基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式在老年髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用

摘 要：目的" 探討基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式對老年髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)效果的影響。方法" 采用便利抽樣法，選取2023年1月～2024年2月在南京醫(yī)科大學附屬泰州市人民醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)置換的105例患者為研究對象，將2023年1～7月的患者作為對照組（n=52），2023年8月～ 2024年2月的患者作為觀察組（n=53），對照組患者采用傳統(tǒng)骨科圍手術(shù)期護理模式，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式，比較兩組患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果" 觀察組患者術(shù)后首次排氣、進食、下床時間及術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后Harris評分高于對照組，術(shù)后胃腸道反應(yīng)、尿潴留、壓力性損傷、譫妄、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后首次排氣、進食、下床時間及術(shù)后住院時間，促進患者康復(fù)值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換；快速康復(fù)；協(xié)同護理模式

中圖分類號：R473.6 " " " " " " 文獻標志碼：B 文章編號：1671-0142（2024）05-0080-04

股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病嚴重影響了老年患者的自理能力和生存質(zhì)量，髖關(guān)節(jié)置換是用人工關(guān)節(jié)代替病損的關(guān)節(jié)，可有效降低患肢疼痛、恢復(fù)患者的運動功能、提升患者的生活質(zhì)量[1]。髖關(guān)節(jié)置換患者常因高齡、高血壓、糖尿病、支氣管炎等慢性基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥嚴重影響了患者的康復(fù)過程。因此，構(gòu)建老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期護理方案是骨科臨床護理的重點研究內(nèi)容。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過多學科協(xié)作在圍手術(shù)期采取一系列被醫(yī)學循證的優(yōu)化措施，以降低關(guān)節(jié)置換手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，達到快優(yōu)康復(fù)的醫(yī)學模式[2] 。ERAS理念在老年髖關(guān)節(jié)置換中的融合與發(fā)展需要多學科的協(xié)作，更需要患者及家屬的協(xié)同。協(xié)同護理模式是一種改善患者健康結(jié)局的護理模式，該模式由Lott[3] 提出，強調(diào)跨學科的協(xié)作，鼓勵患者及家屬參與，整合現(xiàn)有資源為患者處理各種健康問題提供個性化護理措施[4]。本研究基于快速康復(fù)理念構(gòu)建協(xié)同護理模式，探討其對老年髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月～2024年2月在我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換的105例患者為研究對象，按時間順序?qū)?023年1～7月的52例患者作為對照組，2023年8月～2024年2月的53例患者作為觀察組，納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）住院擇期接受髖關(guān)節(jié)置換；（3）認知正常；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有心肺功能不全、凝血障礙等基礎(chǔ)疾病；（2）合并嚴重感染；（3）合并多發(fā)傷；（4）圍手術(shù)期發(fā)生嚴重并發(fā)癥。患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組患者按照髖關(guān)節(jié)置換護理常規(guī)實施一般護理、專科護理、心理護理、健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

1.2.2 觀察組患者實施基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式

1.2.2.1 成立小組制定干預(yù)方案 小組成員通過循證的方法查閱相關(guān)文獻和指南共同為老年髖關(guān)節(jié)置換患者構(gòu)建個性化護理方案[5]，在ERAS理念指導(dǎo)下小組成員和患者及家屬共同發(fā)揮協(xié)同作用，護士長負責人員和物資的協(xié)調(diào)，科主任負責質(zhì)量控制。每周五反饋運行過程中的問題并做好持續(xù)改進，采取線上線下相結(jié)合的方法對小組成員進行統(tǒng)一培訓和考核。

1.2.2.2 實施干預(yù)方案 （1）術(shù)前準備。小組成員根據(jù)患者的病情針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行多學科的干預(yù)，通過營養(yǎng)支持、氣道管理、改善睡眠等措施讓患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)[6]。責任護士將多學科協(xié)同的具體方案通過多種途徑詳細告知患者及其家屬。提升患者及家屬健康素養(yǎng)的同時促進患者康復(fù)。（2）術(shù)中處理。通過中央空調(diào)將手術(shù)室室溫控制在22℃～24 ℃，術(shù)中使用保溫毯，輸注的液體和血制品進行加溫處理，保持患者體溫在36 ℃以上。（3）術(shù)后護理：1）營養(yǎng)管理，小組成員根據(jù)營養(yǎng)評分結(jié)果及患者的飲食習慣協(xié)同患者及家屬制訂個性化食譜[7，8]。營養(yǎng)師為患者制定食譜計算攝入量，明確具體的食物并進行量化。全身麻醉患者術(shù)后清醒后先進水再進食；腰麻、硬膜外麻醉者返病房即進飲、進食。2）多學科協(xié)同下的ERAS鎮(zhèn)痛 ，小組成員加強患者及家屬的宣教提升他們對疼痛的正確認知，教會患者疼痛的評估方法，根據(jù)患者的情況采用預(yù)見性鎮(zhèn)痛、治療性鎮(zhèn)痛等多學科協(xié)同的個性化鎮(zhèn)痛模式，盡量縮短手術(shù)時間減輕患者的應(yīng)急反應(yīng)，重視患者出院后的疼痛管理，為出院患者備足藥物并建立出院患者微信群，動態(tài)關(guān)注患者的疼痛評分，通過電話隨訪、微信群互動、門診隨診等方式提升患者自我處理疼痛的能力。3）氣道管理。患者麻醉清醒后（腰麻后6小時）抬高床頭30°～45°[9]，早期下床活動保持口腔清潔，吸氧1～2L/min，指導(dǎo)患者及家屬進行有效的咳嗽咳痰，協(xié)作患者練習縮唇呼吸、腹式呼吸、耐力訓練，必要時給予霧化吸入，密切觀察患者生命體征、血氧飽和度及陽性體征，少食多餐避免誤吸。4）康復(fù)訓練。麻醉清醒后進行踝泵運動[10] （踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈、環(huán)繞），3～5組/d，50～100下/組，股四頭肌等長收縮患者仰臥位膝蓋壓緊床面繃緊大腿前方肌肉，保持10秒，緩慢放松，12下/組， 3組/次， 2～3次/天。術(shù)后第1～3天，進行臀肌等長收縮、下肢活動訓練、髖關(guān)節(jié)外展活動訓練，10個/組，每次做2～3組/次，每天2～3/次。術(shù)后第3～7天練習站立位抬腳、髖關(guān)節(jié)后伸、髖關(guān)節(jié)外展，10個/組，每次做2～3組/次，每天2～3/次，循序漸進逐步增加活動量。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況。（1）術(shù)后首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間由責任護士收集，術(shù)后住院時間通過His系統(tǒng)抓取。（2）Harris評分：采用Harris評分評價患者的髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動4個方面。（3）借助信息系統(tǒng)統(tǒng)計老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄、VTE、胃腸道反應(yīng)、尿潴留、肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（[x]±s）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較用X2檢驗，Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，觀察組患者首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （Plt;0.05），詳見表1。

2.2 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換患者Harris評分比較，觀察組患者Harris評分中疼痛、運動、功能性活動、髖關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥比較，觀察組患者術(shù)后譫妄、VTE、胃腸道反應(yīng)、尿潴留、肺部感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （Plt;0.01），見表3。

3 討論

3.1 基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式可促進老年髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù) 本研究顯示ERAS組患者首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間均低于對照組，這與張玉俠等人的研究相似[11]，說明基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式有利于老年髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)。原因是基于ERAS理念的多學科小組成員在相互尊重的基礎(chǔ)上共同為老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的安全保駕護航，多途徑的護理干預(yù)促進了患者各項功能的恢復(fù)，手術(shù)時間和禁食時間的縮短減少了患者的手術(shù)應(yīng)急，早期進食更刺激了患者胃腸功能的恢復(fù)，促進了患者康復(fù)的進程，多種形式的健康宣教提升了患者及家屬的依從性和健康素養(yǎng)，將ERAS理念與多學科協(xié)同護理模式理念融合，使老年髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)具有較強的針對性，有效促進了老年髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)。

3.2 基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式促進了患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) Harris評分是評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的常用指標，本結(jié)果顯示觀察組患者髖關(guān)節(jié)疼痛、運動、功能性活動、活動度均高于對照組，表明基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式可以促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與蔡立柏等[12]研究相似。老年髖關(guān)節(jié)置換患者由于疼痛、身體衰弱、發(fā)生并發(fā)癥等原因影響日常活動和康復(fù)訓練，協(xié)同護理模式就是利用現(xiàn)有人力、物力資源促進患者康復(fù)，多學科協(xié)作的基礎(chǔ)上鼓勵患者及家屬的參與可以保證患者功能鍛煉的規(guī)律性，促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。基于快速康復(fù)理念的多學科協(xié)同護理模式為患者提供了階段性、個性化的康復(fù)計劃，多學科協(xié)同的康復(fù)計劃細化并量化了患者每日活動的內(nèi)容，為患者快而有效的康復(fù)指明了方向，ERAS的重要內(nèi)容就是早期活動，多學科的協(xié)同作用給予患者有效的心理支持和健康指導(dǎo)，多模式的鎮(zhèn)痛促進患者完成個性化的髖關(guān)節(jié)功能訓練，有效的功能鍛煉不僅能提升患者的關(guān)節(jié)功能，更能有效地預(yù)防胰島素抵抗、肌肉萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松。另一方面，家屬的積極性參與進一步提升了老年髖關(guān)節(jié)置換患者的依從性，有利于老年髖關(guān)節(jié)置換患者早日回歸家庭和社會。

3.3 基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式可以降低老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 老年髖關(guān)節(jié)置換患者因高齡、手術(shù)應(yīng)急、疼痛、自理能力缺陷、陌生環(huán)境等一系列不良因素的影響，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，安全有效的快速康復(fù)是ERAS的核心理念，本研究顯示觀察組老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄、VTE、胃腸道反應(yīng)、尿潴留、肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組，與張浩潔等[13]的研究相似，基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式在老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予專業(yè)而準確的評估，小組成員在知識和技能互補的基礎(chǔ)上為患者制定精準的干預(yù)方案，患者及家屬康復(fù)理念的改變提高了患者的主觀能動性，有效促進了方案的落實。早期下床活動不僅能促進患者的康復(fù)更能有效預(yù)防各種并發(fā)癥，下床活動會刺激老年髖關(guān)節(jié)置換患者胃腸功能的恢復(fù)，增加患者消化液的分泌量，提升患者食欲和睡眠質(zhì)量，有效的營養(yǎng)支持可以降低患者胃腸道反應(yīng)、肺部感染、譫妄的發(fā)生，早期下床活動有利于患者恢復(fù)正常的排便模式，減少尿潴留的發(fā)生，臥床時間的減少，可促進患者的血液循環(huán)降低術(shù)后 VTE的發(fā)生率。

4 結(jié)論

基于快速康復(fù)理念的協(xié)同護理模式在ERAS理念指導(dǎo)下可幫助小組成員針對老年髖關(guān)節(jié)置換患者提供全方位的評估與干預(yù)，具有一定的借鑒意義。 但本研究仍存在不足之處，樣本量少、無多中心研究、無遠期隨訪，今后的研究中將繼續(xù)完善干預(yù)方案增加研究樣本數(shù)量，為老年髖關(guān)節(jié)置換患者提供臨床護理經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]史凌云，劉媛媛，周月晨，等.疼痛規(guī)范化管理對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛結(jié)局和髖關(guān)節(jié)功能的干預(yù)研究[J].中國實用護理雜志，2020，36（30）：2331-2337.

[2]嚴思彤，張自若，李培培，等.髖部骨折患者實施加速康復(fù)護理中面臨的挑戰(zhàn)與思考[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2024，30（6）：701-706.

[3]代淑影，曹亞君，丁艷紅，等.協(xié)同護理干預(yù)模式對老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)的影響[J].臨床護理雜志，2020，19（1）：23-26.

[4]楊敏.基于協(xié)同護理模式的健康教育干預(yù)對布魯氏菌病患者的效果研究[D].吉林大學，2020．

[5]林葉艷，朱婧，呂存賢，等.基于中醫(yī)護理操作技術(shù)的加速康復(fù)護理模式在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2022，28（33）：4700-4703.

[6]張鴻儒，史根芽，史鐵英，等.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄快速識別及早期預(yù)防的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2024，30（6）：713-717.

[7]董芳輝，胡三蓮，陳唐瑜，等.老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2024，30（6）：727-734.

[8]國家衛(wèi)生健康委加速康復(fù)外科專家委員會骨科專家組，中國 研究型醫(yī)院學會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會，中國康復(fù)技術(shù) 轉(zhuǎn)化及促進會骨科加速康復(fù)專業(yè)委員會.骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志， 2022， 15（10）：763?767.

[9]李曉鳳，朱曉萍，王素云.老年髖部骨折患者術(shù)后肺部感染風險預(yù)控方案的構(gòu)建[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2024，30（6）：718-724.

[10]楊琳，楊志英.ERAS協(xié)會“髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護理共識”解讀[J].護理研究，2021，35（11）：1881-1885.

[11]張玉俠.加速康復(fù)外科在臨床多學科實踐中的瓶頸與突破策略思考[J].上海護理，2023，23（2）：1-5.

[12]蔡立柏，劉延錦，李英，等.多學科協(xié)作干預(yù)方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥患者中的應(yīng)用研究[J].中華護理雜志，2020，55 （4）：494-499．

[13]張浩潔，徐慧萍，薛艷格，等．基于住院老年人生活項目的干預(yù)模式在髖部骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2022，28 （12）：1627-1632.

（責任編輯 劉 紅）

Application of Collaborative Nursing Model Based on Rapid Rehabilitation Concept in Elderly Hip

Replacement Patients

JIANG Qiu-ping， LI Hai-xia

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To investigate the impact of a collaborative nursing model based on the concept of fast recovery on rehabilitation outcomes in elderly patients undergoing hip replacement surgery. Methods Convenience sampling was employed to select 105 patients who underwent elective hip replacement surgery at Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University from January 2023 to February 2024. The control group （n=52） consisted of patients treated between January and July 2023， while the observation group （n=53） included patients treated between August 2023 and February 2024. The control group received traditional orthopedic perioperative nursing， while the observation group received a collaborative nursing model based on the concept of fast recovery in addition to standard care. Rehabilitation outcomes and incidence of complications were compared between the two groups. Results Patients in the observation group exhibited shorter postoperative time for first flatus， oral intake， ambulation， and length of hospital stay compared to those in the control group. Moreover， after surgery， Harris scores were higher in the observation group than in the control group. Additionally， incidence rates of gastrointestinal reactions， urinary retention， pressure ulcers， delirium， and lower limb deep vein thrombosis were lower in the observation group than in the control group; all differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion Application of a collaborative nursing model based on fast recovery concepts can effectively reduce postoperative complications and shorten time for first flatus occurrence as well as oral intake initiation period along with early ambulation initiation period among elderly patients undergoing hip replacement surgery. Furthermore， it promotes patient rehabilitation significantly and is highly recommended for clinical implementation.

Key words： hip replacement; rapid rehabilitation; collaborative nursing model