PBL教學(xué)法結(jié)合Min-CEX評(píng)估在麻醉學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用

摘 要 目的： 探討PBL結(jié)合Min-CEX量表評(píng)估在麻醉科住培醫(yī)師臨床帶教中的應(yīng)用價(jià)值。方法：從蘇北人民醫(yī)院麻醉專業(yè)住培醫(yī)師中抽樣選出80人，分為兩組分別采取PBL教學(xué)方式和傳統(tǒng)授課方式，運(yùn)用Mini-CEX量表對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行考核、反饋。結(jié)果：在麻醉術(shù)前評(píng)估中，兩組學(xué)員在醫(yī)患溝通能力、病史問診技巧、臨床判斷能力和術(shù)前麻醉宣教方面的評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），且實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組。結(jié)論：PBL結(jié)合Min-CEX量表評(píng)估應(yīng)用于麻醉學(xué)臨床帶教有助于提高學(xué)員的問診技巧、溝通能力、麻醉宣教等臨床實(shí)踐能力。

關(guān)鍵詞 PBL教學(xué)法；Min-CEX；住培醫(yī)師；麻醉；術(shù)前評(píng)估

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2024.16.048

Application of PBL Teaching Method Combined with Min-CEX Assessment in the Clinical Teaching of Anesthesiology

——Taking the preoperative evaluation by resident physicians as an example

WANG Cunjin1， GU Chen1， PAN Yuchen2， GAO Ju1

（1. Clinical Medical College of Yangzhou University， Yangzhou， Jiangsu 225001;

2. Department of Neurology， Jiangsu General Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Yangzhou， Jiangsu 225000）

Abstract Objective： To explore the application value of PBL combined with Min-CEX scale evaluation in clinical teaching. Methods： 80 students were selected from the anesthesia doctors in North Jiangsu People's Hospital， divided into two groups to adopt PBL teaching method and traditional teaching method， and assessed and feedback with the Mini-CEX scale. Results： In the preoperative evaluation of anesthesia， the scores of the two groups were statistically significant in doctor-patient communication skills， medical history consultation skills， clinical judgment skills， and preoperative anesthesia education （<0.05） and higher than that of the control group. Conclusion： The application of PBL combined with Min-CEX scale in clinical teaching of anesthesiology helps to improve students' consultation skills， communication skills， anesthesia education and other clinical practice abilities.

Keywords PBL teaching method; Min-CEX; resident physician; anesthesia; preoperative assessment

麻醉學(xué)科具有極強(qiáng)的操作性與實(shí)踐性，麻醉醫(yī)師不僅需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、操作技能，還需具備較強(qiáng)的臨床思維及實(shí)踐能力[1]。麻醉術(shù)前評(píng)估是保證患者圍術(shù)期安全的重要環(huán)節(jié)，有助于優(yōu)化患者合并疾病，制訂出最適合患者的麻醉與圍術(shù)期管理方案，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在住培臨床教學(xué)過程中存在諸多問題，比如教師教學(xué)模式枯燥、過分重視學(xué)員理論成績而輕視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。麻醉學(xué)的臨床教學(xué)是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的重要過程，也是住培學(xué)員角色轉(zhuǎn)變和臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期[3]。因此，在臨床教學(xué)過程中，更應(yīng)注重培養(yǎng)住培學(xué)員分析問題和解決問題的能力。問題教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是一種項(xiàng)目式或問題式學(xué)習(xí)法，以學(xué)生探究、理解為中心，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，學(xué)生的主動(dòng)性和參與性更強(qiáng)[4-5]。問題由授課教師依據(jù)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)，課后學(xué)員通過網(wǎng)絡(luò)、教材等渠道獲取更多的資料、展開討論，針對(duì)某些臨床疑難病例可進(jìn)行辯論，最后由授課教師進(jìn)行復(fù)盤和點(diǎn)評(píng)[6]。Mini-Clinical Examination Exercise（Mini-CEX），是一種由美國內(nèi)科學(xué)會(huì)開發(fā)的簡易臨床評(píng)估演練量表，旨在通過對(duì)真實(shí)臨床事件的模擬來衡量住院醫(yī)師的診療技能和實(shí)際操作能力[7]。目前該評(píng)估量表已廣泛運(yùn)用于臨床教學(xué)，但在臨床麻醉學(xué)帶教，尤其在麻醉術(shù)前評(píng)估教學(xué)中的使用較少[8-9]。基于此，本研究以麻醉科住培醫(yī)師為研究對(duì)象，觀察PBL教學(xué)模式結(jié)合Mini-CEX評(píng)估在麻醉科住培醫(yī)師麻醉術(shù)前評(píng)估章節(jié)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80名蘇北人民醫(yī)院麻醉專業(yè)的住培學(xué)員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：于2018年至2020年在本院參與麻醉學(xué)學(xué)習(xí)的蘇北人民醫(yī)院麻醉專業(yè)住培學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)態(tài)度不佳、入科理論考試和技能考試成績不合格的學(xué)員。將上述研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。其中對(duì)照組男女比為21/19；理論考試成績（78.71€？.76）分；技能考試成績（72.65€？.23）分；年齡20―25歲，平均（22.89€？.05）歲。實(shí)驗(yàn)組男女比為25/15；理論考試成績（77.65€？.11）分；技能考試成績（73.45€？.12）分；年齡20―25歲，平均（22.58€？.52）歲。對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課方式，實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)模式。兩組學(xué)員的年齡、性別比，以及入科理論考試和技能考試成績相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組學(xué)生的一般資料比較（=40）

1.2 方法

兩組麻醉科住培學(xué)員均接受蘇北人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容及課時(shí)均相同，由同一組經(jīng)過培訓(xùn)且具有規(guī)培資質(zhì)的教師完成麻醉術(shù)前評(píng)估教學(xué)任務(wù)，教師均為主治以上有經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀教師。教師對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)一致。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法完成本次麻醉術(shù)前評(píng)估教學(xué)工作，按照教學(xué)大綱的順序及涵蓋的內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)。課前一周內(nèi)告知學(xué)員對(duì)課程進(jìn)行預(yù)習(xí)，課堂上利用PPT、教材、觀看教學(xué)錄像等方式講解麻醉術(shù)前評(píng)估過程中的病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、麻醉方案選擇、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。課后選擇相關(guān)病例的患者進(jìn)行麻醉術(shù)前評(píng)估，并對(duì)學(xué)員進(jìn)行Mini-CEX評(píng)估。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法實(shí)施教學(xué)，由同一組教師帶教，授課內(nèi)容與對(duì)照組相同。根據(jù)麻醉科住培醫(yī)師臨床培訓(xùn)大綱中麻醉術(shù)前評(píng)估章節(jié)規(guī)定的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，從我院病例資料庫中選取典型病例。

①課前：在開展教學(xué)活動(dòng)前一周內(nèi)，告知學(xué)員教學(xué)內(nèi)容及選取的病例，并提出問題如該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、疾病鑒別以及手術(shù)治療方案等。要求規(guī)培學(xué)員對(duì)上述理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解該疾病的最新研究進(jìn)展。在準(zhǔn)備過程中，教師應(yīng)充分考慮學(xué)生可能提出的問題，并提前進(jìn)行思考和準(zhǔn)備。

②課中：授課開始前，帶教教師首先針對(duì)課前布置的任務(wù)對(duì)學(xué)員進(jìn)行考查，并介紹本節(jié)課的教學(xué)范圍及形式，了解學(xué)員課前準(zhǔn)備階段的實(shí)際效果。授課開始后，帶教教師展示病例內(nèi)容，展開講解，在選擇病例時(shí)，教師應(yīng)注重將臨床基本技能與麻醉基礎(chǔ)理論相結(jié)合，以確保學(xué)生獲得全面的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。規(guī)培學(xué)員可記下在此過程中所遇到的臨床問題，總結(jié)后向帶教教師提問，同時(shí)帶教教師可指導(dǎo)學(xué)員查閱有關(guān)資料，并專門留出時(shí)間展開討論。討論由學(xué)員分組進(jìn)行并總結(jié)匯報(bào)，討論過程中帶教教師不參與，但教師會(huì)在關(guān)鍵問題上給出指導(dǎo)意見，并在最后統(tǒng)一解答規(guī)培學(xué)員所提出的問題，且對(duì)問題進(jìn)行總結(jié)歸納分析。

③課后：帶教教師帶領(lǐng)學(xué)員完成與討論病例一致的患者的麻醉術(shù)前評(píng)估并進(jìn)行Mini-CEX評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)學(xué)員進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。完成課后答疑環(huán)節(jié)，并對(duì)各個(gè)學(xué)員及所在小組的課堂表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，指出學(xué)生在解決問題過程中存在的不足，同時(shí)也要肯定學(xué)生的努力和進(jìn)步。整理課堂教學(xué)內(nèi)容進(jìn)度并指定相關(guān)針對(duì)性檢驗(yàn)測試，通過線上教學(xué)平臺(tái)對(duì)學(xué)員進(jìn)行課后檢測。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)過Mini-CEX測試，共考查了6項(xiàng)內(nèi)容：體格檢查、人文關(guān)懷、病史問診技巧、醫(yī)患溝通能力、術(shù)前麻醉宣教和臨床判斷能力。每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為9分，1―3分為不合格，4―6分為合格，7―9分為優(yōu)異。②教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)員通過調(diào)查問卷（授課接受度、教學(xué)吸引性、學(xué)員參與度、分析全面性、臨床應(yīng)用性），評(píng)價(jià)兩組教學(xué)模式及教學(xué)滿意度。采用5級(jí)評(píng)分，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為不確定，2分為不滿意，1分為非常不滿意，計(jì)算方法：滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)€？00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，并通過檢驗(yàn)來確定準(zhǔn)確性；計(jì)量資料用（€保┍硎荊⑼ü齮檢驗(yàn)來確定差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)后兩組學(xué)員Mini-CEX評(píng)分結(jié)果比較

經(jīng)過系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)員的體格檢查和人文關(guān)懷評(píng)分之間無顯著性差異（>0.05）；而在病史問診技巧、醫(yī)患溝通能力、術(shù)前麻醉宣教、臨床判斷能力等指標(biāo)上，實(shí)驗(yàn)組的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組（<0.05）。見表2。

2.2 住培學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)模式及效果的滿意度比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)其教學(xué)模式及教學(xué)效果的滿意度均明顯高于對(duì)照組（<0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)員對(duì)各自教學(xué)模式及教學(xué)效果的滿意度比較（/%）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)重要的臨床教育活動(dòng)[10]，旨在幫助醫(yī)學(xué)生掌握更全面的臨床技能，從而提高我國醫(yī)師團(tuán)隊(duì)整體職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)素養(yǎng)[11]。麻醉科作為外科系統(tǒng)一個(gè)重要的平臺(tái)學(xué)科，具有實(shí)用性要求高、知識(shí)覆蓋面廣、知識(shí)點(diǎn)龐大復(fù)雜等特點(diǎn)[12]，一直以來，如何在有限的時(shí)間內(nèi)，讓學(xué)員掌握更多的理論知識(shí)并且能夠熟練運(yùn)用，已成為當(dāng)前臨床教學(xué)中的一個(gè)重要挑戰(zhàn)[13-14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步，當(dāng)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的方向已經(jīng)從傳統(tǒng)的知識(shí)儲(chǔ)備轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅貙?shí)踐技能的培養(yǎng)，以滿足當(dāng)今社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的需求。因此，如何進(jìn)一步優(yōu)化住培帶教模式目前也已成為提高麻醉學(xué)臨床教學(xué)的重要研究方向。

麻醉術(shù)前評(píng)估章節(jié)知識(shí)點(diǎn)零散，內(nèi)容枯燥，涉及知識(shí)點(diǎn)多而雜。然而麻醉術(shù)前評(píng)估是考查麻醉醫(yī)師臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。如何快速了解患者病情，與患者進(jìn)行有效的溝通和恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)交代是降低圍術(shù)期并發(fā)癥、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障[15-16]。研究表明，目前住院醫(yī)師在術(shù)前訪視過程中存在病史詢問不全面、對(duì)麻醉和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力以及風(fēng)險(xiǎn)交代能力欠佳等諸多問題[17]。此外在臨床帶教中，教師也常常因術(shù)前評(píng)估章節(jié)內(nèi)容零散而忽視本章節(jié)內(nèi)容的重要性。研究顯示，有63.13%的住院醫(yī)師認(rèn)為其所接受的有關(guān)術(shù)前訪視的培訓(xùn)并不充分[18]。鑒于以上教學(xué)現(xiàn)狀，本文以麻醉術(shù)前評(píng)估教學(xué)為研究切入點(diǎn)，采用PBL教學(xué)法結(jié)合Min-CEX量表評(píng)估，對(duì)比新型的教學(xué)評(píng)估模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)法主要特點(diǎn)是在教學(xué)過程中，以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，師生共同參與，其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中可以提升醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床實(shí)踐、診療的思維能力[19]。Mini-CEX 是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)Norcini 等人[20]在傳統(tǒng)的CEX（Clinical Evaluation Exercise）基礎(chǔ)上，發(fā)展的一套用來評(píng)估年輕醫(yī)師臨床知識(shí)及技能，兼具評(píng)量與反饋的工具，它可對(duì)學(xué)生在臨床診療過程的整體表現(xiàn)能力進(jìn)行考核，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員更好地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高臨床技能，從而更好地滿足患者的需求。根據(jù)研究結(jié)果，Mini-CEX評(píng)估系統(tǒng)能夠有效地檢驗(yàn)教師的教學(xué)能力，從而大大提升教學(xué)質(zhì)量[21]。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉術(shù)前評(píng)估中的病史問診技巧、醫(yī)患溝通能力、術(shù)前麻醉宣教和臨床判斷能力方面，實(shí)驗(yàn)組住培學(xué)員均明顯高于對(duì)照組。說明PBL教學(xué)模式可以顯著提高住培學(xué)員的理論水平、臨床思維能力，進(jìn)而提高其臨床綜合實(shí)踐能力[22]。在教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)模式及教學(xué)效果的滿意度均高于對(duì)照組。以上研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)模式有利于提高課堂教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)員對(duì)麻醉術(shù)前評(píng)估章節(jié)的學(xué)習(xí)興趣[23]。該教學(xué)模式以問題為導(dǎo)向，教學(xué)更加貼近臨床實(shí)戰(zhàn)，從而提高了學(xué)員在麻醉術(shù)前評(píng)估中的病史問診技巧、醫(yī)患溝通能力、術(shù)前麻醉宣教和臨床判斷能力。

綜上所述，通過將PBL和Mini-CEX相結(jié)合，我們可以有效地提高臨床麻醉學(xué)術(shù)前評(píng)估課程的質(zhì)量，喚醒學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)他們的綜合思維和應(yīng)對(duì)臨床挑戰(zhàn)的技巧，進(jìn)一步提高他們的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

*通信作者：王存金

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82171207）；江蘇省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（BK20231246）；江蘇省科協(xié)青年科技人才支持項(xiàng)目（2021-008）；江蘇省“333”高層次人才培養(yǎng)工程（2022-3-6-146）。

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