經(jīng)皮卵圓孔未閉介入封堵術(shù)后新發(fā)心房顫動的單中心臨床研究

摘 要：目的" 探討卵圓孔未閉（PFO）介入封堵術(shù)后1個月新發(fā)心房顫動（AF）的發(fā)生率并分析術(shù)后AF發(fā)生的潛在危險因素。方法" 2022年1月至2023年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院接受PFO封堵術(shù)治療的患者152例，術(shù)后1個月利用動態(tài)心電圖監(jiān)測AF發(fā)生率，比較有無新發(fā)AF的患者臨床特征。結(jié)果" 152例PFO患者均成功進行PFO封堵術(shù)，術(shù)后1個月隨訪，8例（5.3%）患者存在AF（AF組），144例患者未發(fā)現(xiàn)AF發(fā)作（無AF組）。AF組和無AF組在年齡、男性比例、PFO直徑、PFO長度及封堵器大小方面存在統(tǒng)計學(xué)差異（Plt;0.05）。單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、男性、封堵器大小是PFO后AF發(fā)生的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論" PFO 封堵術(shù)后存在一定新發(fā)AF的風(fēng)險，年齡較大、男性和較大的封堵器尺寸是PFO術(shù)后AF的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞：卵圓孔未閉；心房顫動；危險因素

中圖分類號：R541.75 " " " " " "文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1671-0142（2024）05-0084-03

卵圓孔是心臟胚胎時期的一個重要生命通道，通常在出生后1年內(nèi)閉合，有高達75％兒童2歲時卵圓孔會完全閉合，如果3歲以上仍未完全閉合，則為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，PFO與偏頭痛、急性腦卒中等疾病密切相關(guān)[2]。最近的隨機試驗表明，經(jīng)皮PFO封堵可有效緩解偏頭痛癥狀，預(yù)防急性腦卒中發(fā)生[3]。然而，PFO封堵后患者新發(fā)心房顫動（atrial fibrillation，AF）的發(fā)生率顯著較高，這表明該手術(shù)本身可能會誘發(fā)AF?；?項對照試驗和16項隊列研究的薈萃分析證實，與對照組相比，PFO封堵后新診斷的AF增加了4倍，其中NMT醫(yī)療研發(fā)的CardioSEAL和STARFlex封堵器進行PFO封堵后的房顫發(fā)生率似乎更高[4]。國內(nèi)童一帆等報道65例PFO患者介入封堵術(shù)后出現(xiàn)3例新發(fā)房顫，發(fā)生率為4.5%[5]。但有關(guān)PFO封堵后新發(fā)AF的危險因素，目前報道較少。本研究利用24小時連續(xù)動態(tài)心電圖（ambulatory electrocardiogram，AECG）監(jiān)測來評估PFO封堵后新發(fā)AF的發(fā)生率，并進一步分析PFO封堵后新發(fā)AF的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月至2023年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院接受PFO封堵術(shù)治療的患者152例，均有明確偏頭痛病史或隱匿性腦卒中病史，由雙源冠脈CT和右心聲學(xué)檢查明確診斷PFO。隱匿性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)各種檢查未能明確病因；存在≥2種可能的原因；由于檢查未完善，病因不能確定[6]。偏頭痛符合國際頭痛協(xié)會頭痛疾病分類第二版（ICHD-2）偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。所有患者術(shù)前24小時行AECG檢查排除AF，根據(jù)術(shù)后1個月AECG有無AF分為AF組和無AF組。

1.2 PFO介入封堵方法 選用雅培Amplatzer封堵器和北京華醫(yī)圣杰公司PFO 封堵器。囑咐患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉，穿刺股靜脈置入6F股靜脈鞘并送入6F右心導(dǎo)管，DSA透視下自右心導(dǎo)管送入導(dǎo)絲自卵圓孔至左心房、左上肺靜脈，然后交換加硬導(dǎo)絲，將輸送長鞘沿加硬導(dǎo)絲送至左上肺靜脈，根據(jù)超聲心動圖測量結(jié)果選取適合的封堵器進行封堵。術(shù)后服用氯吡格雷 75 mg/d 至術(shù)后 3個月，服用阿司匹林100 mg/d至術(shù)后 6個月。術(shù)后1個月行24小時AECG。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗。采用單變量和多變量回歸分析確定相關(guān)協(xié)變量之間的潛在危險因素，并計算95%置信區(qū)間的優(yōu)勢比，納入多變量模型的變量是那些在單變量分析中顯示與術(shù)后房顫有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（Plt;0.10）的變量。Plt;0.05定義為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 AF組和無AF組臨床特征比較 152例PFO患者均成功進行PFO封堵術(shù)。術(shù)后1個月隨訪，8例（5.3%）患者AECG提示AF發(fā)作（AF組），其中7例為陣發(fā)性，1例為持續(xù)性。144例患者PFO術(shù)后1個月AECG未發(fā)現(xiàn)AF發(fā)作（無AF組）。AF組和無AF組臨床特征比較，結(jié)果提示年齡、男性比例、PFO直徑、PFO長度及封堵器型號存在統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表1。

2.2 AF組和無AF組單因素和多因素Cox回歸分析 對AF組和無AF組之間有差異的臨床特征進行單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、男性、封堵器大小是PFO后AF發(fā)生的獨立危險因素（具體見表2）。

3 討論

PFO封堵是緩解偏頭痛和預(yù)防隱源性腦卒中的有效方法，但PFO封堵術(shù)后房顫發(fā)生仍是目前臨床有爭議的話題。累計的證據(jù)顯示，PFO封堵術(shù)后房顫的發(fā)生在1.7% to 7.4%，之間，且大部分發(fā)生在術(shù)后45天內(nèi)[8，9]。本研究中152例PFO患者術(shù)后1個月隨訪，8例（5.3%）出現(xiàn)AF發(fā)作，與文獻報道一致。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大、男性和較大的封堵器尺寸與PFO術(shù)后AF的風(fēng)險獨立相關(guān)。

PFO封堵術(shù)后新發(fā)AF的機制尚不明確。Krishnamurthy Y等研究顯示，PFO術(shù)后AF的發(fā)生與年齡相關(guān)，老年患者PFO術(shù)后AF的發(fā)生率明顯增加[10]。本研究顯示，PFO術(shù)后AF組年齡明顯高于無AF組，存在統(tǒng)計學(xué)差異，單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡是PFO后AF發(fā)生的獨立危險因素，與文獻報道一致。隨著年齡的增加，心房肌纖維化及肌間結(jié)締組織增加，可增加AF的發(fā)生。

性別在AF的發(fā)病過程中起重要作用，男性經(jīng)年齡調(diào)整的AF發(fā)病率是女性的1.5～2倍，且女性發(fā)病晚于男性。相關(guān)研究顯示，男性PFO術(shù)后發(fā)生AF的幾率高于女性[11]，這與本研究一致，表明男性是PFO封堵后AF的獨立預(yù)測因素。

PFO封堵器大小和封堵術(shù)后AF之間是否相關(guān)，目前尚有爭議[12，13]。本研究顯示，PFO術(shù)后AF組30～30mm 封堵器使用比例明顯明顯高于無AF組，存在統(tǒng)計學(xué)差異，單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，30～30mm 封堵器是PFO后AF發(fā)生的獨立危險因素，與Wagdi P報道一致。較大尺寸PFO封堵器術(shù)后AF發(fā)生率增加，分析可能與下述機制有關(guān)：封堵器植入后局部心房肌張力改變，較大尺寸PFO封堵器對心房壁刺激更加明顯，從而導(dǎo)致AF的發(fā)生。

綜上所述，本研究顯示PFO 封堵術(shù)后存在一定新發(fā)AF的風(fēng)險，年齡較大、男性和較大的封堵器尺寸是PFO術(shù)后AF的風(fēng)險獨立因素。對于存在上述三種危險因素的PFO患者行介入封堵術(shù)后應(yīng)加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)AF并早期干預(yù)。

參考文獻：

[1]Lucà F， Pino PG， Parrini I， et al. Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke： Integrated Management[J]. J Clin Med， 2023，12（5）：1952.

[2]Fu X， Li M. Relationship between Migraine and Patent Foramen Ovale Observed by Contrast-enhanced Transthoracic Echocardiography[J]. J Coll Physicians Surg Pak， 2023，33（3）：352-354.

[3]Sposato LA， Albin CSW， Elkind MSV， et al. Patent Foramen Ovale Management for Secondary Stroke Prevention： State-of-the-Art Appraisal of Current Evidence[J]. Stroke， 2024， 55（1）：236-247.

[4]Jurczyk D， Macherey-Meyer S， Rawish E， et al. New-onset atrial fibrillation after percutaneous patent foramen ovale closure： a meta-analysis[J]. Clin Res Cardiol， 2023， 112（12）：1824-1834.

[5]童一帆，劉麗赟，黃鑫，等.經(jīng)導(dǎo)管封堵卵圓孔未閉患者術(shù)后新發(fā)心房顫動的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2020，26（21）：12-14.

[6]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志， 2015，48（4）：246-257.

[7]Hildick-Smith D，Willams TM. Patent fforamen ovale and migraine headache[J].Interv Cardiol Clin，2017，6（4）：539.

[8]Anastasios A， Dimitrios T， Maria D， et al. Atrial fibrillation after patent foramen ovale closure： incidence， pathophysiology， and management[J].J Am Heart Assoc，2024，13（9）：e034249.

[9]Florence L， Xavier O， Gregory M， et al. Atrial fibrillation screening on systematic ambulatory electrocardiogram monitoring after percutaneous patent foramen ovale closure： A prospective study[J].Int J Cardiol Heart Vasc，2021（37）：100919.

[10]Krishnamurthy Y， Ben-Ami J， Robbins BT， et al. Incidence and time course of atrial fibrillation following patent foramen ovale closur[J].Catheter Cardiovasc Interv， 2022， 100（2）：219-224.

[11]Westerman S， Wenger N. Gender differences in atrial fibrillation： a review of epidemiology， management， and outcomes[J].Curr Cardiol Rev，2019（15）：136-144.

[12]Andersen A， Matzen KL， Andersen G， et al. Atrial fibrillation after closure of patent forame ovale in the REDUCE clinical study[J].Catheter Cardiovasc Interv， 2022， 99（5）：1551-1557.

[13]Wagdi P. Incidence and predictors of atrial fibrillation following transcatheter closure of interatrial septal communications using contemporary devices[J].Clin Res Cardio， 2010（99）：507-510.

（責(zé)任編輯 劉 紅）

A single-center Clinical Study of New Onset Atrial Fibrillation after Transcatheter Closure of Patent Foramen Ovale

WANG Fei， BAO Ting-ting， GONG Mei， GAO Ling-ling， CHEN Ge-cai， RUAN Zhong-bao

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To investigate the incidence of new onset atrial fibrillation （AF）1 month after transcatheter closure of patent foramen ovale （PFO） and analyze the potential risk factors of AF. Methods From January 2022 to November 2022，152 patients underwent PFO were enrolled. The incidence of AF was monitored by dynamic electrocardiogram 1 month after the procedure， the clinical characteristics of patients with （AF group） and without （non-AF group） new onset AF were compared. Results AF occurred in 8 patients （5.3%） after PFO closure. There were significant differences in age， male proportion， PFO diameter， PFO length and occluder size between AF group and non-AF Group （Plt;0.05）. Univariate and multivariate Cox regression analysis showed that age， male proportion and occluder size were independent risk factors for AF after PFO （Plt;0.05）. Conclusion There was a risk of new AF after PFO closure. Older age， male and larger size of occluder were independent risk factors for AF after PFO closure.

Key words： patent foramen ovale; atrial fibrillation; risk factors