經(jīng)皮介入封堵膜周部室間隔缺損術(shù)后的罕見心律失常

［摘要］" 兒童經(jīng)膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后，早期常可發(fā)生交界性心律失常或束支阻滯，但發(fā)生交界性心律失常同時(shí)伴隨束支阻滯的較為罕見。本文報(bào)告1例因膜周部室間隔缺損行介入封堵術(shù)的患兒，術(shù)后早期出現(xiàn)了加速性交界性逸搏心律伴左束支阻滯，導(dǎo)致QRS波增寬。本病例提示：如果在膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后，復(fù)查心電圖出現(xiàn)了增寬的QRS波，應(yīng)考慮存在加速性交界性逸搏心律伴左束支阻滯的可能。

［關(guān)鍵詞］" 膜周部室間隔缺損；介入封堵術(shù)；加速性交界性逸搏心律；完全性左束支阻滯

［中圖分類號(hào)］" R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）06-0637-03

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.06.021

［引用格式］" 周雅梅. 經(jīng)皮介入封堵膜周部室間隔缺損術(shù)后的罕見心律失常：加速性交界性逸搏心律伴左束支阻滯1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（6）： 637-639，642.

基金項(xiàng)目： 四川省醫(yī)學(xué)科研課題計(jì)劃項(xiàng)目（S22068）

作者單位： 610041 四川 成都，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科（出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

作者簡(jiǎn)介： 周雅梅，初級(jí)技師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及胎兒心電圖的相關(guān)研究，E-mail： zhjun2004@126.com

患兒女，3歲1個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3+年，反復(fù)呼吸道感染”診斷為“先天性心臟病（膜周部）”入院。經(jīng)與患兒家屬溝通后同意行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)（transcatheter device closure，TDC）。術(shù)前心電圖未見異常，完成術(shù)前相關(guān)檢查并排除禁忌證后，患兒在全身麻醉下行室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）TDC，造影測(cè)得VSD直徑3.1 mm，缺損位于主動(dòng)脈短軸10點(diǎn)處，距主動(dòng)脈瓣環(huán)3 mm，經(jīng)7 F長(zhǎng)鞘遞送6 mm封堵器封堵缺口，再次行左心室造影，無(wú)分流，手術(shù)順利；術(shù)后口服阿司匹林（50 mg/次，1次/d），同時(shí)給予動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。術(shù)后第1天，常規(guī)心電圖大致正常（圖1）。

術(shù)后第2天，常規(guī)心電圖顯示稍增寬的QRS波，且其前無(wú)P波，提示加速性交界性逸搏心律伴不完全性左束支阻滯或加速性室性逸搏心律。V1導(dǎo)聯(lián)可見竇性心律下傳的QRS波呈RS型，房室脫節(jié)的增寬QRS波為rS型，同時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)房室脫節(jié)的QRS波形態(tài)為R型，即未下傳的增寬變形波形類似不完全性左束支阻滯圖形（圖2）。術(shù)后第3天，常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖上均可見竇性心律下傳的完全性左束支阻滯（圖3），立即給予地塞米松（1 mg/kg）靜脈滴注。術(shù)后第4天，心電圖顯示交界性逸搏心律消失，仍存在完全性左束支阻滯。術(shù)后第5天，停用地塞米松靜脈治療，換用強(qiáng)的松（1～2 mg/kg）口服治療。復(fù)查心臟彩超示封堵器位置良好，無(wú)分流，患兒無(wú)明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變，準(zhǔn)予出院。隨訪顯示，患兒術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月心電圖均為正常。

討論" VSD是最常見的先天性心臟缺損性疾病，約占所有心臟缺損性疾病的30％；而膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是最常見的類型，在所有VSD患者中的發(fā)生率約80％［1］。

心臟直視下的手術(shù)修復(fù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，而且手術(shù)切口瘢痕不美觀，特別是還可能對(duì)兒童患者的心理產(chǎn)生不良影響。研究表明，VSD患者的TDC和常規(guī)手術(shù)修復(fù)在手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2-3］。相對(duì)于常規(guī)手術(shù)修復(fù)，TDC具有心肌損傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療成本低等優(yōu)點(diǎn)，所以兒童pmVSD的治療首選方法是TDC［4］。心律失常是TDC術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為10.3％。右束支阻滯和交界性異位心律是常見的心律失常，約占6.1%；其次是左束支阻滯，約占0.9％；其他心律失常（包括雙束支阻滯、房性和室性心律失常、心動(dòng)過緩等）較少見；最嚴(yán)重的心律失常是完全性房室阻滯，約占0.72％［5-6］。TDC術(shù)后出現(xiàn)交界性異位心律合并左束支阻滯極為罕見，極易誤診為室性心律失常而導(dǎo)致病情延誤。

隨著介入封堵室間隔缺損技術(shù)和器械的改良，TDC術(shù)后發(fā)生完全性房室阻滯已經(jīng)頗為罕見。目前TDC術(shù)后最常見的心律失常是束支阻滯，其中完全性左束支阻滯可導(dǎo)致異常左心室重構(gòu)和心力衰竭。研究顯示，約8%的左束支阻滯可能進(jìn)展為高度房室阻滯［7-8］。因此，術(shù)后對(duì)于所有類似于左束支阻滯圖形的心電圖改變均應(yīng)引起重視。

手術(shù)后的自律性交界性心動(dòng)過速包括陣發(fā)性和非陣發(fā)性兩種。QRS波通常是形態(tài)正常且狹窄的，當(dāng)快速的交界性心率超過了心房率，可以觀察到較慢P波和較快QRS波的房室分離［9-11］。房室束在室間隔的右表面上分為左右兩個(gè)分支，分別在室間隔的兩側(cè)下降。盡管纖維組織可將封堵器的右表面與室間隔分開，以保護(hù)心肌細(xì)胞免受直接摩擦，但封堵器的腰部和左表面直接與心肌細(xì)胞接觸，可能會(huì)壓迫周圍組織并與之發(fā)生碰撞，從而可能引起炎癥反應(yīng)，也可能壓迫左束支。因此，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)以及TDC等涉及房室結(jié)的操作或涉及該區(qū)域的壓力、炎性水腫及纖維化均可導(dǎo)致交界性心律失常和束支阻滯同時(shí)發(fā)生。房室交界區(qū)可能因?yàn)榫植繝坷l(fā)炎性反應(yīng)而導(dǎo)致房室結(jié)興奮性增加，從而產(chǎn)生房室分離［12-16］。

當(dāng)交界性心律失常合并左束支阻滯時(shí)，對(duì)于房室分離的寬QRS波是交界性還是室性難以進(jìn)行鑒別診斷。一旦漏診完全性左束支阻滯，患者可能會(huì)因心室不同步、心力衰竭繼而出現(xiàn)右束支阻滯，加之交界區(qū)牽拉受損，最后演變?yōu)閜mVSD介入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥——完全性房室阻滯［17-18］。

本病例的診治過程提示，對(duì)pmVSD患者行TDC后，當(dāng)出現(xiàn)增寬的QRS波時(shí)，首先應(yīng)考慮交界性異位心律伴束支阻滯或室性心搏的可能；其次，應(yīng)結(jié)合心臟病病史和手術(shù)史以及心電圖的動(dòng)態(tài)變化，積極尋找交界性異位心律伴束支阻滯的依據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)左束支阻滯的證據(jù)就應(yīng)立即處理，盡早進(jìn)行激素治療并密切監(jiān)測(cè)心電圖變化是改善預(yù)后非常重要的舉措。

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（收稿日期： 2024-01-05）

（本文編輯： 李政萍）