冠狀動脈搭橋術后患者心臟康復研究進展

【關鍵詞】

冠狀動脈搭橋術；術后護理；心臟康復

中圖分類號：R473.6文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.054文章編號：1006-7256（2024）12-0158-03

近年來，我國心血管病發病率顯著升高，尤其在西部地區，農村心血管發病率遠高于城市，且具有較高致死率，遠超癌癥病死率。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化所致的心臟血管病變。鄧秋菊等對2010-2019年北京市居民冠心病病死率進行調查顯示，患者病死率呈現降低趨勢，由最初的19.7%下降至14.0%，但遠郊區域的冠心病患者病死率仍然居高不下。因此，臨床需及時治療并適當干預，以控制病死率。冠脈搭橋術是當前臨床上常用的一種治療方法。心臟康復是集藥物治療、運動訓練、生活方式、心理干預為一體的綜合治療方法，用于患者術后康復，能夠延長生存時間，提高生活質量，是冠心病患者治療方案中不可或缺的一環。目前，世界各地的衛生單位和醫療團體都對心臟康復術后恢復進行了深入探討，并取得滿意結果?，F綜述如下。

1心臟康復評定的方式

冠狀動脈搭橋術后，患者需進行心臟康復，對存在的問題進行集中討論的同時，應該綜合相關參數建立有效分析和評定結果，最終合理提高相關問題的認知水平。醫學評價在心肺功能恢復中起著非常關鍵的作用，它能使醫生對患者進行準確評價，明確患者禁忌證，并能準確地把握停止鍛煉的適應證；可以根據患者情況，制訂適宜的鍛煉計劃。運動試驗與健康量表是目前普遍受到重視的兩種評價手段。

1.1運動試驗在運動測試中，需要進行一項對心肺評價的應激試驗，它能夠對人體的最大功能儲備進行評價，從而制訂相應運動訓練計劃。六分鐘步行試驗具有操作簡便、費用低廉、運動水平與患者每天的運動水平相近及易于被患者接受的優點。王麗媛等研究顯示，基于心肺運動試驗康復方案能改善冠心病慢性心力衰竭患者心功能，提高運動能力與生活質量。前期對“小負重”有癥狀限制的自行車鍛煉實驗進行了前期實驗，結果表明：“小負重”有癥狀限制的自行車鍛煉實驗進入醫院后，未能在6～12 min內進行此實驗的患者死亡率和心血管相關死亡率均高于未進行此實驗的患者，表明此實驗具有較好的臨床關聯性。在冠狀動脈搭橋或者心肌梗死患者中，使用由跑步機介導的亞極量運動試驗，年齡越大，則運動試驗開始、運動試驗結束、變化運動等量值均降低明顯，但對同齡患者來說，死亡率隨著試驗結果的降低而變高。此外，六分鐘步行試驗操作整體比較多見，整個操作流程不僅方便，而且能夠與患者日常生活貼近，依從性理想。試驗結果顯示，患者在進行六分鐘步行試驗測試時，對單一心臟手術的成年患者有效，具有較高耐受性；提示這部分人群應該根據自身情況制訂針對性較強的訓練計劃。目前，低負荷癥狀限制性踏車運動試驗的研究處于瓶頸期，部分患者無法完善試驗，隨著患者年齡增加，運動量呈現降低趨勢。

1.2健康量表目前已有數百種不同的評估方法，它們的適用對象、適用范圍及特征都有所不同。有學者對7種常用的健康測量表進行了研究和評價，具體如下：①美國國立眼病學會視覺機能調查表；②健康與活動受限指數；③健康調查簡表；④歐洲五維度健康測量表；⑤健康效用指數；⑥明尼蘇達心臟衰弱生活品質評分；⑦健康與活動受限指數。以上健康量表經可靠的研究數據證實有效，但不同研究者與研究對象存在一定的差異，故研究主題與研究對象對量表的理解亦存在差異。因此，在量表應用之前，應該對此進行挑選，岳萌等研究顯示，經皮冠脈介入術患者的健康素養量表具有較好的效度與信度，是評估患者健康素養的有力工具。從以上結果可以看出，根據患者自我評價所編制的衛生狀況量表能夠給出與臨床有關的準確、可信的資訊。

2運動鍛煉的形式

心臟康復中最重要的一環就是運動，它可以增強體能、調節心率、穩定血壓、改善心血管功能。張云等對冠心病術后6個月～3年穩定期患者應用自制步行訓練康復，能夠較好地指導居家運動，增加六分鐘步行距離，提高生活質量。對老年人來說，心排血量主要是由迷走神經加以控制，其通過控制壓力反射的傳入與傳出達到目的。鍛煉能夠穩定老年患者心率，具有較強血壓調節作用。但高血壓患者一旦運動過度，則會加重心臟重構，誘發心力衰竭，且發病快速。

2.1住院期間心臟康復目前，心臟康復廣泛應用于臨床，康復訓練一般在患者住院期間完成，主要是以運動為中心進行，可以有效地降低術后患者住院時間，降低術后并發癥發生率。張喜平等研究顯示，在應激系統理論背景下應用心臟康復運動能夠促進下肢運動功能盡快恢復，病情能夠快速得到好轉。

2.1.1術前心臟康復術前心臟康復項目具體工作如下。向患者開展健康知識宣傳，包括疾病知識、冠狀動脈搭橋手術相關知識，提高患者對疾病與手術的認知；與此同時，開展鼓勵式對話，減輕患者心理壓力；通過對患者加強干預，提高其生活質量。一份有關術前呼吸肌肉訓練的調查表明，患者在房間里進行呼吸肌肉訓練是一種比較安全的療法，可以有效增加患者肺部活動和最大通氣能力，并有助于減輕因開胸手術所引起的對呼吸的恐懼；減輕了因痛苦引起的肺部損傷。然而，大樣本多中心的術前康復訓練是目前臨床上亟需解決的問題。張燕花研究顯示，術前行心臟康復能夠改善患者心肌功能，提高后續運動能力，有助于縮短患者康復時間。

2.1.2術后心臟康復王曉梅等對冠心病術后患者應用早期心臟康復護理能夠提高患者后續生活質量，降低不良心血管事件發生率；提示在搭橋手術后，在醫院接受治療的同時，進行康復訓練能夠提高患者心電節律。一項針對ICU病房康復治療的研究表明，早期康復訓練（包含坐椅訓練、傾斜體位和等強度的行走訓練）是安全有效的。在我國開展的對人工血管術后患者進行早期康復治療效果的調查中，也得到了相似結論。盡管目前已經證明，在醫院進行心臟康復治療可以在一定程度上改善患者心肺功能，從而提升患者生存品質，但其是否可以從長遠角度有效地改善患者病情，目前尚缺乏深入研究。

2.2院外心臟康復相對于在醫院中進行的康復，長時間院外康復因為有更多鍛煉方式和個性化鍛煉計劃，可以更好地對心血管風險因素進行控制，降低心血管事件的發生率，還可以減輕長期焦慮癥狀，并改善對心臟的保護性作用。然而，以醫學中心為媒介的心肺康復計劃，中途退縮的比例較高，只有不足半數的患者能夠堅持完成全部計劃。黃舒麗等對冠心病患者行6個月線下院外心臟康復訓練能恢復其自主神經功能，降低血管應激反應。王冬麗等研究表明，術后Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復患者的自我管理水平受到心功能Ⅲ級、家族史、自費支付方法、基礎疾病、吸煙史等因素的影響，應該在心臟康復訓練中加入多方協同康復管口、沉浸式健康教育、心臟康復5大處方計劃等措施。宋萌等研究顯示，早期新型心臟康復能有效提高冠心病術后患者心功能、運動耐力與生活質量。

3心臟康復的咨詢方法

3.1藥物咨詢黃春鳳等研究顯示，冠心病術后1年服藥依從性與患者術后出現心血管事件的概率呈負相關。在心臟康復過程中，給予患者用藥指導，可以有效地降低心血管事件發生風險，從而提高患者用藥依從性，改善其預后。以往調查結果表明，采取心臟康復療法的同時接受二級預防患者，治療期間在醫生指導下調整用藥，能夠降低收縮壓，從而確定最優治療計劃。此外，通過對患者進行相關社交活動，如購物、家務和做飯等，可以提高患者生活質量，通過打電話、抬重物等方式，也有助于患者更好地進行心臟康復。

3.2心理咨詢冠狀動脈疾病患者在發病過程中可能經歷抑郁和焦慮狀態，社會心理的介入有助于患者與社會之間的聯系，并在此基礎上引導患者正確對待疾病，增強信心；從而幫助患者盡快回歸正常生活狀態。有證據表明，術后痛苦和身體構造變化會給患者造成某種精神上的困擾，從而對患者日常生活產生不利影響。所以，在減輕患者疼痛、促進手術切口愈合的同時，應給予適當心理疏導。已有研究表明，通過對搭橋手術治療患者進行勸勉性談話，可以幫助患者糾正自身缺陷，樹立正確的人生態度，對患者的社會預期起到顯著的提升作用，同時還能改善預期結局與自我效能。目前的社會心理干預能夠及時、高效，是心血管疾病術后康復的重要干預手段。林曉慧等研究顯示，對冠心病患者應用心理干預能緩解其負性情緒，提高患者知識掌握評分。

3.3社會支持社會支持是家庭支持、朋友、同事、社會團體或個人給予患者一定物質、精神方面的幫助，是個人與社會聯系密切程度的反映。社會支持不僅是健康關系的核心因素，亦是承接心理壓力的核心因素，能夠起到較好的緩解壓力作用。可對患者身心健康與社會功能形成直接影響，最終控制生活質量。

4控制風險因素

風險因素的控制主要包括調節血脂、控制血壓、維持體重，要注意控制好飲食，同時還要注意戒煙等。盡管近年來研究者不斷地對治療方法進行優化，但是仍有部分患者治療效果欠佳。男性體質量指數＞27或腰圍＞102 cm、女性腰圍＞88 cm者，每周消耗12.56～14.65 kJ的熱量，能夠減少心臟危險因素。另外，心血管疾病患者有持續康復訓練需求，而且由于風險行為和身體狀態的差異，其康復效果也會有差異。

5心臟康復臨床療效

心臟康復通過健康評估、飲食指導、運動訓練等一系列措施，能夠對患者生存質量起到提高作用，使其日常生活恢復正常。但影響患者生存質量的影響因素較多，不僅是臨床治療效果的影響，還受到患者文化、環境、心理等多方面影響。對慢性疾病患者，由于長期被疾病困擾，生理功能受限，影響患者心理和社會功能，從而引發不同程度功能障礙，進行康復治療能夠提升患者生活質量，生活質量量化評價能夠反映疾病康復療效，同時關注康復治療的社會效應。蘇素芳等對行冠脈搭橋手術患者基于心臟康復評估的康復訓練結果顯示，其能夠緩解患者負性情緒，改善患者活動狀況，最終促進患者生活質量提高。與現有標準護理方法比較，手術前后聯合心肺康復治療具有優越性。然而，盡管已經認識到長期心臟康復可以提高冠狀動脈疾病患者遠期預后，但是對何時啟動、何時起效等問題，國內外學者仍未達成共識。

6冠狀動脈搭橋術后患者心臟康復機制

冠脈搭橋術后患者在心臟康復過程中，要注重運動鍛煉，有效鍛煉不僅可以促進患者體力恢復，同時也可以調整心率，促進血壓穩定。結合相關測試，當刺激強度足夠時，開展體育鍛煉能促使心臟迷走神經起到較好的心率-壓力反射，這一點對老年患者尤為重要。對塔橋術后患者心排血量進行適當調節，能夠提高患者心功能恢復程度，在住院期間，患者術后心臟康復工作與運動療法配合，能夠促進康復治療效果維持較好水平。以此為基礎，塔橋術后患者進行心臟康復訓練，讓患者掌握相關知識，進行正確認知教育，通過鼓勵性語言，能減輕患者心理壓力，控制心血管危險因素，阻止不良運動訓練和行為。在手術前進行呼吸肌訓練時，發現將呼吸肌訓練融入手術中，可以增加患者肺活量，改善患者最大通氣量，減輕患者對開胸手術的恐懼。冠脈搭橋術后患者生命體征平穩后開始進行心臟康復訓練時，患者應在床邊進行低強度活動，患者交感神經與心率變異均得到提高，其效果優于常規護理干預。住院期間進行康復訓練，能夠有效提高患者心臟自律性，優化應用效果，改善康復水平。另外，長期醫院外康復治療，比較注重運動形式的個性化、突出的運動方案，其能有效控制心血管影響因素，但患者中途退出率較高，是目前醫院管理需要解決的問題之一。

7冠狀動脈搭橋術后患者心臟康復研究現狀及發展趨勢

心臟康復在術后CABG患者中的重要性已得到廣泛研究和證實。Suzanne等研究的大規模臨床試驗觀察了超過10730例CABG術后患者，發現參與心臟康復的患者心血管事件綜合發生率低于未參與康復患者21%以上。另外，Dorothy研究團隊進行的系統評價和薈萃分析總結了20多個臨床試驗的數據，發現積極參與心臟康復的CABG術后患者在術后12個月內的再入院率比未參與康復的患者降低30%以上。這些再入院的原因主要是心血管事件的復發、心絞痛的加重以及心力衰竭的惡化等。李瑩等進行了一項針對223例CABG術后患者的臨床研究發現，干預運動能力提高患者心臟康復能力，能夠改善其術后心功能，提高其心理健康。這些結果說明，心臟康復在CABG術后患者中具有重要作用，通過積極參與心臟康復，可以降低患者心血管事件發生率，降低醫療費用，改善康復效果。

8小結

冠狀動脈搭橋手術主要通過血管橋移植手段，以直接供應缺血心肌組織的冠狀動脈重新回流，改善人體狹窄遠端心肌缺血診療，目前，本術式廣泛應用于臨床，療效理想。但手術不能改變冠狀動脈的生物學發展進程，存在動脈粥樣硬化等風險，患者術后需經歷漫長康復階段，需配合康復治療。心臟康復能夠通過一系列措施，確?；颊呋謴徒】担诨颊咦≡浩陂g進行心臟康復，并鼓勵患者每周至少進行5 d 30 min以上的活動。在進行冠狀動脈搭橋術后患者心臟康復工作過程中，要從術前、術后及多角度的引導機制等方面著手，保持康復管理工作的基本成效，并對激勵性介入機制進行積極改進，從而能夠幫助患者建立對生活的自信，進而指導患者回歸正常生活，提高患者心理及生理的健康水平，改善患者術后心臟康復治療效果。所以，要想建立完善臨床服務體系和標準化康復介入，就必須得到臨床更多重視和足夠研究。

參 考 文 獻

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本文編輯：劉珊珊2024-06-13收稿