，女43例，年齡47～80歲，平均（64.76±9.30）歲，消化道腫瘤54例，肺腫瘤16例，血液腫瘤13例，婦科腫瘤11例，其他腫瘤16例，III期40例，IV期70例，臥床4例，非臥床106例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）已置入PICC導管患者；（2）意識清楚，具有自主表達能力；（3）患者知情同意。排除標準：（1）合并重要器官功能性障礙者；（2）中途終止住院患者；（3）意識不清，無自主表達能力。

1.2 方法 對照組采用常規護理方法，包括：（1）每班對穿刺部位周圍皮膚進行觀察，發現貼膜松動、出血滲液等現象時立即更換敷料。（2）每日評估觀察導管的功能。（3）規范沖封管。（4）密切觀察、處理、記錄導管相關并發癥。觀察組采用常規護理方法+CQI管理。

1.2.1 成立靜脈治療專科小組 研究顯示：靜脈治療專科小組的干預模式可提高置管質量，降低并發癥發生率及改善護理質量[2]，因此科室成立靜療小組，護士長為負責人，具有PICC穿刺資格證書和上級醫院進修經歷的護士為護理骨干，所有護士為責任人，科護士長負責督查指導。

1.2.2 構建護理敏感質量指標 經科室全體護理人員以《護理敏感質量指標監測基本數據集實施指南（2018版）（2022版）》中導管相關質量為指引，統計對照組出現PICC導管相關并發癥的發生情況，同時通過中國知網、萬方醫學網等數據庫檢索有關PICC質量管理的文獻，進行小組成員頭腦風暴，分析原因，進一步查檢現狀，找出真因，針對真因再次循證后總結針對真因的相應對策，進行持續質量改進。比較兩組患者導管留置期間各項并發癥的發生率，科室護理人員對PICC導管相關理論的掌握情況和實操技能的執行情況。

1.2.3 具體CQI措施 （1）制定護理計劃（P）：歸納匯總PICC導管常見并發癥，包括穿刺點感染、靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞、導管脫出、導管相關性血行感染以及皮膚損傷等[3]；組織培訓，使所有護士掌握PICC導管常見并發癥的鑒別和護理流程，收集PICC并發癥實際發生情況，總結重點問題，擬定操作規范，制定考核流程。

（2）實施護理計劃（D）：通過敏感指標的學習，明確PICC導管相關并發癥的主要風險因素為：護士因素 1）年輕護士對于 PICC導管相關知識掌握不足，相關操作關鍵點執行不嚴格；2）部分護士慎獨精神不夠，單獨值班時或人力相對不足的時段不能按規范操作。患者因素：1）患者未完全理解導管維護的意義，導管維護的依從性不夠。2）患者為了節省費用，未按規范時間來院維護導管。靜療小組根據風險因素制定改進目標，提出針對性的護理措施并實施：1）組織護理敏感質量指標的強化學習和培訓；2）護士長和靜療小組負責人協同組織PICC維護操作考核，科室形成常態考核機制，護士考核合格后方可在老師的指導下執行維護，將PICC導管維護及出院宣教內容納入輪轉護士和新入職、新入科護士培訓內容；3）護士長合理安排各班護理工作量，安排備班，備班人員保持通訊暢通，能按時到崗。4）制定PICC帶管患者交接班及巡視流程，針對部分合并心功能不全的腫瘤患者使用腸外營養需要控制輸液速度的實際情況，除輸入腸外營養液前后沖管外，結合患者可能發生堵管的風險因素，將沖管時間縮短至間隔2～4小時，從而更有效地防止堵管、血栓的發生；5）運用病人評價機制，督查護理人員的操作規范性；6）每月定期或不定期召開癌友俱樂部活動，強化患者和家屬的健康教育；7）加強對出院患者的健康指導，確保規范護理延伸至院外。

（3）檢查（C）：通過觀察組帶PICC患者的調查分析，了解PICC導管并發癥率、患者滿意度，評價CQI的實施效果，對照預期目標，不斷優化完善護理計劃的執行措施。

（4）處理（A）：靜療小組針對前期CQI管理過程進行總結分析，總結CQI管理中有顯著成效的措施，制定標準化流程，同時將未有效解決的問題和出現的其他問題納入下一個CQI管理目標。

1.3 評價標準

1.3.1 PICC并發癥發生率 包括穿刺點感染、靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞、導管脫出、導管相關性血行感染以及皮膚損傷等。

1.3.2 護理人員PICC相關理論知識及操作技能的掌握情況 對所有護士進行理論考核，包括PICC相關并發癥的風險因素、預防策略，導管維護時間，脈沖式沖管方法和時機，規范消毒方法、固定貼膜的方向、二次固定方法，堵管的識別與再通方法、導管感染處理等，80分以上為合格；靜療小組負責人和護理骨干根據修訂的導管維護操作技能流程對所有護士進行考核，90分合格。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（[x]±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用 X2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究結果顯示：觀察組患者的靜脈炎發生率、導管堵塞發生率較對照組顯著下降。其他并發癥較對照組沒有顯示出差異（Pgt;0.05），見表1。護理人員的PICC考核成績見表2。

3 討論

3.1 以護理敏感質量指標為指引的CQI管理可降低PICC并發癥率 腫瘤的發病率和死亡率逐年上升，腫瘤的治療手段絕大部分需要經靜脈通路執行，使用PICC等深靜脈置管進行藥物或支持治療已成為腫瘤患者或慢性病患者的普遍手段。腫瘤患者由于本身病情的因素，例如長期臥床、頻繁咳嗽、高凝狀態、便秘所致腹壓增加等原因增加了PICC導管性能下降的不確定因素，通過有效手段提高患者的自我管理效能非常重要。該院在CQI管理過程中，通過制作PICC置管后相關護理PPT和視頻，強化了置管患者和家屬的健康教育；通過微信群、癌友俱樂部活動等延續護理措施不斷提高患者的認知水平和自我管理效能，提高了患者主動參與導管護理的依從性，從而使患者成為PICC質量控制的第一關注者，有效降低了并發癥的發生，這一點也與王童語等[4]的研究相切合。

3.2 以護理敏感質量指標為指引的CQI管理可提高護士知識及技能 護理敏感質量指標是新時期對護理質量管理的關鍵指標，2016年至今，我國先后發布了關于護理敏感質量指標的相關文件：其中涉及PICC管理質量的條目包括非計劃性拔管率、PICC相關血流感染發生率等。通過相關指標的學習、培訓，掌握相關風險因素識別，實施預防策略，可有效降低護理不良事件的發生。以護理敏感質量指標為指引的CQI管理活動中，護理人員可通過文獻資料的查檢和相關指標的學習，有針對性地修正護理行為，總結出風險因素、存在的不足等情況，從而提高護理知識及技能。PICC導管效能也關系到護士的工作效率和自我實現需求，關系到護理質量的發展前景，通過科學手段不斷提高護理水平是當前護理事業的關鍵。

3.3 以護理敏感質量指標為指引的CQI管理的局限性 目前，PICC導管是護士可以完全權利進行的一項深靜脈置管術，隨著腫瘤發病率的增高，PICC置管患者的群體越來越壯大，PICC導管的性能維護需要護患雙方的協作，護士的技能和患者的依從性直接影響導管的使用壽命，通過護士主動的持續質量改進干預可顯著提高護士的實踐技能和提高患者的認知。以護理敏感質量指標為指引，開展循環學習培訓，可促進全體護理人員強化認識相關風險因素，從而在臨床護理工作中，理論聯系實際，把控護理關鍵環節，促進護理效果正向轉化。由于PICC導管與患者長期共體，如何長久有效與患者保持聯系，采取更有效的宣教方法使患者從理念上正確使用導管，科學規范安全的實施延伸護理對護理人員提出了更高的要求。

我國PICC相關敏感指標研究較國外起點低，起步晚，缺乏本土化的、適合我國國情的護理質控體系，已有的護理質量評價指標缺乏臨床經驗支撐[5]，尤其是沒有考慮到地區醫院之間的差異性，對地區之間各家醫院的PICC護理質量的效用評價不能做到同質化。

由于尖端位于下腔靜脈的PICC導管臨床使用罕見，故本研究缺乏對此類導管的使用經驗。

4 結語

以護理敏感質量指標為指引的CQI管理可有效降低PICC并發癥發生率，從而提高導管使用性能，提高患者和家屬的依從性，也可顯著提高護士臨床理論和實踐技能，同時，通過以科學理論為指引的持續質量改進方法進行PICC導管維護的管理，有助于護理人員及時識別和處理問題，強化護士培訓與考核，減輕年輕護士的工作壓力，豐富護士長的管理經驗。

參考文獻：

[1]楊晨，朱超，宋迪.腔內心電圖輔助PICC導管尖端實時定位技術在惡性腫瘤患者中的應用[J].當代護士（中旬刊），2021，28（6）：113-115.

[2]劉曉靜，王小霞，陳少川.靜脈治療專科小組在持續改進PICC護理質量中的應用效果[J].深圳中西醫結合志，2022，32（22）：128-131.

[3]王曄，王浩，李曉涵，等.PICC局部皮膚損傷預防與管理的最佳證據總結[J].現代臨床護理，2022，21（10）：63-70.

[4]王童語，李旭英，林琴，等.PICC非計劃性拔管危險因素及防范策略的研究進展[J].循證護理，2022，8（15）：2032-2036.

[5]種婷婷，錢利.PICC專科護理質量敏感指標的研究現狀[J].全科護理，2021，19（25）：3503-3505.

（責任編輯 楊荔晴）

Application of CQI Management Guided by Nursing Sensitive Quality Indicators in Reducing PICC Complications

SUN Xiao-qin， SHEN Di

（The Fourth People’s Hospital of Taizhou， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To investigate the effect of CQI management guided by nursing sensitive quality index in reducing PICC complications. Methods A total of 110 patients with PICC catheters in the Oncology Department of the Fourth People’s Hospital of Taizhou， Jiangsu Province from March 2022 to November 2022 were selected as the control group by convenient sampling method. A total of 110 tumor patients with PICC catheter admitted to the Oncology Department of the hospital from December 2022 to July 2023 were selected as the observation group， and the control group was given routine care. The observation group was given CQI mode on the basis of routine care. The actual incidence of PICC complications， the mastery of theories related to PICC catheter and the implementation of practical operation skills of nurses in the two groups were compared. Results Among the common complications after PICC， the incidence of PICC tube blockage and phlebitis in observation group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After CQI， the nurses’ mastery of PICC catheter-related theories and implementation of practical skills were better than those before CQI， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion CQI management guided by nursing sensitive quality index can effectively reduce the incidence of PICC complications， improve nursing theoretical and practical skills， and can be popularized in clinical practice.

Key words： application in nursing sensitive quality indicators; CQI management; PICC; complication; continuous quality improvement