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貓犬咬傷流行病學(xué)

（一）犬咬傷流行病學(xué)

世界范圍內(nèi)，每年有近億人被犬咬傷，2 0 1 2年，我國的犬只數(shù)量就已達到1 .3億只，一躍成為世界犬只數(shù)量之首的國家。眾所周知，狂犬病病毒最主要通過犬咬傷進行傳播，且病死率接近1 0 0 %。兒童比成人更容易遭受犬齒類動物咬傷。在一些研究中發(fā)現(xiàn)，雄犬和一些特定品種的犬（如牧羊犬、比特犬）更具有傷害性。犬咬傷部位在頭部和頸部、受傷患者為5歲以下兒童的占6 0 % ～ 7 0 %。在我國，養(yǎng)犬登記數(shù)量平均每年上漲1 0 % ～ 1 5 %，人類飼養(yǎng)犬類數(shù)量增多，在一定程度上被犬咬傷概率和狂犬病的傳播風(fēng)險也隨之增加。

（二）貓咬傷流行病學(xué)

貓是我國家庭中較為廣泛飼養(yǎng)的寵物。每年被貓抓咬傷者不計其數(shù)，貓咬傷和抓傷造成的創(chuàng)面感染可達一半以上，通常累及手和手臂。女性更容易因激惹導(dǎo)致貓咬傷。

貓犬咬傷微生物學(xué)

犬咬創(chuàng)面感染的病原體通常是混合復(fù)雜的，包括β-溶血性鏈球菌、巴斯德菌、葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、嚙蝕艾肯菌和犬口蹄疫菌。甚至許多傷口還檢出厭氧菌，如放線菌、梭桿菌、普雷沃菌和卟啉單胞菌，其中巴斯德菌群是狗咬傷和貓咬傷創(chuàng)面中最常見的菌群。除了巴斯德菌屬，厭氧菌屬在創(chuàng)面感染中亦具有重要作用。如條件允許，可進行革蘭氏染色及需氧菌和厭氧菌的細菌培養(yǎng)，從而特異性地選擇應(yīng)用敏感的抗生素進行治療。犬咬傷后傷口容易感染二氧化碳噬纖維菌，嚴重者可發(fā)生菌血癥和膿毒癥，高?；颊呒性跓o脾患者、酗酒者和有肝臟疾病的患者。被貓咬傷后，容易發(fā)生漢賽巴爾通體感染。

貓犬咬傷的臨床表現(xiàn)

（一）犬咬傷的臨床表現(xiàn)

犬咬傷后若未及時規(guī)范治療，容易從小傷口進展為復(fù)合損傷。發(fā)生在嬰幼兒頭頸部或重要器官的貫通傷容易致死，在成人犬咬傷中，8 8 .6 %的部位發(fā)生在四肢。

（二）貓咬傷的臨床表現(xiàn)

7 5 %的貓咬傷通常發(fā)生在上肢或面部。值得一提的是，需要關(guān)注患者有無深部穿刺傷，這與貓具有細長鋒利的牙齒有關(guān)，需要警惕手間隙感染、骨髓炎或膿毒性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

紅、腫、熱、痛：被貓抓咬傷后常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和（或）功能障礙。

貓抓病：多表現(xiàn)為局部皮膚損傷及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大。病程具有自限性，具體表現(xiàn)為皮膚損害（貓抓咬后3 ～ 1 0天局部出現(xiàn)數(shù)個紅斑性丘疹，輕微疼痛，可轉(zhuǎn)為水皰或膿皰，少數(shù)為潰瘍，1 ～ 3周后可結(jié)痂自愈），局部淋巴結(jié)腫大（以頭頸、腋窩、腹股溝多見），全身癥狀（半數(shù)患者有發(fā)熱、乏力、厭食、惡心嘔吐等胃腸道癥狀等）。

貓癬：多為圓形、環(huán)形皮疹，邊緣有紅色小疙瘩或水皰，可有凸起、癢感。

狂犬?。簶O度興奮，恐風(fēng)、恐水，流涎，呼吸困難，進行性癱瘓，心肺衰竭。

破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，全身陣發(fā)性或強直性痙攣。

貓犬咬傷創(chuàng)面感染特征

咬傷創(chuàng)面感染除了會出現(xiàn)傷口紅腫熱痛、流膿、淋巴管炎等癥狀外，還會發(fā)生皮下膿腫、手部間隙感染、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎和菌血癥等并發(fā)癥。感染巴斯德菌的患者在被咬傷后1 2 ～ 2 4小時會發(fā)生紅斑、腫脹和劇烈疼痛的特征性表現(xiàn)；2 4 ～ 7 2小時開始出現(xiàn)局部蜂窩組織炎；有不到2 0 %的患者會出現(xiàn)全身感染癥狀，累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜，多與治療延遲相關(guān)。此外，犬咬傷和抓傷可能導(dǎo)致系統(tǒng)性疾病，如狂犬病和破傷風(fēng)。犬咬傷后犬口蹄疫菌感染可導(dǎo)致暴發(fā)性血流感染、彌散性血管內(nèi)凝血和腎功能衰竭，尤其是在肝功能受損、脾切除后或免疫抑制的宿主中。

貓犬咬傷創(chuàng)面輔助檢查

（一）實驗室檢查

有感染表現(xiàn)或全身感染癥狀的咬傷患者，需在應(yīng)用抗生素前進行需氧和厭氧血培養(yǎng)。

（二）創(chuàng)面培養(yǎng)

有感染表現(xiàn)的創(chuàng)面，需在應(yīng)用抗生素前進行革蘭氏染色及需氧和厭氧培養(yǎng)。實驗室申請單應(yīng)注明培養(yǎng)標本來源（動物咬傷或人咬傷）。

（三）X射線平片和超聲檢查

對于深部咬傷（如關(guān)節(jié)附近）需進行正位和側(cè)位X射線平片，以判斷有無骨或關(guān)節(jié)損傷及異物。若合并感染，需判斷骨和軟組織損傷、皮下氣體及骨髓炎相關(guān)改變。超聲檢查有助于識別膿腫形成，以及定位感染創(chuàng)面的放射線可穿透的異物。

（四）頭部計算機斷層掃描

頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨致凹陷性顱骨骨折、局部感染和腦膿腫。因此，必要時可進行頭部計算機斷層（C T）掃描，尤其是對于2歲以內(nèi)的嬰兒。

如何預(yù)防兒童被貓、狗抓咬傷？

①切勿讓低齡寶寶獨自與萌寵玩耍，避免發(fā)生萌寵咬傷事件；②不要讓貓狗舔我們的嘴巴和眼睛；③不要在貓狗進食時打擾它們，不然會被認為要跟它們搶食物而傷害到我們；④不要觸摸貓狗的屁股和尾巴；⑤貓、狗在產(chǎn)崽那幾天不要去靠近它們，動物護子心切，容易主動攻擊我們；⑥不要大聲尖叫（以免激惹），不要立即逃跑（以免引致追趕），不要一直盯著狗（狗能感受敵意或恐懼）；⑦不要觸摸、嬉逗處于憤怒、恐懼狀態(tài)的狗和貓，特別是流浪狗和流浪貓；⑧春末夏初，動物脾氣可能會變得暴躁，與之相處要小心；⑨告訴孩子們被寵物抓咬后要如何處理傷口，并第一時間告知家長。很多孩子被貓、狗抓咬傷后害怕被家長責(zé)罵，不敢第一時間告訴家長，錯過了最佳的處理時間。

兒童被貓、狗抓咬傷后，家長該怎么辦？

迅速檢查傷口，判斷咬傷屬于以下三種情況中的哪一種。

第一種：被貓、狗抓咬后，皮膚完好，沒有留下齒痕。這種情況家長們不用緊張，不需要進行處理。因為病毒不能透過完整的表皮感染人體。如果是被貓、狗輕微抓咬，只要肉眼仔細觀察后，發(fā)現(xiàn)皮膚表皮沒有破損，就沒有感染風(fēng)險。在肉眼判斷不能完全確定的情況下，可用酒精涂抹抓咬處（注意需要在2小時內(nèi)，因為一些微小的傷口可在2小時后愈合），若沒有刺痛感就說明皮膚沒有傷口。

第二種：被貓、狗抓咬后，皮膚沒有出血的情況，僅在皮膚表面出現(xiàn)咬、抓過的痕跡，有些傷口可以看到淤血。

第三種：被貓、狗抓咬后，出現(xiàn)流血和開放傷口。

第二、三種情況都需要對傷口進行處理并接種狂犬病疫苗。如果抓傷、咬傷的部位在頭面部，或出現(xiàn)更為嚴重的創(chuàng)傷，如單處或多處貫穿性皮膚傷口，還需要注射狂犬病免疫球蛋白。

需要注意的是，如破損的皮膚或傷口被舔，應(yīng)按照被咬傷的情況處理。但如果被舔時傷口已經(jīng)結(jié)痂，則可排除感染狂犬病毒的風(fēng)險。

家長如何早期進行傷口處理？

第一，立即擠出傷口里的污血（絕不能用嘴去吸傷口處的污血），然后用消毒洗手液或肥皂水清洗至少2分鐘，再用流動清水反復(fù)沖洗至少1 5分鐘。這是因為肥皂水呈堿性，能夠破壞狂犬病病毒。沖洗時避免水流垂直于創(chuàng)面，以減少組織損傷。當發(fā)現(xiàn)深部組織損傷時，可使用干凈的牙刷、棉簽和肥皂水反復(fù)刷洗，并用清水沖洗干凈，至少持續(xù)3 0分鐘。

第二，完成傷口的清洗之后，為了最大限度地阻止病毒入侵機體，應(yīng)選用有效的消毒劑快速殺死狂犬病病毒，切不可隨意涂抹紫藥水或紅藥水應(yīng)付?？刹捎?%的碘酒或75%的酒精涂擦傷口進行消毒，其中碘酒對于組織、黏膜、皮膚等有很強的滲透性，更有助于病毒的滅活。

第三，切忌自行包扎或?qū)诠。酶蓛舻募啿几采w即可，盡量使它暴露在外，千萬別涂軟膏，避免感染。

第四，務(wù)必于6小時黃金時間內(nèi)到指定的狂犬疫苗接種門診就診，對傷口進行分級診療，盡快完成疫苗接種，必要時接種被動免疫抑制劑（蛋白）。

第五，由于目前狂犬病的致死率是100%，抓咬傷后應(yīng)按照上述流程清洗消毒并及時注射狂犬疫苗，對家人負責(zé)。

什么是狂犬病？

狂犬病是一種由狂犬病病毒引起的急性傳染病，臨床表現(xiàn)為高度恐懼、狂躁不安、恐水、怕風(fēng)、怕光、咽肌痙攣等癥狀，一旦發(fā)病，死亡率幾乎是100%。

狂犬病可以預(yù)防嗎？

雖然狂犬病的病死率接近100%，但幾乎100%可以預(yù)防，前提是接受規(guī)范的狂犬病暴露后預(yù)防。正確的狂犬病暴露后預(yù)防包括盡早進行傷口清創(chuàng)處理、盡早接種狂犬病疫苗、必要時注射狂犬病被動免疫制劑。

狂犬病暴露后預(yù)防接種的程序

一是傳統(tǒng)五針法，即在被咬當天、第、3、7、14、28天各打一針，共5次就診、接種5針疫苗。二是“2-1-1程序”，即被咬當天在左右上臂各打一針、第7和21天各打一針，共3次就診、接種4針疫苗。這兩種程序都安全有效。如果時間上不允許的話，推薦選擇“2-1-1程序”，比傳統(tǒng)的五針法減少了到醫(yī)院接種疫苗的次數(shù)。

被抓咬傷后24小時以內(nèi)接種疫苗才有效嗎？

很多小孩子被犬、貓抓咬后不敢第一時間告訴家長，家長發(fā)現(xiàn)后常超過24小時，因此家長就會擔(dān)心是不是超過24小時接種疫苗就沒有效果了。狂犬疫苗越早接種越好，但只要在發(fā)病前接種都有預(yù)防的意義。

兒童打了狂犬疫苗會不會影響身高？

這種擔(dān)心顯然是多余的，影響兒童生長發(fā)育的因素有很多，決定身高的根本原因是骨骼的生長情況，也可能與體內(nèi)激素的分泌及家族基因有一定關(guān)系。對于預(yù)防狂犬病來說，狂犬疫苗是安全有效的，接種狂犬疫苗不會影響兒童身高。

接種狂犬疫苗后的禁忌

建議按原來的生活習(xí)慣正常飲食、正常生活即可，但要注意接種狂犬疫苗期間不要熬夜，避免過度疲勞和劇烈運動，不要喝咖啡、濃茶，增強身體免疫力，可減少發(fā)生肌肉酸痛、發(fā)熱的概率。

接種狂犬疫苗后再次被抓咬傷還需要接種嗎？

如果在完成疫苗接種的半年內(nèi)，再次出現(xiàn)被貓、狗咬傷或抓傷的情況，不需要再次進行疫苗接種；如果超出半年且在1年內(nèi)，則應(yīng)在第0（當天）、3天時各接種1針；如果超出1年，則應(yīng)在第0（當天）、3、7天時各接種1針；如果超出3年，則須重新全程接種疫苗。

除了接種狂犬疫苗，是否需要接種破傷風(fēng)疫苗？

動物咬傷本身是不會傳播破傷風(fēng)的，但如果傷口過深或傷口被污染，則有感染破傷風(fēng)的風(fēng)險。因為我國兒童幾乎都按照國家免疫計劃程序科學(xué)、規(guī)范地接種過百白破疫苗，所以理論上10周歲以內(nèi)的兒童受傷后一般不需要接種破傷風(fēng)疫苗。但是超過10周歲不足16周歲的兒童，如果是被高風(fēng)險的動物咬傷或傷口較深則建議加強1劑破傷風(fēng)疫苗；超過16周歲的人被動物咬傷，都需加強1劑破傷風(fēng)疫苗。

請給您的萌寵接種狂犬疫苗

科學(xué)研究和實踐經(jīng)驗證明，如果犬只免疫率達到并維持在70%及以上，可從根源上消除犬傳人狂犬病。因此，應(yīng)文明飼養(yǎng)寵物，出門遛狗要拴繩，每年為它接種疫苗，負責(zé)飼養(yǎng)、不隨意丟棄。

萌寵咬傷后的居家護理

首先，要做好傷口滲液管理，保持局部的干燥、潔凈，如果有滲液滲出，需要在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下定期對局部進行消毒、換藥處理，同時用無菌敷料對受損的皮膚進行覆蓋，還需要注意避免傷口沾水，以免感染，定期給患者翻身，勤換衣物。其次，按醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素，達到預(yù)防、控制感染的目的。最后，增加營養(yǎng)，供給足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素。飲食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，如小米粥、玉米粥等，嚴禁攝入辛辣、刺激性食物，如辣椒、大蒜等，以免影響恢復(fù)。

[基金項目]上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心“促進市級醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新三年行動計劃”研究型醫(yī)師創(chuàng)新轉(zhuǎn)化能力培訓(xùn)項目（S H D C 2 0 2 2 C R S 0 1 7 B）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院“‘十四五’第1期護理學(xué)科人才項目”（H L X K R C 2 0 2 1 0 0 2）