“慢病管理系統+互聯網模式”對老年冠心病合并糖尿病患者的應用效果

【摘要】 目的 探討“慢病管理系統+互聯網模式”干預對老年冠心病合并糖尿病患者的效果。方法 采用前瞻性非隨機對照試驗設計，將2022年4—12月就診于啟東市中醫院內分泌科門診的124例老年冠心病合并糖尿病患者作為研究對象，按照就診時間分組，2022年4—8月就診的60例患者為對照組（接受常規門診護理），2022年9—12月就診的64例患者為干預組（在常規門診護理基礎上接受“慢病管理系統+互聯網模式”干預），比較2組患者干預前后空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血壓、體質量、用藥依從性和糖尿病自我管理水平。結果 干預3個月后，干預組舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）;2組HbA1c、FPG、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、體質量和體質量指數對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;干預組用藥依從性量表（Morisky-8）得分高于對照組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）;干預組糖尿病自我管理活動問卷（summary of diabetes self care activities，SDSCA）得分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 基于“慢病管理系統+互聯網模式”干預能夠有效降低老年冠心病合并糖尿病患者的舒張壓，提高其用藥依從性，增強其糖尿病自我管理能力，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 冠心病;糖尿病;老年;互聯網醫療;慢病管理

文章編號：1672-1721（2024）29-0001-05" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R493

隨著我國老齡化趨勢加快，老年人高齡化趨勢更加明顯。中國糖尿病患者約1.298億人，60歲以上老年糖尿病患者占20%以上，糖尿病及糖尿病前期患者占45%以上，糖尿病已成為嚴重危害老年健康的社會公共問題[1]。糖尿病和冠心病是交織在一起的嚴重臨床疾病，特別是在老年人群中。絕大多數糖尿病患者的死亡可歸因于冠心病[2]。冠心病是糖尿病相關動脈粥樣硬化常見的臨床表現，給患者帶來巨大的經濟負擔，導致醫療支出和治療機會的不平等[3-5]。控制風險因素和改變生活方式是糖尿病自我管理教育和支持的重點，也是糖尿病和冠心病患者二級預防的基石[2]。傳統的健康教育途徑包括面對面訪問、電話咨詢和健康研討會。由于需要投入的人力、物力和經濟成本高以及疫情影響、老年人行動不便等原因，傳統的健康教育往往難以大范圍推廣和實施，有必要開發簡單、可擴展和具有成本效益的替代方案，為患者提供自我管理支持[6]。隨著“互聯網+護理”發展，冠心病合并糖尿病的護理更多體現為遠程自我監測和健康教育。老年患者存在記憶力減退、認知功能下降、自理能力不足等問題，對互聯網現代化信息應用困難，不能直接、有效地獲得疾病護理信息，出現數字鴻溝和信息孤島的現象[7-8]。基于互聯網的干預可以提供一種可擴展和強大的手段，有可能改善護理和疾病預后[9]，但相關研究大多來自單中心、非隨機且研究力度不足。大多數研究只針對一種疾病，但心血管疾病或糖尿病患者通常需要管理多種疾病，需要遵循多種生活方式和治療建議。目前，很少有研究驗證基于互聯網的干預在老年冠心病合并糖尿病患者PCI術后護理過程中的效果。本研究基于“慢病管理系統+互聯網模式”的干預，探討干預方案對老年冠心病合并糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、用藥依從性和自我管理的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性非隨機對照試驗設計，將2022年4—12月就診于啟東市中醫院內分泌科門診的124例老年冠心病合并糖尿病患者作為研究對象，按照就診時間分組，2022年4—8月就診的60例患者為對照組，2022年9—12月就診的64例患者為干預組。對照組男性33例，女性27例;年齡60～79歲，平均年齡（67.38±5.79）歲;初中及以下26例，高中19例，大專及以上15例;平均體質量指數（25.04±4.64）kg/m2。干預組男性38例，女性26例;年齡61～88歲，平均年齡（66.76±6.94）歲;初中及以下23例，高中23例，大專及以上18例;平均體質量指數（23.89±3.39）kg/m2。2組患者基線資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標準：年齡≥60歲，臨床確診冠心病合并糖尿病6個月以上;長居在南通市（居住時間≥6個月），出院后回家康復;有閱讀書寫能力，言語表達清晰;患者及家屬了解本研究目的，自愿參加并簽署知情同意書;有智能手機和微信，并會使用。

排除標準：合并其他嚴重疾病;溝通障礙、生活不能自理者;精神疾病和認知障礙者;正在參加其他研究課題的患者。

退出標準：研究過程中主動要求退出者;未接隨訪電話且干預內容接收比例低于30%;死亡的患者。

1.2 方法

對照組給予常規門診護理。對患者開展疾病護理，告知患者及家屬需要對飲食進行掌控，合理運動。對患者進行正確的用藥指導，指導其定期監測自我血糖，預防并發癥。對照組患者需要在慢病管理平臺上建立健康檔案，以便收集隨訪的數據，但暫時不會收到平臺上相關干預內容。干預組在常規門診護理基礎上，接受為期12周“慢病管理平臺+互聯網模式”干預。干預方案具體內容和實施方法見表1、表2。

1.3 觀察指標

（1）客觀指標。包括HbA1c、FPG、血壓、體質量，計算體質量指數。FPG由患者測量后從APP患者端上傳，研究者可自動在平臺上獲取數值。（2）用藥依從性。使用Morisky-8量表測量2組患者用藥依從性[10]。該量表共8項，分別從“是否會忘記服藥”“2周內是否有1 d或幾天忘記服藥”“癥狀加重或出現其他癥狀時是否會自行停藥”“外出時是否會隨身帶藥”“昨日有無用藥”“癥狀已控制時是否會停藥”“堅持治療有無困難”“按時按量服藥有無困難”8個方面，對需要長期用藥的患者的依從性進行評估。其中，第1項至第4項、第6項至第8項為正向評分，即回答“是”不得分，回答“否”得1分;第5項采用反向評分，患者回答“是”得1分，回答“否”不得分。將量表每項得分相加，計算總分。該量表的Cronbach's α系數為0.83，靈敏度為0.93，信效度良好。（3）糖尿病自我管理水平。使用SDSCA問卷評估2組糖尿病自我管理水平。該問卷包括飲食習慣、體力活動行為、血糖監測、足部自查護理、遵醫用藥行為、吸煙等6個方面，共13個條目。詢問患者在調查時間點為基點過去的7 d內從事條目內各項活動的天數，以此天數作為該條目的分數，范圍為0～7分，得分越高說明患者糖尿病自我管理水平越好。由于問卷各維度的總分不同，本研究采用得分率進行比較和分類。得分率=（實際得分/最高可能得分）×100%。當得分率≥60%時，認為患者自我管理情況較好;當得分率lt;60%時，認為患者自我管理情況較差[11]。該問卷經孫勝男[12]漢化后，內容效度指數為1，各維度Cronbach's α系數為0.62～0.92，信效度良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0進行數據統計分析。連續性資料采用描述，采用獨立樣本t檢驗。分類資料采用頻數和百分比描述，采用χ2檢驗。由于隨訪測量時，存在研究人群的脫落，本研究采用調整后意向性分析法（intention-to-treat analysis，ITT）[13]，即用多重插補法將缺失的數據補齊，但僅用于補齊完成第1次隨訪后缺失的數據。使用Shapiro-Wilk正態性檢驗，檢驗連續資料分布的正態性。滿足正態分布的計量資料，采用重復測量方差分析;不滿足正態分布的計量資料采用廣義估計方程。采用秩和檢驗、t檢驗比較2組研究對象結局評價指標。

2 結果

2.1 客觀指標

干預3個月后，干預組DBP低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）;2組HbA1c、FPG、SBP、體質量和體質量指數對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.2 用藥依從性

干預組Morisky-8量表得分高于對照組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.3 糖尿病自我管理水平

干預組糖尿病SDSCA問卷得分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

“互聯網+”醫療服務發展前景光明，現階段應進一步開發“互聯網+”醫療服務模式，促進醫療服務完善，以達到改善醫療資源分布不平衡、提高老年慢病患者生活質量和降低養老負擔的目的。本研究的干預方案有助于為患有冠心病風險的老年糖尿病患者和已經患有糖尿病和冠心病的老年患者制定臨床和預防管理方法。

HbA1c是糖尿病的診斷標準之一[14]，對監測血糖控制效果和評估預后有重要意義[15]。糖尿病患者常合并高血壓，兩者相互影響，導致糖尿病患者血壓控制難度大，誘發冠心病、心力衰竭等并發癥[16]。保持健康體質量，對血糖控制、緩解胰島素抵抗、降低冠心病合并糖尿病患者心腦血管疾病發生風險具有重要意義[17-18]。改善老年冠心病合并糖尿病患者血糖、血壓和體質量十分關鍵。本研究結果顯示，干預3個月后，干預組的DBP低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）;2組HbA1c、SBP、體質量和體質量指數對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;干預3個月后，FPG在時間效應和交互效應上差異有統計學意義（Plt;0.05）。上述結果說明，不考慮分組因素，2組患者FPG都隨時間變化而降低，且在各時間點變化趨勢不同，干預組FPG降低速度更明顯。其原因可能是基于“慢病管理系統+互聯網模式”的干預方案包含合理飲食、規律運動，血糖監測等基本健康教育內容，對老年冠心病合并糖尿病患者的生活方式有積極影響。生活方式是影響冠心病和糖尿病治療效果的重要因素[19]。患者通過主動改變生活方式，能達到良好的血壓、體質量和血糖控制目標。

調查顯示，只有50.10%的老年慢性病患者依從性良好[20]。國內報道顯示，用藥依從性良好的老年慢性病患者僅占45.81%[21]。提高老年慢性病患者的用藥依從性具有重要意義。本研究結果顯示，2組患者在干預1個月后、干預3個月后用藥依從性明顯高于干預前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。廣義估計方程分析顯示，排除其他因素，時間因素對患者的用藥依從性有顯著影響。本研究結果顯示，與對照組相比，干預組用藥依從性得分增加程度較大。分析原因，“慢病管理系統+互聯網模式”干預方案包含定時發送用藥指導、藥物不良反應、不良服藥預后等健康教育知識，積極引導患者遵醫囑按時服藥，有利于提高治療和用藥依從性。

老年冠心病合并糖尿病患者由于年齡和身體狀況等原因，引發并發癥的風險更高，不僅給患者帶來身心痛苦，影響健康相關生活質量，也給家庭、醫療服務和社會造成負擔[4]。提高老年冠心病合并糖尿病患者的自我管理能力是必要的。本研究結果表明，干預1個月后和干預3個月后，干預組患者SDSCA問卷得分高于對照組，差異具有統計學意義（Plt;0.05）。廣義估計方程分析顯示，不考慮時間因素（干預前、干預1個月后、干預3個月后），2組患者SDSCA問卷得分對比，差異有統計學意義（Plt;0.05）;不考慮分組因素，2組患者SDSCA問卷得分隨時間變化而增高;SDSCA問卷得分在分組因素和時間因素之間存在交互效應。說明2組患者的SDSCA問卷得分在各時間點的變化趨勢不同，干預組糖尿病自我管理評分增高速度更明顯。其原因可能為干預方案包含移動健康APP，能夠定期發送糖尿病自我管理健康指導，定期發送短信提醒患者復查糖尿病相關生理指標和到院就診，為糖尿病患者提供全方位的健康管理和個性化治療建議，從而增強患者的自我管理能力。

綜上所述，“慢病管理系統+互聯網模式”干預能夠有效降低老年冠心病合并糖尿病患者的舒張壓，提高其用藥依從性，增強其糖尿病自我管理能力，但對老年冠心病合并糖尿病患者客觀指標的影響仍有待進一步研究。該干預方案具有良好的可行性和科學性，醫院內分泌科門診及住院部門醫務人員可借鑒該方案為老年冠心病合并糖尿病患者提供個性化支持和服務。

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（編輯：肖宇琦）

基金項目：南通市衛健委科研基金項目（MS2022111）

作者簡介：蔣曉鈺（1989—），女，江蘇啟東人，本科，助理研究員，主要從事慢病管理方面的研究。

通信作者：宋燕燕（1986—），女，江蘇啟東人，本科，主治中醫師，主要從事中醫內科方面的研究。