經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)與外科主動脈瓣置換術(shù)治療高危重度主動脈瓣反流的臨床療效對比

王銀鳳 王忠民

摘要 目的： 對比經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）與外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）治療高危重度主動脈瓣反流（AR）的臨床療效。 方法： 選取2022年1月—12月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受TAVR手術(shù)的21例AR病人作為TAVR組，接受SAVR手術(shù)的59例AR病人作為SAVR組。比較TAVR組和SAVR組臨床資料、術(shù)后1個月超聲指標(biāo)、術(shù)后6個月主要終點事件及次要終點事件發(fā)生率。 結(jié)果： 與TAVR組術(shù)后1個月比較，SAVR組術(shù)后1個月主動脈反流面積，主動脈瓣環(huán)、肺動脈收縮壓、左室舒張末期內(nèi)徑、主動脈峰值流速、主動脈跨瓣峰值壓差均降低，左室射血分?jǐn)?shù)增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。TAVR組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時長均短于SAVR組（ P ＜0.05）。術(shù)后6個月，TAVR組瓣周漏、心律失常發(fā)生率高于SAVR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.01）。 結(jié)論： 相較于SAVR，TAVR治療高危重度AR病人可減少手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時長，改善心功能，且未增加全因死亡率。

關(guān)鍵詞 ?主動脈瓣關(guān)閉不全；介入治療；經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換；心臟瓣膜病

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.027

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國主動脈瓣反流（AR）發(fā) 病率高于主動脈狹窄，65～74歲病人AR患病率約為3.1%， 主動脈狹窄患病率約為1.5%；≥75歲病人AR患病率約為7.1%，主動脈狹窄患病率約為3.4% ?［1］ 。研究數(shù)據(jù)顯示，我國住院病人中AR發(fā)生率為25.2%，目前外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）是治療AR的首選方案，手術(shù)死亡率低于2%，但在病人有嚴(yán)重合并癥或高齡情況下，手術(shù)死亡率明顯增高 ?［2］ 。相關(guān)研究顯示，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%～50%的高危AR病人中約20%接受SAVR手術(shù)；LVEF＜30%時，接受SAVR病人比例低至3% ?［3］ 。由于高齡和嚴(yán)重合并癥等原因造成的嚴(yán)重AR病人中，約10%的AR病人不耐受SAVR，選擇藥物保守治療，年病死率為10%～20% ?［4.5］ 。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）最初是治療主動脈瓣狹窄的技術(shù)，《2021年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》 ?［6］ 、《中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識（2021版）》 ?［7］ 提出，對SAVR禁忌、預(yù)期治療后臨床獲益的嚴(yán)重AR病人，經(jīng)驗豐富的中心和術(shù)者可考慮實施TAVR。本研究通過比較TAVR、SAVR治療高危重度AR的臨床療效，為TAVR治療高危重度AR病人提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—12月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受TAVR手術(shù)的AR病人21例作為TAVR組，接受SAVR手術(shù)的AR病人59例作為SAVR組。本研究所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AR診斷標(biāo)準(zhǔn)，多普勒超聲心動圖提示主動脈瓣膜區(qū)舒張期探及反流束；年齡＞65歲；高危風(fēng)險AR病人［歐洲心血管手術(shù)危險因素（EuroScore）評分＞6分］；瓣環(huán)＜28 mm；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；生存期＜1年；病案資料缺乏；存在SAVR或TAVR手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2022倫理第3批號）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TAVR

1）病人取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾、氣管插管，實施心電、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置Bard右心室臨時起搏器電極備用；經(jīng)皮穿刺一側(cè)（左側(cè)為主）股動脈，置入鞘管，置入Pigtail導(dǎo)管至無冠竇底部備用。2）逐層切開對側(cè)腹股溝，游離對側(cè)股動脈，穿刺股動脈，置入動脈鞘管，經(jīng)Lundaquist超硬導(dǎo)絲置入AL2導(dǎo)管至主動脈根部，用COOK泥鰍黑直頭導(dǎo)絲跨瓣AL2導(dǎo)管至左室，交換Lundaquist超硬導(dǎo)絲，更換股動脈鞘管，經(jīng)股動脈輸送器置 入Venus A瓣膜系統(tǒng)，起搏器快速起搏180次/min， 緩慢釋放人工瓣膜，術(shù)中透視瓣膜位置，行主動脈根部造影或食道超聲明確是否存在瓣周漏，若術(shù)中存在瓣周漏或人工瓣膜置入不良，由TAVI手術(shù)團(tuán)隊討論是否進(jìn)行新置入人工瓣膜系統(tǒng)。3）人工瓣膜置入成功后，撤出瓣膜輸送器，豬尾導(dǎo)管輔助下撤出Lundaquist支撐導(dǎo)絲，撤出股動脈插管鞘，滑線縫合穿刺口，徹底止血，逐層關(guān)閉股動脈切口，行股動脈造影示雙側(cè)股動脈通暢后撤出股動脈導(dǎo)管，局部加壓包扎，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2.2 SAVR

1）病人取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾、氣管插管，Swan.Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心排量等指標(biāo)，采用胸骨正中切口縱行劈開胸骨進(jìn)胸，切開心包并懸吊顯露，探查心表。2）全量肝素化（3 mg/kg），全血凝固時間（ACT）達(dá)標(biāo)后，常規(guī)升主動脈、腔房靜脈插管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插管引流，轉(zhuǎn)流降溫。3）阻斷升主動脈，縱行切開升主動脈，經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注心肌保護(hù)液，術(shù)中全程二氧化碳（CO 2）預(yù)充排氣，切開升主動脈心內(nèi)探查后切除病變主動脈瓣瓣葉，測瓣后置入愛德華INSPIRIS RESILIA主動脈瓣生物瓣，以Ti.Cron線間斷褥式縫合，使用prolene線雙程連續(xù)縫合關(guān)閉主動脈切口。4）復(fù)溫，頭低位，左心、主動脈根部充分排氣，開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳竇性心律，調(diào)整血管活性藥物劑量，漸減體外循環(huán)流量，順利停機后，拔出腔房靜脈插管，魚精蛋白緩慢中和肝素后拔除主動脈插管，徹底止血后，置入引流管，逐層縫合關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料

收集病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、EuroScore評分、心功能分級、高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病、冠心病、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時長。

1.3.2 超聲指標(biāo)

比較兩組主動脈反流面積、主動脈瓣環(huán)、主動脈峰值流速、主動脈跨瓣峰值壓差（mean pressure gradient，MPG）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮 末期內(nèi)徑（left ventricular end.systolic dimension，LVESD）、 左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。

1.4 終點事件

術(shù)后1個月、3個月、6個月對病人進(jìn)行電話隨訪，主要終點事件為全因死亡；次要終點事件包括腦卒中、瓣周漏、感染、消化道出血、心肌梗死、心律失常。

1.5 隨訪

術(shù)后1個月病人于我院隨訪，由于個人原因，病人分別在術(shù)后3個月、6個月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，研究者電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，采用獨立樣本 ?t 檢驗，同組手術(shù)前后比較采用配對 ?t 檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［ M （ P ??25 ， P ??75 ）］表示，采用非參數(shù)檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗或Fisher確切概率法。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

TAVR組手術(shù)時長、手術(shù)出血量、住院時長均短于SAVR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后1個月超聲指標(biāo)比較

術(shù)前，TAVR組主動脈峰值流速、MPG高于SAVR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1個月TAVR組主動脈反流面積、主動脈瓣環(huán)、主動脈峰值流速、MPG、PASP、LVEDD均低于術(shù)前，LVEF高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。SAVR組術(shù)后1個月主動脈反流面積、主動脈瓣環(huán)、PASP、LVEF、LVEDD、LVESD均低于術(shù)前，主動脈峰值流速、MPG均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。術(shù)后1個月，TAVR組主動脈反流面積、LVEF、LVEDD、LVESD均高于SAVR組，主動脈峰值流速、MPG均低于 SAVR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。 詳見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個月終點事件發(fā)生率比較

術(shù)后6個月，TAVR組和SAVR組全因死亡、腦卒中、感染、消化道出血、心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）；TAVR組瓣周漏、心律失常發(fā)生率高于SAVR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.01）。詳見表3。

3 討 論

TAVR最初用于治療嚴(yán)重癥狀性主動脈瓣狹窄，近年來，TAVR適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，本研究比較了TAVR與SAVR治療高危重癥AR的可行性及有效性。一項多中心、前瞻性、隨機對照研究證實了TAVR和SAVR病人5年全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（55.3%與55.4%， P ＞0.05） ?［8］ 。Yoon等 ?［9］ 研究證實了TAVR治療嚴(yán)重AR病人的有效性，且新一代瓣膜的應(yīng)用可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。Zhu等 ?［10］ 進(jìn)行小樣本、單中心、回顧性、觀察性研究顯示 ，EuroScore評分為（24.4± 5.1）分，證實了TAVR治療高危AR的可行性，但瓣周漏、房室 傳導(dǎo)阻滯、腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥不可忽視。

本研究80例病人的手術(shù)均由我院實施，TAVR組均為高齡、心臟外科手術(shù)高風(fēng)險人群21例，隨訪期間死亡3例，1例術(shù)后2個月死于消化道大出血；2例分別于術(shù)后4個月、6個月死于心功能衰竭，其中1例因心力衰竭死亡病人術(shù)前患有腎功能不全5期、規(guī)律透析狀態(tài)；術(shù)后6例出現(xiàn)心律失常，其中4例出現(xiàn)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯，2例出現(xiàn)新發(fā)陣發(fā)性心房顫動。SAVR組中高齡、心臟外科手術(shù)高風(fēng)險人群59例，隨訪期間死亡3例，其中2例分別于術(shù)后1周、2周死于感染，傷口持續(xù)不愈合；1例術(shù)前患有腎功能不全，規(guī)律透析狀態(tài)，于術(shù)后3個月死于腎臟衰竭；1例術(shù)后6個月出現(xiàn)心肌梗死；1例術(shù)中出現(xiàn)腦梗死；2例出現(xiàn)心律失常，其中1例術(shù)中新發(fā)傳導(dǎo)阻滯，1例術(shù)后6個月新發(fā)室性期前收縮。

本研究結(jié)果顯示，與SAVR組術(shù)后1個月比較，TAVR組術(shù)后1個月主動脈反流面積、LVEDD、LVESD、LVEF升高，主動脈峰值流速、MPG均降低，說明接受TAVR治療的病人發(fā)生左心室逆重構(gòu)更早。由于個人原因，隨訪病人多數(shù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心臟彩超，考慮超聲指標(biāo)測量主觀性較強，指標(biāo)偏差較大，隨診時間較短，未長期隨訪相關(guān)超聲指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，TAVR組和SAVR組全因死亡、腦卒中、感染、消化道出血、心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）；TAVR組瓣周漏、心律失常發(fā)生率高于SAVR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.001）。TAVR組手術(shù)時長、手術(shù)出血量、住院時長均低于SAVR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。

綜上所述，相較于SAVR，TAVR治療外科手術(shù)高危、重度AR病人手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時長均減小，心功能改善，且未增加全因死亡率，可作為治療高危重度AR病人的有效方法之一。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ?YANG Y， WANG Z W，CHEN Z， et al .Current status and etiology of valvular heart disease in China：a population.based survey［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2021，21（1）：339.

［2］ ?FLINT N， WUNDERLICH N C，SHMUELI H， et al .Aortic regurgitation［J］.Current Cardiology Reports，2019，21（7）：65.

［3］ ?IUNG B， BARON G，BUTCHART E G， et al .A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe：the Euro Heart Survey on valvular heart disease［J］.European Heart Journal，2003，24（13）：1231.1243.

［4］ ?MARTIN E， DAGENAIS F，VOISINE P， et al .Surgical aortic valve replacement outcomes in the transcatheter era［J］.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2015，150（6）：1582.1588.

［5］ ?丁鵬， 徐臣年，楊劍.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療單純性主動脈瓣關(guān)閉不全新進(jìn)展［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2019，27（12）：707.710.

［6］ ?VAHANIAN A， BEYERSDORF F，PRAZ F， et al .2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease［J］.European Heart Journal，2022，43（7）：561.632.

［7］ ?中國 醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會.中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識（2021版）［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2022，30（1）：7.16.

［8］ ?GLEASON T G， REARDON M J，POPMA J J， et al .5.year outcomes of self.expanding transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high.risk patients［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，72（22）：2687.2696.

［9］ ?YOON S H， SCHMIDT T，BLEIZIFFER S， et al .Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation［J］.Journal of the American College of Cardiology，2017，70（22）：2752.2763.

［10］ ?ZHU D， WEI L，CHEUNG A， et al .Treatment of pure aortic regurgitation using a second.generation transcatheter aortic valve implantation system［J］.Journal of the American College of Cardiology，2016，67（23）：2803.2805.

（收稿日期：2023.08.12）

（本文編輯 薛妮）