內(nèi)科住院醫(yī)師在住培結(jié)業(yè)考核中病人接診能力評價與分析

［摘 要］ 通過評價金華市內(nèi)科住院醫(yī)師病人接診能力，為教學(xué)改革提供依據(jù)。收集金華市142位內(nèi)科住院醫(yī)師病人接診考站的成績，以得分率評價和分析各項(xiàng)接診能力。病人接診考站總通過率為97.18%。病史采集中，三項(xiàng)得分率最低的為醫(yī)患溝通（得分率為87.14%±19.79%），問題主要在“總結(jié)病史信息，主動進(jìn)行病情溝通”“主動了解患者家庭經(jīng)濟(jì)支付能力和醫(yī)療保障情況”兩項(xiàng)（得分率分別為81.74%±19.79%、76.08%±41.66%）。體格檢查中，得分率最低為重點(diǎn)查體（得分率為78.02%±14.09%）。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，金華市內(nèi)科住院醫(yī)師已具備一定的病人接診能力，針對不足，相應(yīng)調(diào)整教學(xué)課程，以期提高培訓(xùn)質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］ 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；病人接診能力；標(biāo)準(zhǔn)化病人；教學(xué)改革

［基金項(xiàng)目］ 2021年度金華市科技計(jì)劃項(xiàng)目“以崗位勝任力為導(dǎo)向的內(nèi)科專業(yè)基地教學(xué)課程改革的探索”（2021-4-367）

［作者簡介］ 徐曉東（1985—），男，浙江金華人，碩士，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院副主任醫(yī)師，內(nèi)科基地教學(xué)秘書（通信作者），主要從事內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病臨床診治及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科基地教學(xué)工作研究；駱健峰（1972—），男，浙江金華人，碩士，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院主任醫(yī)師，教學(xué)科科長，主要從事呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病臨床診治及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)管理工作研究；陳麗紅（1969—），女，浙江金華人，碩士，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院主任醫(yī)師，教學(xué)科副科長，主要從事眼科相關(guān)疾病臨床診治及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)管理工作研究。

［中圖分類號］ C962 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）26-0021-04 ［收稿日期］ 2023-12-27

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。病人接診能力包括病史問診、體格檢查，以及貫穿其中的醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，是合格住院醫(yī)師必備的基礎(chǔ)技能［1］。現(xiàn)對金華市2022年、2023年結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐考核中病人接診考站的表現(xiàn)進(jìn)行評價與分析，針對不足，做出相應(yīng)教學(xué)改革，以提高教學(xué)質(zhì)量。

一、對象與方法

（一）研究對象

我市2022年、2023年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的142名內(nèi)科住院醫(yī)師，均為本科及以上學(xué)歷，其中男性68人，女性74人。

（二）研究方法

1.評價機(jī)制。病人接診考站主要包括病史采集和體格檢查兩部分，各100分，80分以上為合格，采用浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核病史采集、體格檢查評價表。病史采集主要包含疾病問診（60分）、問診技巧（18分）和醫(yī)患溝通（22分）三部分；體格檢查主要包括系統(tǒng)查體（80分）、重點(diǎn)查體（15分）和整體評價（5分）三部分。

2.考核方法。每位內(nèi)科住院醫(yī)師接診1位標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，以下簡稱SP），進(jìn)行病史采集和體格檢查，時長20分鐘。病史采集包括了疾病問診、總結(jié)病史、互動問答及針對性宣教，體格檢查包括系統(tǒng)查體和重點(diǎn)查體。評分者通過直接觀察住院醫(yī)師的病人接診過程，根據(jù)評分細(xì)則進(jìn)行評分。考核所選擇的病種均在大綱要求范圍之內(nèi)，病例均為臨床表現(xiàn)比較典型的常見病、多發(fā)病。

3.質(zhì)量控制。SP由持證培訓(xùn)師統(tǒng)一選拔、培訓(xùn)，反復(fù)多次強(qiáng)化病例要點(diǎn)及問答技巧。所有考官均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，具有浙江省住培結(jié)業(yè)考核病人接診考站考官資質(zhì)。每個考間配備2位來自我市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考官，獨(dú)立打分后取平均值。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，各項(xiàng)得分率對比采用方差分析，p＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）病史采集評價

142名住院醫(yī)師平均得分為91.15±6.15分，不合格4人，通過率97.18%。表1為病史采集各項(xiàng)得分，其中，醫(yī)患溝通得分率顯著低于疾病問診和問診技巧（F值分別為3.55、4.26，p＜0.01）。進(jìn)一步對醫(yī)患溝通的子項(xiàng)目進(jìn)行分析評價（見表2），住院醫(yī)師在“主動了解患者家庭經(jīng)濟(jì)支付能力和醫(yī)療保障情況”子項(xiàng)目中的得分率最低，與“醫(yī)患溝通和藹，表述專業(yè)到位”“針對患者提問，耐心提供專業(yè)意見”有顯著差異（F值分別為3.99、3.63，p＜0.01），與“總結(jié)病史信息，主動進(jìn)行病情溝通”相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值為1.10，p＞0.05）。“總結(jié)病史信息，主動進(jìn)行病情溝通”與第一、三項(xiàng)相比有顯著差異（F值分別為7.02、5.39，p＜0.01）。

（二）體格檢查評價

142名內(nèi)科住院醫(yī)師體格檢查平均得分為89.98±6.57分，不合格3人，通過率97.89%。在體格檢查各項(xiàng)目中（見表3），重點(diǎn)查體得分率顯著低于系統(tǒng)查體和整體評價（F值分別為10.80、7.85，p＜0.01）。系統(tǒng)查體和整體評價相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值為0.12，p＞0.05）。

三、討論

病人接診是醫(yī)生日常工作的主要形式，是疾病診療的開始和基礎(chǔ)。良好的病人接診能力是形成初步診斷和診療計(jì)劃的關(guān)鍵，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)［2-3］。我市內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核病人接診考站總體通過率為97.10%，說明經(jīng)過2～3年的規(guī)范化培訓(xùn)，這批住院醫(yī)師大都具備了一定的病人接診能力。但通過對各項(xiàng)得分匯總的分析，在某些項(xiàng)目中仍存在一定不足，需要在將來的住培教學(xué)中進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。

病史采集中，醫(yī)患溝通項(xiàng)得分率低于疾病問診和問診技巧，這也是目前國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正在大力提升的弱勢項(xiàng)目［4-5］。進(jìn)一步分析醫(yī)患溝通的四個方面，“總結(jié)病史信息，主動進(jìn)行病情溝通”“主動了解患者家庭經(jīng)濟(jì)支付能力和醫(yī)療保障情況”的得分率顯著低于其他兩項(xiàng)。考官在實(shí)際考核中發(fā)現(xiàn)，一些住院醫(yī)師只是機(jī)械地參照考核細(xì)則詢問病史，而無法在短時間內(nèi)較好地總結(jié)病史，更沒有積極主動地與SP進(jìn)行病情溝通。做好醫(yī)患溝通工作，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)務(wù)人員的本職工作之一，是醫(yī)療服務(wù)本身的客觀需求，也是減少不必要的醫(yī)患矛盾的良藥［6-8］。“總結(jié)病史信息，主動進(jìn)行病情溝通”這一子項(xiàng)目的失分，其實(shí)不僅反映出部分住院醫(yī)師缺乏積極溝通、主動交流，更反映出這部分住院醫(yī)師概括病史、提煉精要能力尚有待提高。住培結(jié)業(yè)考核所選擇的病種均選自大綱要求范圍，病例均為臨床常見病、多發(fā)病，病情單一，表現(xiàn)典型。這樣的病例病史總結(jié)得分率只有80%左右，可以想象，面對臨床上表現(xiàn)多變、病情繁雜的病例，一些住院醫(yī)師可能更加毫無頭緒。“主動了解患者家庭經(jīng)濟(jì)支付能力和醫(yī)療保障情況”這一子項(xiàng)目在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動中可能被患者所忌諱，怕醫(yī)生會區(qū)別對待，所以住院醫(yī)師可能很少看到帶教教師在公共場合主動詢問患者的經(jīng)濟(jì)情況。但醫(yī)生在選擇治療藥物和制定醫(yī)療決策時的確需要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)支付能力，設(shè)身處地為患者著想，制訂最適合的治療方案，不僅能提高治療的滿意度，還能避免很多不必要的醫(yī)療投訴和糾紛［9-10］。

體格檢查中，重點(diǎn)查體得分率顯著低于系統(tǒng)查體和整體評價。浙江省體格檢查評分表中，系統(tǒng)查體部分各體查項(xiàng)目是固定的，且已標(biāo)注得分要點(diǎn)，住院醫(yī)師只需按要求做好每一項(xiàng)，得分較容易。重點(diǎn)查體需要住院醫(yī)師具有一定的臨床思維能力，結(jié)合SP所表現(xiàn)的實(shí)際病例特點(diǎn)，快速選擇正確的重點(diǎn)查體，完成足夠合理的檢查項(xiàng)目才能得分，而且重點(diǎn)查體步驟需要能體現(xiàn)診斷思路和鑒別關(guān)鍵點(diǎn)，得分相對增加難度。臨床典型、病情單一的常見病重點(diǎn)查體得分率尚不足80%，提示我市結(jié)業(yè)的部分內(nèi)科住院醫(yī)師臨床技能和思維能力尚有待進(jìn)一步磨煉。

針對以上不足，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院教學(xué)科于2023年下半年開始將SP引入病人接診課程，并進(jìn)一步強(qiáng)化開展門診教學(xué)。SP教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)患溝通中發(fā)揮的重要作用正在日益凸顯［11-12］。我院招募的社會化SP經(jīng)過專門培訓(xùn)后，以標(biāo)準(zhǔn)化形式向住院醫(yī)師傳達(dá)病史、癥狀、陽性體征和情緒，進(jìn)一步提高了一、二年級住院醫(yī)師的重點(diǎn)查體和醫(yī)患溝通能力。三年級住院醫(yī)師則開始進(jìn)入教學(xué)門診，在指導(dǎo)醫(yī)師的全程觀察和指導(dǎo)下接診真實(shí)患者，在真實(shí)的門診情景下錘煉住院醫(yī)師的接診技巧、重點(diǎn)查體和醫(yī)患溝通能力。雖然課程改革時間較短，通過針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)，從模擬考核中發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的接診能力有了提高，期待在2024年的住培結(jié)業(yè)考核中能有更好的表現(xiàn)。

本研究顯示2022年、2023年我市結(jié)業(yè)的內(nèi)科住院醫(yī)師已具備一定的病人接診能力，但在病史總結(jié)、積極主動進(jìn)行病情溝通、重點(diǎn)查體等方面還有提升空間。我院教學(xué)主管部門隨即調(diào)整教學(xué)方案，針對住院醫(yī)師表現(xiàn)出的不足，在病人接診教學(xué)中進(jìn)一步引入基于SP的臨床診療、人文素質(zhì)實(shí)踐培訓(xùn)，強(qiáng)化開展門診教學(xué)，以期逐步提高培訓(xùn)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］王世強(qiáng)，陳素珍，樓黎明，等.以問題為導(dǎo)向的模擬門診教學(xué)法對提高規(guī)培醫(yī)師接診能力效果觀察［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（6）：26-28.

［2］羅雯，張鍵.醫(yī)生如何做好接診工作［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（11）：83-84.

［3］李文豪，陳冬榮，李少娟.關(guān)于中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師接診能力培養(yǎng)的思考［J］.光明中醫(yī)，2023，38（10）：1997-1999.

［4］張雪鳳，彭雯佳，汪軍，等.情景模擬教學(xué)法在影像基地住院醫(yī)師醫(yī)患溝通培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2023，15（17）：70-75.

［5］張永哲，吳私，趙自霞，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育的探究［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2022，40（21）：152-154.

［6］周宏，郝志梅.醫(yī)鬧問題的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（2）：113-114+117.

［7］唐寧娟.基于醫(yī)患關(guān)系中矛盾產(chǎn)生的調(diào)查分析及干預(yù)對策研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2021，37（28）：191-192.

［8］李景林，崔雯菁，崔云甫.多維視角下對醫(yī)患矛盾中非技術(shù)因素的梳理與分析［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2023，37（3）：74-77.

［9］高鵬，周彩.醫(yī)患關(guān)系、健康水平與醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2023，43（1）：163-174.

［10］胡思夢，侯志遠(yuǎn).基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)生決策行為研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2023，42（4）：1-3.

［11］WILBUR K， ELMUBARK A， SHABANA S. Systematic review of standardized patient use in continuing medical education［J］. The journal of continuing education in the health professions， 2018，38（1）：3-10.

［12］熊良圣，郭玉華，秦忠萍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2020（9）：117-118.

Assessment and Analysis of the Results of Clinical Consultation Competence of Internal Medicine

Residents After Standardized Training

XU Xiao-dong， LUO Jian-feng， CHEN Li-hong

（Teaching Department， Jinhua Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Jinhua， Zhejiang 321000， China）

Abstract： To assess the clinical consultation competence of internal medicine residents in our municipality after Standardized Training， and provide reference basis for teaching reform， the scores of clinical consultations of 142 internal medicine residents from our city are collected. Score rate defined as actual score of each item divided by total score was employed to assess competence of internal medicine residents in varied aspects. The total pass rate was 97.18%. The lowest scoring rate of the three items was Doctor-patient Communication （the score rate was 87.14%±19.79%） in the medical history collection. The main problems exsited in two areas： “summarizing medical history information， communicating with patients on their own initiative” （81.74%±19.79%） and “understanding patients’ financial ability and medical security situation” （76.08%±41.66%）. In physical examination， the lowest score rate was Specialty Physical Examination （78.02%±14.09%）. Internal medicine residents from our municipality acquired quite good ability in clinical consultation competence after Standardized Resident Training. For deficiencies， our hospital will adjust the teaching courses in order to improve the further training quality.

Key words： standardized resident training; clinical consultation competence; standardized patient; teaching reform