ST段下移、ST-T改變與房性或室性早搏的相關(guān)性

［摘要］" 目的" 探討ST段下移、ST-T改變與房性早搏和室性早搏之間的關(guān)聯(lián)性。方法" 使用單因素及多因素Logistic回歸分析，對臨床心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，研究ST段下移、ST-T改變與房性早搏、室性早搏之間的相關(guān)性。結(jié)果" 通過對4 952例患者的心電圖資料進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)ST段下移和ST-T改變與房性早搏和室性早搏均存在顯著相關(guān)性。ST段下移者發(fā)生房性早搏和室性早搏的概率分別是ST段未下移者的9.00倍和13.65倍；出現(xiàn)ST-T改變者發(fā)生房性早搏和室性早搏的概率分別是未出現(xiàn)者的27.60倍和22.00倍。經(jīng)多因素Logistic回歸分析同樣發(fā)現(xiàn)，ST段下移達(dá)0.05 mV和ST-T改變是決定房性早搏和室性早搏發(fā)生的關(guān)鍵因素。結(jié)論" ST段下移、ST-T改變可能是房性早搏和室性早搏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

［關(guān)鍵詞］" ST段下移；ST-T改變；房性早搏；室性早搏；心電圖；相關(guān)性

［中圖分類號］" R541.7;R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" A

［文章編號］" 2095-9354（2024）06-0572-06

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.06.007

［引用格式］" 李蓉，宋瀟，趙瑞，等. ST段下移、ST-T改變與房性或室性早搏的相關(guān)性［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（6）： 572-577，583.

基金項(xiàng)目： 甘肅省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（GSWSKY2023-47）；聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院院內(nèi)課題（2021yxky080）

作者單位： 730050 甘肅 蘭州，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院心血管內(nèi)科

作者簡介： 李蓉，技師，主要從事心電生理相關(guān)工作；宋瀟（共同第一作者），護(hù)師，主要從事心血管疾病重癥護(hù)理相關(guān)工作。

通信作者： 馬明仁，E-mail： 84878163@qq.com

Correlation between ST-segment depression， ST-T changes and atrial premature beats or premature ventricular contraction" LI Rong， SONG Xiao， ZHAO Rui， WANG Bingling， MA Mingren" （Department of Cardiology， the 940th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese PLA， Lanzhou Gansu 730050， China）

［Abstract］" Objective" To explore the correlation between ST-segment depression， ST-T changes， and atrial premature beats （APB） or premature ventricular contraction （PVC）. Methods" By univariate and multivariate Logistic regression analysis， retrospective analysis was conducted on clinical ECG data to determine the relationship between ST-segment depression， ST-T changes， and APB or PVC. Results" Analysis of the ECG data from 4 952 patients revealed a significant correlation of ST-segment depression and ST-T changes with APB and PVC. Among the patients with ST-segment depression， the incidences of APB and PVC separately increased to 9.00 and 13.65 times the incidences in the patients without ST-segment depression. Among the patients with ST-T changes， the incidences of APB and PVC separately increased to 27.60 and 22.00 times the incidences in the patients without ST-T changes. Multivariate Logistic regression analysis also found that ST-segment depression of up to 0.05 mV and ST-T changes were key factors influencing the occurrence of APB and PVC. Conclusion" ST-segment depression and ST-T changes may serve as risk factors for the occurrence of APB and PVC.

［Key words］" ST-segment depression; ST-T change; atrial premature beats; premature ventricular contraction; electrocardiogram; correlation

ST段下移和ST-T改變是臨床較為常見的異常心電類型，兩者是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，通常提示患者可能存在冠狀動(dòng)脈供血不足，臨床上可以作為診斷冠心病特別是變異型心絞痛的重要依據(jù)。然而，其他心血管疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物以及新型冠狀病毒感染等也可能引起此類心電異常［1-4］。基于常規(guī)心電圖結(jié)合臨床不難發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)ST段下移和ST-T改變者可合并多種類型心律失常，其中以房性早搏（簡稱房早）和室性早搏（簡稱室早）較為普遍。ST段下移和ST-T改變作為異位心律一般不會(huì)引起明顯不適，故無須特殊治療，但如觸發(fā)了室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速，則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，造成更為嚴(yán)重的房性或室性心律失常，甚至危及患者生命［5］。因此，深入研究ST段下移和ST-T改變與房早或室早之間的相關(guān)性具有一定的臨床意義。本研究回顧性分析行常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的普通門診患者的異常心電圖類型及其發(fā)生率，探討ST段下移和ST-T改變與房早或室早的相關(guān)性，以期為臨床診療提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

收集2019年10月至2020年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院心血管內(nèi)科行常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的4 952例普通門診患者的心電圖資料，其中女2 051例（41.4%），男2 901例（58.6%）；年齡1～99（51.31±18.92）歲。正常心電圖2 615份（52.8%），異常心電圖2 337份（47.2%），平均心率（78.41±17.72）次/min。納入所需收集的患者資料完備，且采圖質(zhì)量好的所有正常與異常心電圖資料。患者資料不全或由于肌電干擾過大、導(dǎo)聯(lián)脫落、患者配合度欠佳等造成心電圖描記中斷的心電圖均予以排除。

本研究嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言中關(guān)于倫理學(xué)的要求，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對研究方案知情同意。

1.2" 心電圖資料收集方法

所有心電圖均使用麥迪克斯心電記錄系統(tǒng)在患者安靜狀態(tài)下同步描記采集獲得，部分?jǐn)?shù)據(jù)資料使用DMS300-4AL動(dòng)態(tài)心電記錄器采集。收集資料包括每位患者的臨床診斷、心電圖診斷、起搏器安裝情況、心率及各類心電異常情況（包括ST段下移、ST-T改變、T波、Q波、房室阻滯、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等）。

1.3" 心電圖診斷依據(jù)

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)以陳新主編的《黃宛臨床心電圖學(xué)（第6版）》為依據(jù)。ST段改變是指ST段下移或抬高。ST段下移定義為超過等電位線下0.05 mV。ST段抬高定義為在V1、V2導(dǎo)聯(lián)超過等電位線0.3 mV，在V3導(dǎo)聯(lián)超過等電位線0.5 mV，在V4—V6導(dǎo)聯(lián)與肢體導(dǎo)聯(lián)超過0.1 mV。若T波方向在不同導(dǎo)聯(lián)與正常情況相悖，則認(rèn)定為T波改變。ST-T改變是指同時(shí)存在ST段改變及T波改變。

1.4" 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 24.0完成。對于計(jì)量資料（年齡和心率），使用±s的方式進(jìn)行描述；對于計(jì)數(shù)資料（各類心電圖異常情況），以頻次和百分比（%）進(jìn)行描述；對于等級資料（ST段下移和抬高），根據(jù)其變化程度進(jìn)行歸類和描述。計(jì)量資料間的差異比較使用t檢驗(yàn)，不同計(jì)數(shù)資料間的頻次分布差異使用Pearson χ2檢驗(yàn)；ST段改變、ST-T改變及T波改變與房早、室早的相關(guān)性和各自優(yōu)勢比（odds ratio，OR）使用Logistic回歸進(jìn)行分析。所有檢驗(yàn)均將Plt;0.05設(shè)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2" 結(jié)果

2.1" 正常與異常心電圖患者基本情況對比

性別不是決定心電圖正常與否的影響因素（P=0.110）。異常心電圖患者的平均年齡、平均心率顯著高于正常心電圖患者（均Plt;0.01）。見表1。

2.2" 異常心電圖類型及其頻次分布

本研究中2 337例異常心電圖患者共計(jì)出現(xiàn)心電異常3 021次（同一人可能同時(shí)合并多種類型的異常心電圖），涵蓋了大多數(shù)異常心電圖類別。按照發(fā)生頻次的高低，這些異常心電圖類型包括ST段下移（n=700，23.17%）、ST-T改變（n=481，15.92%）、T波改變（n=285，9.43%）、ST段抬高（n=226，7.48%）、心肌梗死（n=183，6.06%）、完全性右束支阻滯（n=169，5.59%）、心房顫動(dòng)（n=145，4.80%）、房早（n=133，4.40%）、室早（n=131，4.34%）、一度房室阻滯（n=112，3.71%）、不完全性右束支阻滯（n=109，3.61%）、Q波改變（n=90，2.98%）、左心室高電壓（n=83，2.75%）、QT間期延長（n=38，1.26%）、完全性左束支阻滯（n=35，1.16%）、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓（n=31，1.03%）、心房撲動(dòng)（n=26，0.86%）、預(yù)激綜合征（n=14，0.46%）、房性心律（n=7，0.23%）、完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯（n=6，0.20%）、三度房室阻滯（n=4，0.13%）、交界性搏動(dòng)（n=4，0.13%）、二度房室阻滯（n=3，0.10%）、房性心動(dòng)過速（n=3，0.10%）、高度房室阻滯（n=2，0.07%）和右心室負(fù)荷過重（n=2，0.07%）、室性心動(dòng)過速（n=2，0.07%）和室上性心動(dòng)過速（n=1，0.03%）。見圖1。

完右+左前：完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。

本研究同時(shí)統(tǒng)計(jì)了各種類型的心電異常在不同年齡組患者中的分布情況，結(jié)果顯示51～60歲和61～70歲年齡組患者發(fā)生心電異常的頻次最高。見表2。

2.3" 房早與ST段改變、T波改變及ST-T改變的關(guān)系

采用行乘列表統(tǒng)計(jì)ST段改變、T波改變及ST-T改變分別合并房早及室早發(fā)生的頻次，見表3。使用Fisher精確χ2檢驗(yàn)，證實(shí)了房早與ST段改變、T波改變及ST-T改變之間具有顯著相關(guān)性（Plt;0.01）。

2.4" 房早與ST段改變、T波改變及ST-T改變的Logistic回歸分析

證實(shí)ST段改變、T波改變及ST-T改變與房早存在關(guān)聯(lián)性后，進(jìn)一步使用單變量和多變量Logistic回歸分析，探究它們對房早發(fā)生的決定程度及優(yōu)勢比。見表4。在單變量Logistic回歸分析中，ST段下移（Plt;0.01）和ST-T改變（P=0.001）與房早具有顯著相關(guān)性：有ST段下移者發(fā)生房早的概率是ST段未下移者（Ref）的9.00倍（2.63～30.80倍）；而出現(xiàn)ST-T改變者發(fā)生房早的概率是未出現(xiàn)者的27.60倍（3.67～47.65倍）。經(jīng)多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ST段下移達(dá)0.05 mV（Plt;0.01，3.53～42.05）和ST-T改變（P=0.001，4.69～68.59）同樣是決定房早是否發(fā)生的顯著影響因素。

2.5" 室早與ST段改變、T波改變及ST-T改變的Logistic回歸分析

單變量和多變量Logistic回顧性分析研究了ST段改變、T波改變和ST-T改變對室早發(fā)生的決定程度和優(yōu)勢比（表5）。在單變量Logistic回歸分析中，ST段下移（Plt;0.01）和ST-T改變（P=0.003）依然是決定室早發(fā)生的顯著影響因素；ST段下移患者發(fā)生室早的概率是ST段無下移者的13.65倍（4.06～45.88倍），而發(fā)生ST-T改變患者出現(xiàn)室早的概率是未發(fā)生ST-T改變患者的22.00倍（2.90～56.91倍）。經(jīng)多變量Logistic回歸分析得出，ST段下移達(dá)0.05 mV（Plt;0.01）和ST-T改變（P=0.001）依然是決定室早發(fā)生的關(guān)鍵因素，ST段下移和ST-T改變患者發(fā)生室早的概率分別是ST段無下移者和未發(fā)生ST-T改變者的17.70倍（5.24～59.77倍）和30.82倍（4.04～65.14倍）。

3" 討論

心電圖上ST段下移、T波改變和ST-T改變因特異性不高而易被臨床漏診。本研究探討ST段下移和ST-T改變與房早或室早發(fā)生的相關(guān)性，證實(shí)了房早與ST段下移、ST-T改變的相關(guān)性較室早與二者的相關(guān)性更高。

既往研究指出，房早與室早均與ST段下移和ST-T改變存在顯著的相關(guān)性，并且存在這類心電異常的患者發(fā)生房早或室早的概率是不存在者的數(shù)倍［6-8］。本研究同一患者中正常對照組心電圖與發(fā)生ST段下移時(shí)伴發(fā)房早和室早的心電圖相比發(fā)生了改變。在蒙特卡羅模擬實(shí)驗(yàn)［9］中，在缺血程度不同的心肌細(xì)胞和不同百分比的非傳導(dǎo)細(xì)胞的異位病灶中，當(dāng)非傳導(dǎo)細(xì)胞的百分比接近被稱為“逾滲閾值”的拓?fù)涠攘繒r(shí)，就會(huì)產(chǎn)生異位搏動(dòng)（圖2）。YI等［10］研究表明，對疑似冠心病的老年患者早期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常的發(fā)病情況，為臨床診治提供可靠依據(jù)。OKNIN＇SKA等［11］總結(jié)了急性心肌缺血發(fā)作期間室性心律失常的發(fā)生機(jī)制以及易感因素，特別強(qiáng)調(diào)了年齡和性別的重要性，提高了臨床對衰老過程中性別差異的認(rèn)識(shí)，有助于針對不同性別患者潛在的促心律失常因素制定個(gè)性化的預(yù)防措施，從而有效降低心肌梗死急性期的死亡率。

A：ST段下移伴發(fā)房早和室早；B：ST段下移伴發(fā)室早；C：ST段下移伴發(fā)房早；D：A圖患者的正常對照心電圖；E：B圖患者的正常對照心電圖；F：C圖患者的正常對照心電圖。

對于ST段改變、T波改變和ST-T改變與房早、室早之間產(chǎn)生這種關(guān)聯(lián)的機(jī)制，可以從諸多方面加以闡釋。出現(xiàn)心電圖ST-T改變的患者中有相當(dāng)大的比例被診斷為原發(fā)性高血壓，此類患者長期處在冠狀動(dòng)脈高負(fù)荷壓力環(huán)境中，易誘發(fā)慢性病變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化或左心室肥大，增加心肌缺血的可能性，加之左心室舒張功能減退使得左心房做功增加，可導(dǎo)致左心房心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致，從而引起房早和其他房性心律失常［12］。高血壓患者合并冠狀動(dòng)脈供血不足引起相應(yīng)ST段下移后，缺血的心肌細(xì)胞往往存在代謝紊亂、膜靜息電位異常降低、復(fù)極延緩和動(dòng)作電位延長的情況，還可能導(dǎo)致心肌自律性增高、早期后除極、延遲后除極或心肌細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返等問題，這些異常都有可能造成室性心律失常［13］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄或堵塞、急性冠脈綜合征等都可能引發(fā)不同程度的心肌缺血性改變，也相應(yīng)地會(huì)引起ST-T改變，從而誘發(fā)心律失常［14］。此外，進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者較健康人而言，更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，在心電圖上表現(xiàn)為ST段下移或ST-T改變。此類患者若存在透析不規(guī)律或不充分的情況，則很可能由于電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致房性或室性心律失常［15］。值得注意的是，本研究中有部分患者并不存在心血管疾病或其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)性疾病，卻也表現(xiàn)為ST-T改變伴房早或室早。這部分非特異性ST-T改變患者以中青年為主，推測可能與職業(yè)相關(guān)的情緒緊張焦慮、長期處于應(yīng)激狀態(tài)、交感神經(jīng)興奮程度較高等因素引起的心血管神經(jīng)官能癥有關(guān)［16］。

本研究為一項(xiàng)單中心回顧性的真實(shí)世界研究，因此無法預(yù)先對研究對象進(jìn)行分組并排除混雜因素（如患者年齡、系統(tǒng)病史、用藥情況等）的干擾，也無法通過進(jìn)一步檢查明確相關(guān)病因。這些局限性都可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，也對結(jié)論的可靠性產(chǎn)生一定影響。另外，相比于動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測，本研究應(yīng)用常規(guī)心電圖對患者不同時(shí)間段的心電圖變化進(jìn)行監(jiān)測，易造成誤診漏診。因此，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量，應(yīng)用更加準(zhǔn)確的監(jiān)測方法，監(jiān)測患者更多時(shí)間段的心電圖變化情況。嚴(yán)格排除混雜因素的隨機(jī)分組對照研究，將更有效地驗(yàn)證ST段下移、ST-T改變與房早或室早之間的相關(guān)性，為更多心血管疾病患者的診療提供有益參考。

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（收稿日期： 2024-07-30）

（本文編輯： 顧艷）