嗜酸性筋膜炎的臨床、影像特征及誤診

摘要：目的" 分析嗜酸性筋膜炎（EF）的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及其誤診原因，加強(qiáng)對該病臨床特征、診斷要點及鑒別診斷的認(rèn)識。方法" 回顧性分析2018年10月～2023年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的11例EF患者，其中男7例，女4例，發(fā)病年齡16～71歲。對其一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理資料、治療等情況進(jìn)行分析。結(jié)果" 11例EF患者的臨床表現(xiàn)包括：皮下腫脹/緊硬（90.9%）、關(guān)節(jié)痛/炎（63.6%）、棍棒感（63.6%）、色素沉著（45.5%）、祈禱手（36.36%）、溝壑征（18.18%）、肌痛肌無力（9.09%）等。11例患者影像學(xué)檢查均可見肌肉MRI檢查受累肌筋膜增厚，1例發(fā)現(xiàn)肌肉受累異常信號且活檢病理提示合并肌肉受累。11例患者行全層皮膚及肌肉活檢，病理多可見筋膜增厚，伴慢性炎性反應(yīng)、纖維素樣變性、淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤，7例見嗜酸粒細(xì)胞浸潤。其中10例行骨髓穿刺活檢，7例有嗜酸性粒細(xì)胞增生骨髓象，均未見血液系統(tǒng)腫瘤。結(jié)論" EF是一種罕見的結(jié)締組織病，臨床特征、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)具有許多相似性，易誤診，深入了解臨床、影像特征，分析誤診原因，避免誤診誤治。

關(guān)鍵詞：嗜酸性筋膜炎；臨床表現(xiàn)；影像特征；病理；誤診

Clinical and imaging features and misdiagnosis of eosinophilic fasciitis

XU Zhouzhou， ZHAO Hong

Department of Rheumatology and Immunology， The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， China

Abstract： Objective To analyze the clinical features， imaging manifestations and misdiagnosis causes of eosinophilic fasciitis （EF）， and to strengthen the understandings of clinical features， diagnostic key points and differential diagnosis of EF. Methods A retrospective analysis was performed on eleven EF patients admitted to Department of Rheumatology and Immunology of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from October 2018 to March 2023， including seven males and four females， with the age of onset ranging from 16 to 71 years old， and their demographics， clinical manifestations， imaging examination， pathological data， and treatment were analyzed. Results Clinical manifestations included subcutaneous swelling/stiffness （90.9%）， arthralgia/inflammation （63.6%）， sticky sensation （63.6%）， pigmentation （45.5%）， Prayer hand （36.36%）， gully sign （18.18%）， myalgia and muscle weakness （9.09%）， etc. Imaging examination of eleven patients showed muscle MRI examination of the affected myofascial thickening， and one case found abnormal signal of muscle involvement and biopsy pathology suggested muscle involvement. Full-thickness skin and muscle biopsies were performed in eleven patients， and fascial thickening with chronic inflammation， fibrinoid degeneration， lymphocytic or plasma cell infiltration was mostly seen in pathology， and eosinophilic infiltration was seen in seven cases. Among them， ten cases underwent bone marrow biopsy， and seven cases had eosinophilic myelogram， and no hematologic tumors were found. Conclusion Eosinophilic fasciitis is a rare connective tissue disease， with many similarities in clinical features， imaging and pathological manifestations， and it is easy to be misdiagnosed. In-depth understanding of clinical and imaging features， analysis of causes of misdiagnosis can avoid misdiagnosis and mistreatment.

Keywords： eosinophilic fasciitis; clinical manifestations; imaging features; pathology; misdiagnosis

嗜酸性筋膜炎（EF）是一種罕見且容易被誤診的皮膚纖維化結(jié)締組織?。?］。臨床上典型表現(xiàn)為急性起病的四肢紅斑、腫脹和板狀硬化，通常伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、高丙種球蛋白血癥并在肌筋膜中浸潤致筋膜增厚硬化［2］。目前EF還缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷仍主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理活檢結(jié)果，并需除外其他可能引起筋膜炎和嗜酸性粒細(xì)胞增多的原因［3］。因該病的罕見性、對其認(rèn)識不足等，患者多因皮膚改變首診于皮膚科，或行動障礙首診于骨科，故臨床上容易漏診、誤診［4］。但及時準(zhǔn)確的診斷對于有效治療EF、提高EF患者生活質(zhì)量是至關(guān)重要的［5］。既往研究關(guān)于EF的臨床特征及誤診原因分析報道很少，且多為個例報道，缺乏系統(tǒng)性分析，代表性不強(qiáng)。本研究回顧性分析2018年10月～2023年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院近5年來經(jīng)臨床與病理診斷的11例EF患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識，減少誤診、誤治。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選擇2018年10月～2023年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院且資料完整的EF患者。EF診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2014年EF診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括2條主要標(biāo)準(zhǔn)及5條次要標(biāo)準(zhǔn)）［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為受累肢體彌漫性水腫、不同程度橘皮樣改變、皮膚硬化；年齡≥18歲；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他自身免疫病、感染等；存在精神障礙、意識障礙；病例資料有缺損。11例EF患者中，男7例，女4例，發(fā)病年齡16～71歲，平均病程9.2月，從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時間為9.2月。所有患者均接受了病理組織學(xué)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：YX2024-028），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2" 方法

回顧性分析納入患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理資料、伴發(fā)疾病、治療情況及反應(yīng)、隨訪資料。一般情況：性別、年齡、發(fā)病時間、病程、確診時間、院外誤診情況等。臨床表現(xiàn)：皮膚病變部位和表現(xiàn)、關(guān)節(jié)受累情況、伴發(fā)疾病情況等。輔助檢查：嗜酸性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、骨髓涂片、肌肉MRI、皮膚肌肉組織病理學(xué)特征、關(guān)節(jié)及前臂軟組織彩超等。

1.3" 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料因例數(shù)較少且不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（最小值～最大值）表示。

2" 結(jié)果

2.1" 患者基本資料及臨床表現(xiàn)

11例患者中，急性起病1例，亞急性起病10例。2例發(fā)病前有劇烈運動或勞累史。EF以對稱性四肢受累為主，進(jìn)展性和對稱性的肢體腫脹、僵硬、疼痛，活動受限，前臂、小腿（100%）及大腿（72.7%）最常見。臨床表現(xiàn)包括：皮下腫脹/緊硬（90.9%）、關(guān)節(jié)痛/炎（63.6%）、棍棒感（63.6%）、色素沉著（45.5%）、祈禱手（36.36%）、溝壑征（18.18%）、肌痛肌無力（9.09%）等。其中10例行骨髓穿刺活檢，7例有嗜酸性粒細(xì)胞增生骨髓象，均未見血液系統(tǒng)腫瘤。治療上均以糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤為主，隨訪1～5年，患者基本病情穩(wěn)定，停藥病情易反復(fù)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有合并其他臟器受累或惡性疾病。

2.2" 誤診情況

5年共收治EF 11例，其中誤診10例，誤診率90.9%。誤診時間0月～5年，中位時間2月；分別誤診為：系統(tǒng)性硬化癥4例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、肌無力、脈管炎、皮肌炎各1例，其中部分病例還被反復(fù)誤診。

2.3" 實驗室檢查

實驗室檢查7例（63.6%）患者嗜酸性粒細(xì)胞升高，37.5%（3/8）的患者IgG升高。45.5%（5/11）的患者抗核抗體陽性，其中2例為顆粒型，1例著絲粒型，2例胞漿型，陽性滴度320～3200。1例（11%）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體輕度升高，無類風(fēng)濕因子陽性患者。10例C反應(yīng)蛋白增高（10/11），2例紅細(xì)胞沉降率增快（2/10）。肌酸激酶均正常。10例行骨髓穿刺活檢，7例有嗜酸性粒細(xì)胞增生骨髓象，均未見血液系統(tǒng)腫瘤。

2.4" 輔助檢查

3例患者肌電圖檢查示四肢感覺及運動神經(jīng)受損，無肌源性損害。11例患者肌肉MR均顯示T1加權(quán)成像受累筋膜增厚，T2加權(quán)成像增厚的筋膜呈高信號（圖1），并1例發(fā)現(xiàn)肌肉受累異常信號，同時該患者活檢病理提示合并肌肉受累。11例患者行全層皮膚及肌肉活檢，病理多可見筋膜增厚，伴慢性炎性反應(yīng)、纖維素樣變性、淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤（圖2），7例見嗜酸粒細(xì)胞浸潤。

2.5" 治療及隨訪

在治療上均以糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤為主，11例患者使用激素0.5～1 mg/（kg·d），臨床癥狀均有不同程度的改善，其中4例短期（7～14 d）臨床癥狀完全緩解。2例患者病史過長，臨床癥狀相對平穩(wěn)。患者隨訪1～5年，病情穩(wěn)定，有2例停藥病情復(fù)發(fā)，再次治療均有效。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有合并其他臟器受累或惡性疾病。

3" 討論

EF是一種較罕見的纖維化疾病，以肌筋膜彌漫性腫脹和硬化并常伴外周血嗜酸細(xì)胞增高為特征的結(jié)締組織病，屬類硬皮病疾病譜［7］。該病于1974年由Shulman［8］首次提出，其報道為“伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的彌漫性筋膜炎”，亦被稱為Shulman綜合征。后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該類疾病患者不僅外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，而且病理活檢增厚的筋膜中存在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，故命名為“嗜酸性粒細(xì)胞性筋膜炎”［9］。該病曾一度被認(rèn)為是硬斑病的一個亞類，但近年研究認(rèn)為兩者最可能是不同疾病，偶可同時發(fā)生［10］。EF發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒相關(guān)產(chǎn)物的毒性及致纖維化作用有關(guān)［11-13］。本研究中男性居多，僅1例發(fā)病前有過度勞累誘因，暫無合并其他自身免疫病及腫瘤，但臨床上仍需警惕合并惡性疾病的可能，尤其血液系統(tǒng)腫瘤，因此骨髓活檢及免疫球蛋白、免疫固定電泳必要時需完善。

EF患者最常見的臨床特征包括進(jìn)行性、對稱性四肢腫脹、僵硬等皮膚改變、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌無力肌痛或肌炎，很少有神經(jīng)病變和漿膜炎等［14］。皮膚損傷通常是雙側(cè)的，受累皮膚區(qū)域出現(xiàn)典型的沿靜脈走形的凹陷，肢體上抬時明顯，稱為“溝壑征”［15］。部分患者可出現(xiàn)祈禱手，即雙手并掌時不能完全合攏，呈祈禱姿勢。但臨床上因該病罕見臨床醫(yī)師對該病及典型特征認(rèn)知度，且有些患者可不出現(xiàn)典型特征，加之該病可有皮膚腫脹、硬化，累及四肢遠(yuǎn)端，故極易容易誤診為系統(tǒng)硬化癥［16］?！伴倨油庥^”和“溝壑征”皮膚改變是EF的特征性臨床表現(xiàn)。本研究中兩例患者無橘皮樣外觀，溝壑征18.2%，因此患者無典型特征也不能除外EF診斷，需進(jìn)一步借助輔助檢查明確，防止誤診情況發(fā)生。另外，本研究患者有1位患者無皮膚腫脹、硬化、疼痛，僅四肢乏力癥狀，且病程僅10 d，肌肉MRI示筋膜增厚，全層皮膚活檢病理可見筋膜增厚及中大量炎性細(xì)胞浸潤，提示雖病程短且無皮膚癥狀表現(xiàn)，仍需完善輔助檢查及積極治療。本組患者11例，肌痛肌無力患者1例，輕度無力，肌力4級，雖肌酸激酶正常，肌電圖無肌源性損害表現(xiàn)，但活檢病理提示有骨骼肌的損害，考慮可能是由筋膜炎癥沿肌束膜浸潤至肌膜下所致，這說明EF不僅有皮膚和皮下組織病變，還可出現(xiàn)相鄰骨骼肌的損害，故應(yīng)早期完善全層皮膚及肌肉的活檢。此外，EF部分患者以關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎起病，甚至可有滑膜炎，腕管綜合征，本研究7位關(guān)節(jié)腫痛患者中，3例合并滑膜炎，1例腕管綜合征，7例患者中各1例患者誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征，對于這部分患者在鑒別診斷時需更加謹(jǐn)慎，排除診斷顯得尤為重要，同時也提示臨床醫(yī)師EF也可作為腕管綜合征及關(guān)節(jié)炎的病因。EF和系統(tǒng)硬化癥臨床特征相似度較高，病診斷難度較大且超聲檢查存在特征性改變，不同類型病變超聲影像也存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對EF的認(rèn)識和了解，掌握疾病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查特點等，以便及時確診、及時治療。

MR是EF的首選影像學(xué)檢查，主要的表現(xiàn)為筋膜增厚以及筋膜內(nèi)信號明顯增強(qiáng)，T2WI上受累筋膜呈高信號，增強(qiáng)掃描增厚的筋膜可見明顯強(qiáng)化。此外，核磁共振成像檢查有助于確定活檢部位、評估疾病活動和治療反應(yīng)［17-18］。本研究中11例患者肌肉MRI提示有較明顯的筋膜增厚及T2WI上受累筋膜高信號，并結(jié)合超聲檢測和病理活檢進(jìn)一步確定筋膜厚度變化情況，研究發(fā)現(xiàn)EF患者的超聲表現(xiàn)為筋膜厚度增加、高回聲“雙軌征”以及可壓縮性下降，在治療后這些表現(xiàn)可消失。光學(xué)顯微鏡下可見筋膜增厚，筋膜內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤［19］。結(jié)果提示，與常規(guī)影像學(xué)檢查相比，MR結(jié)合超聲檢測和病理活檢在EF鑒別上具有更好的診斷性能，可進(jìn)一步在臨床推廣。

EF診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查和病理表現(xiàn)綜合診斷，目前常用Pinal-Fernandez診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。但臨床上有許多疾病可表現(xiàn)為皮膚硬化及組織纖維化，易與EF相混淆，這也是該病易誤診的原因。鑒別診斷可依據(jù)以下幾點：皮膚和皮下組織呈對稱性或不對稱性、彌漫性或局限性的組織腫脹、硬化、增厚；受累部位從皮膚到肌肉的全層活體組織檢查病理示筋膜增厚；“溝槽征”、“橘皮樣外觀”；僵硬皮膚綜合征等［2， 20-23］。與系統(tǒng)性硬化病不同，EF一般不存在雷諾現(xiàn)象，甲襞毛細(xì)血管通常正常，指（趾）端及面部很少受累，通常不累及內(nèi)臟，自身抗體如抗核抗體及系統(tǒng)性硬化病特異性自身抗體（如抗Scl-70抗體、抗著絲點抗體和抗RNA聚合酶Ⅲ抗體）一般陰性［24］。

綜上，EF是一種罕見的結(jié)締組織病，患者常就診多個科室，臨床對于該病的認(rèn)識也比較困難，易誤診。臨床特征為對稱性四肢皮下腫脹、緊硬，部分患者呈現(xiàn)典型的溝壑征及橘皮樣改變，伴嗜酸性粒細(xì)胞、IgG升高，抗核抗體可陽性，磁共振可見筋膜增厚，病變部位全層皮膚活檢病理和MRI均有助于診斷。早期診斷和及時治療患者預(yù)后較好。為避免誤診誤治，延遲治療，各科醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認(rèn)識。

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（編輯：熊一凡）