多維康復評估指導全程化營養管理在肝癌切除術患者中的應用

【摘要】目的：探討多維康復評估指導全程化營養管理在肝癌切除術患者中的應用效果。方法：選取2021年3月1日～2023年3月31日收治的96例肝癌切除術患者作為研究對象，利用統計學軟件生成隨機序列后分為對照組和觀察組各48例；對照組實施常規營養管理，觀察組基于多維康復評估實施全程化營養管理。比較兩組手術前后肝功能指標＼，炎性因子＼，蛋白水平＼及生活質量＼。結果：術后第5、10天，觀察組AST、ALT、TBIL水平及WBC、CRP水平均低于對照組（Plt;0.05）；術后第7天，觀察組PA、ALB、TF水平均高于對照組（Plt;0.05）；觀察組QLQ-C30評分優于對照組（Plt;0.05）。結論：針對肝癌切除術患者采取多維康復評估指導全程化營養管理，有助于改善患者術后肝功能指標、降低炎癥反應水平，促進蛋白攝入，提高生活質量。

【關鍵詞】

肝癌切除術；多維康復評估；全程化營養管理；生活質量

中圖分類號：R473.73文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.004文章編號：1006-7256（2024）12-0011-04

Application of Multi-dimensional Rehabilitation Assessment Guidance for Comprehensive Nutritional Management in Patients Undergoing Liver Cancer Resection

He Tinghua，Wu Jianhui，Cai Fengfen，et al

（Zhongshan Hospital Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China）

【Abstract】

Objective：To explore the effect of multi-dimensional rehabilitation assessment guidance for comprehensive nutritional management in patients undergoing liver cancer resection.Methods：All 96 liver cancer resection patients admitted from March 1，2021 to March 31，2023 were selected as the research subjects，and they were divided into control group and observation group with 48 cases by using random sequences generated with statistical software.The control group implemented routine nutritional management，while the observation group implemented comprehensive nutritional management based on multi-dimensional rehabilitation assessment.The control group implemented routine nutritional management，while the observation group implemented comprehensive nutritional management for patients based on multidimensional rehabilitation assessment.The liver function indicators including aspartate aminotransferase（AST），alanine aminotransferase（ALT），total bilirubin（TBIL），inflammatory factor levels including white blood cells（WBC），C-reactive protein（CRP），protein levels including prealbumin（PA），albumin（ALB），transferrin（TF），and quality of life using the EORTC core quality of life questionnaire（QLQ-C30）were compared between two groups preoperative and postoperative.Results：On the 5th and 10th day after surgery，the levels of AST，ALT，TBIL，WBC，and CRP in the observation group were lower than in the control group（Plt;0.05）.On the 7th day after surgery，the levels of PA，ALB，and TF in the observation group were higher than those in the control group（Plt;0.05）.The scores of QLQ-C30 in the observation group were better than those in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Adopting multi-dimensional rehabilitation assessment guidance for comprehensive nutritional management in patients undergoing liver cancer resection can help improve postoperative liver function indicators，reduce inflammatory response levels，promote protein intake，and improve quality of life.

【Key words】

Liver cancer resection;Multi-dimensional rehabilitation assessment;Comprehensive nutrition management;Quality of life

肝癌（HCC）也稱為肝細胞癌，屬于嚴重威脅健康的惡性腫瘤，其成因復雜，常見誘發因素為長期酗酒和慢性病毒性肝炎感染，臨床上大多數患者在發現疾病時，往往已經失去手術治療機會或者不符合手術條件。因此，需要采取科學合理干預方案，從而有針對性地實施干預重點。早期手術治療臨床應用廣泛，但極易在肝內發生轉移。肝癌切除術是治療原發性肝癌常見的手術形式，在腫瘤尚未擴散之前對腫瘤組織進行徹底切除，并盡量保留健康肝臟組織，以維持肝功能。臨床研究表明，早期腸內營養支持有利于提高患者免疫力，維持腸道功能。但在實施手術前，由于膽管堵塞致使管內壓力上升，導致機體無法有效吸收并代謝氨基酸、脂肪和糖類等物質，且患者術后由于存在創傷、感染等情況，將進一步影響患者營養攝入。對HCC患者實施系統性及個性化營養支持尤為關鍵，基于此，本研究將2021年3月1日～2023年3月31日收治的48例肝癌切除術患者作為研究對象，進行多維康復評估指導全程化營養管理的臨床研究，取得滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院同期收治的96例肝癌切除術患者為研究對象。納入標準：①符合相關臨床診斷標準，研究對象為原發性肝癌；②處于AJCC肝癌分期0～I階段；③年齡＞18歲；④符合手術指征。排除標準：①預計生存期＜6個月；②存在嚴重心血管疾病、嚴重呼吸系統疾病或腎功能衰竭；③存在嚴重免疫缺陷。將納入研究的患者利用統計學軟件生成隨機序列后分為對照組和觀察組各48例。對照組男25例、女23例，年齡（50.23±8.27）歲；病程（4.21±1.26）個月；NRS2002評分（3.15±1.03）分；體質量指數（BMI）（19.64±3.26）；手術時間（175.26±50.03）min。觀察組男24例、女24例，年齡（49.87±8.03）歲；病程（4.07±1.13）個月；NRS2002評分（3.24±1.12）分；BMI（19.51±3.02）；手術時間（180.31±51.24）min。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2方法

1.2.1對照組實施常規營養護理。患者術后接受腸外營養支持，經外周靜脈輸入氨基酸葡萄糖注射液，同時補充維生素及各類微量元素。在確定胃腸耐受后，根據患者能否進行常規進食再分別進行常規飲食營養支持、營養液營養支持。統一營養攝入量依照《腫瘤患者營養支持指南》中的相關標準進行定量提供。①營養液營養支持：術后第1天，評估患者胃腸功能，在確保患者胃腸功能正常的情況下，指導患者口服營養補充劑，如安素、能全素等，包含氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素，每100 ml包含500 kcal左右熱量。在48 h內，分2次提供，每次200 ml。在72 h后，增加至500～750 ml/d，可分為4次提供。確定患者符合常規飲食標準后，轉為常規進食營養支持。②常規飲食營養支持：24 h內提供營養補充劑及少量輔助飲食，每日熱量不得低于1600 kcal，分4次提供。

1.2.2觀察組基于多維康復評估實施全程化營養管理。①成立全程化營養管理小組：組長1名，由護士長擔任，負責篩查研究對象基本資料、協調科室之間工作；外科醫生2名，進行術后監測和觀察，并提供營養支持意見；臨床藥劑師1名，參與營養液配制工作；護士5名，負責使用NRS2002營養風險篩查工具，定期評估患者營養狀況，術后監測患者生命體征，提供藥物管理，進行傷口護理，并為患者提供支持和教育。所有小組人員均參與培訓，內容包括營養風險工具應用、營養管理知識等，共12課時，考核滿分100分，85分以上為考核通過。如小組成員未能通過，需繼續接受培訓，直到考核通過為止。②營養狀況篩查：術后由護士使用NRS2002營養風險篩查工具對患者進行營養風險評估。評估內容主要分為3個方面，即肝癌嚴重程度、年齡、營養狀況受損情況，3項評分之和＜3分為無營養風險、≥3分為存在營養風險，根據評估結果采取不同營養支持方式。③無營養風險患者的營養管理：患者于術后采取腸外營養支持，確認胃腸耐受后實施常規飲食管理，遵循少食多餐原則，嚴格規定飲食時間為6：30～7：00、10：00～10：30、14：00～14：30、16：00～16：30、19：00～19：30，如患者無法接受多餐，則改為腸內營養支持。④存在營養風險患者的營養管理：除了術后采取腸外營養支持外，添加營養補充劑，由藥劑師和營養師共同參與配制，營養制劑為氨基酸制劑（丙氨酰谷氨酰胺），輸注速率為3～4 mg/（kg·min）。護士每周使用NRS2002工具對患者進行1次營養風險評估，如患者評分＜3分，則采取無營養風險患者的營養管理計劃。

1.3觀察指標①肝功能指標、炎性因子水平：護士分別在術前、術后第5天和第10天采集患者靜脈血液5 ml，由檢驗科檢測谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平，通過自動血細胞分析儀檢測白細胞（WBC）計數，并采用免疫化學法測定炎性反應蛋白（CRP）濃度。②蛋白水平：護士分別在患者術前、術后第7天采集患者靜脈血液3 ml，采用免疫化學法檢測前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF）濃度。③生活質量：對2名臨床護師進行癌癥患者生存質量核心問卷（QLQ-C30）相關培訓，要求其熟練掌握使用方法。包括疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難、身體功能、角色功能、認知功能、社會功能、情緒功能，共9類癥狀和5項功能。每個項目分值范圍0～100分，其中癥狀得分越高表示患者身體機能越差，功能得分越高表示患者生活質量越好。患者術后1個月，護師進行電話隨訪，要求患者如實回答，完成量表后，由2名統計人員共同分析處理。

1.4統計學方法采用SPSS 26.0軟件分析數據。以x±s表示計量資料，采用t檢驗；以例數和百分比表示計數資料，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術前后肝功能指標、炎性因子水平比較見表1。

2.2兩組手術前后蛋白水平比較見表2。

2.3兩組QLQ-C30評分比較見表3。

3討論

HCC患者常處于機體高代謝狀態，能量消耗較以往更多，如氨基酸、碳水及脂肪補充不足，可能造成營養風險。而存在營養風險最明顯的特征為分解代謝激素增多及炎性因子水平上升。我國部分地區肝病住院患者營養風險較高，然而對HCC患者營養支持仍缺乏統一管理標準。基于此，我們針對肝癌切除術患者展開多維康復評估指導全程化營養管理研究，并進一步分析。

3.1改善肝功能指標及炎性因子水平湯夢英等提出，采取PG-SGA量表對患者進行圍術期營養水平評價，能夠直觀評估患者營養水平，制訂精準有效營養管理計劃，在改善患者機體功能方面效果突出。在本研究中，我院使用NRS2002營養風險篩查工具，將觀察組分為存在營養風險的患者和無營養風險的患者，進行分級營養護理。本研究結果表明，觀察組AST、ALT、TBIL、WBC、CRP等指標水平均低于對照組（Plt;0.05）。AST、ALT、TBIL分別在肝臟或膽道受損時表現出水平升高，而WBC、CRP水平升高常與炎癥反應相關；表明觀察組在減少炎癥、增強免疫系統、改善肝功能等方面更具優勢，同時也說明多維度分級護理有助于早期識別風險，防止營養不良惡化。

3.2改善蛋白攝入水平PA＜170 mg/L的肝癌肝切除術后患者普遍存在肝功能不全，同時生存期及生存質量也會受到影響。本研究結果顯示，觀察組PA、ALB、TF水平均高于對照組（Plt;0.05），說明觀察組免疫狀態、營養狀態及腸道吸收能力較好。這得益于觀察組對高營養風險患者進行餐間營養劑補充，滿足了術后能量缺口。同時，在符合患者吸收條件的前提下，觀察組對蛋白質的補充更加符合患者術后需求。

3.3改善患者生活質量方小會等研究指出，多學科分級營養管理減少了肝功能衰竭患者半年內的再住院次數，患者預后水平提升。本研究結果顯示，觀察組QLQ-C30評分優于對照組（Plt;0.05），說明觀察組術后生活質量較高。分析原因：首先，觀察組通過NRS2002篩查工具制訂多維營養管理方案，使不同階段患者獲得營養趨于全面；其次，多學科管理團隊對患者的干預指導專業、科學，由營養師分析患者所需營養補充量，并由藥劑師進行配制，進一步滿足了患者需求。此外，每周進行1次風險篩查，有利于改進營養計劃，并及時調整營養分級策略，確保了營養支持有效落實。

參 考 文 獻

李萍，劉文紅，趙萌，等.原發性肝癌肝動脈化療栓塞術術前營養風險篩查的意義及個體化營養干預效果分析.中華全科醫學，2021，19（7）：1087-1090.

王逢秋.肝癌介入化療中循證干預應用效果.中國老年學雜志，2022，42（18）：4426-4429.

王學國，陸路，黎東明，等.吲哚菁綠引導下腹腔鏡肝癌切除術的療效及安全性研究.局解手術學雜志，2022，31（9）：817-821.