兩種入路切開復位內固定治療三踝骨折的效果和安全性比較

【摘要】目的 分析常規入路與經后外側入路切開復位內固定治療三踝骨折的效果和安全性，為臨床提供參考。方法 選取2018年5月至2023年5月蘇州市吳江區第五人民醫院收治的60例三踝骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組（30例，采用常規入路進行手術）和觀察組（30例，經后外側入路進行手術）。比較兩組患者治療效果、手術相關指標、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分和術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者整體療效優于對照組（Plt;0.05）。兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和踝關節跖屈活動度比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者踝關節背伸活動度大于對照組（Plt;0.05）。術后6個月，兩組患者VAS疼痛評分低于治療前，AOFAS評分高于治療前，且觀察組VAS疼痛評分低于對照組，AOFAS評分高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 后外側入路可有效提高切開復位內固定治療三踝骨折的效果，降低疼痛程度，促進踝關節活動能力恢復，減少術后并發癥風險。

【關鍵詞】后外側入路；切開復位內固定術；三踝骨折；踝關節

【中圖分類號】R68 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.07.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.021

三踝即外踝（腓骨遠端）、內踝（脛骨遠端）和后踝（脛骨和距骨關節面的后緣），踝關節在外力或重力等作用下可能發生不同程度的骨折或骨裂，導致關節脫位與周圍神經損傷[1]。手術是三踝骨折的主要治療方法，其中切開復位內固定是治療三踝骨折的首選手術方案，治療過程中復位順序為后踝、外踝、內踝，但入路方式則依據外踝及內踝的損傷情況而定[2]。切開復位內固定術中傳統入路途徑為踝關節前內、外側，可充分暴露骨折部位，醫師可在直視下對骨折處進行復位固定，操作簡單，但手術創傷較大，術后恢復較為緩慢[3]。經研究發現，于患腿后側作切口可隱蔽瘢痕，術后美觀程度較高，但其療效及安全性尚無明確定論[4]。基于此，本研究比較兩種入路切開復位內固定治療三踝骨折的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2023年5月蘇州市吳江區第五人民醫院收治的60例三踝骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組（30例，采用常規入路進行手術）和觀察組（30例，經后外側入路進行手術）。對照組中男性患者19例，女性患者11例；年齡27～65歲，平均年齡（45.36±5.91）歲；致傷原因：交通事故12例，跌落傷13例，砸傷5例；患側：左側16例，右側14例；骨折分型：旋后外旋8例，旋后外展11例，旋前外旋7例，旋前外展4例。觀察組中男性患者16例，女性患者14例；年齡29～61歲，平均年齡（44.68±5.72）歲；致傷原因：交通事故13例，跌落傷11例，砸傷6例；患側：左側13例，右側17例；骨折分型：旋后外旋7例，旋后外展10例，旋前外旋8例，旋前外展5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經蘇州市吳江區第五人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴診斷為單側三踝骨折[5]，并經影像學檢查確診；⑵年齡≥18歲；⑶閉合性骨折；⑷受傷至入院時間≤24 h。排除標準：⑴有踝關節骨折史者；⑵患側局部軟組織壞死、感染者；⑶開放性骨折或陳舊性骨折者；⑷合并同側下肢其他骨折或多發傷者；⑸合并骨質疏松者；⑹合并凝血功能障礙者。

1.2 手術方法 術前，給予患者常規固定制動、脫水和冰敷消腫等對癥處理，由同一組醫師行椎管內麻醉完成手術，患者均采取健側臥位。對照組患者采用常規入路進行手術，選擇腓骨后緣1 cm處作弧形切口，以外踝骨折近端為起點，跟骨結節近端為終點，逐層分離皮下組織，對外踝骨折處進行復位固定后，將踇長屈肌肌腹經腓骨長短肌與跟腱間隙從骨間膜和脛骨外側抬起，將踝內側作為支點，使用Hoffmann拉鉤將踇長屈肌向內側進行牽拉暴露后踝骨折處，對后踝骨折關節面進行復位后使用空心拉力螺釘或支撐鋼板進行固定，患者取平臥位后屈髖屈膝，墊高足踝部后于內踝處作弧形切口，逐層分離皮下組織，暴露內踝骨折關節面，直視下復位滿意后使用空心拉力螺釘進行固定后在移動式C形臂X射線機（北京通用電氣華倫醫療設備有限公司，型號：Brivo OEC 715）透視下確定鋼板位置及關節面平整，滿意后常規沖洗切口、放置引流管及縫合切口。觀察組患者經后外側入路進行手術，外踝與跟腱連線中點處作10 cm切口，以腓骨尖平面為起點，向近端延伸，逐層切開踝關節皮膚、筋膜、肌層等皮下組織，在保護腓腸神經與小隱靜脈的基礎上，將踇長屈肌肌腹經腓骨長短肌與跟腱間隙于骨間膜和脛骨外側抬起，將踇長屈肌肌腹經腓骨長短肌與跟腱間隙向脛側牽開，充分暴露脛骨遠端后外側，對后踝骨折關節面進行復位后使用空心拉力螺釘或支撐鋼板進行固定，在腓骨長短肌前方探查并充分暴露外踝骨折端，復位后使用克氏針（江蘇金鹿集團醫療器械有限公司，型號：ZXI05）臨時固定，待復位滿意后使用解剖鎖定鋼板進行固定；采用同樣方式對內踝骨折處進行暴露及復位固定。C形臂X射線機透視下確定鋼板位置及關節面平整，滿意后常規沖洗切口、放置引流管及縫合切口。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者治療效果。顯效：X線圖像顯示踝關節正常，骨折處完全愈合，日常生活與運動時無不適；有效：X線圖像顯示骨折處尚未完全愈合，日常生活與運動時踝關節腫脹輕微疼痛；無效：影像學檢查未到達上述標準，日常生活與運動時疼痛感明顯[6]。⑵比較兩組患者手術相關指標。手術指標包括手術時間、術中出血量（使用紗布稱重法進行測量）、骨折愈合時間（影像學顯示骨折線模糊，骨折部位可正常活動即為愈合），于術后6個月評估踝關節跖屈、背伸時活動度，患者取端坐位，屈膝90°，足與腿呈90°，采用量角器測量軸心緊靠足底測量患者跖屈時活動度與背伸時活動度。⑶比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分。采用VAS[7]和AOFAS[8]評估兩組患者術前和術后6個月的疼痛程度與踝關節功能，VAS疼痛評分范圍0～10分，評分越高代表患者疼痛越嚴重；AOFAS評分范圍0～100分，得分越高表示足踝功能恢復越好。⑷比較兩組患者術后并發癥發生情況。切口感染（表現為切口裂開、紅腫并滲液）、血腫、水泡和肌腱和神經損傷（表現為放射性麻木、疼痛、肌肉收縮無力）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 與對照組比較，觀察組患者療效更優，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和踝關節跖屈活動度比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者的踝關節背伸活動度大于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度和踝關節功能比較 治療前，兩組患者的VAS疼痛評分與AOFAS比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后6個月，兩組患者的VAS疼痛評分低于治療前，AOFAS高于治療前，且觀察組患者的VAS疼痛評分較對照組更低，AOFAS較對照組更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 與對照組比較，觀察組患者術后并發癥總發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

三踝骨折是一種較為嚴重的骨折類型，多是由直接暴力和間接暴力共同作用導致，表現為劇烈疼痛、踝關節腫脹、皮下發生青紫瘀斑和踝關節活動受限，嚴重者可發生張力性水泡，甚至開放性骨折，若骨裂碎片損傷神經，會導致足部感覺功能消失[9]。踝關節解剖結構特殊，手術難度較其他下肢骨折難度更大，恢復期間并發癥發生風險較高，既往研究發現，切開復位內固定術可有效治療踝關節骨折，但手術入路選擇多樣，包括前側入路、后側入路等，但不同入路方式的效果尚無明確定論[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者整體療效優于對照組，踝關節背伸活動度大于對照組，這提示經后外側入路切開復位內固定術治療三踝骨折的效果更佳，可有效促進患者踝關節恢復，與張浩等[11]研究結果相似。分析原因，三踝骨折常常涉及到踝關節的多個骨折塊，與傳統入路途徑比較，后外側入路可通過在踝關節后外側作切口，同時暴露踝關節各處的損傷情況，以此恢復踝關節的正常解剖結構，加速骨折愈合進程[12]。另外，本研究結果還顯示，術后 6 個月，兩組患者的VAS疼痛評分低于治療前，AOFAS高于治療前，且觀察組的VAS疼痛評分較對照組更低，AOFAS較對照組更高，這提示后外側入路切開復位內固定術可有效減輕患者疼痛感，改善踝關節活動能力。分析原因，后外側入路的切口更小，手術造成的疼痛感更輕，經后外側入路切開復位內固定術是基于踝關節解剖結構恢復骨折處，可在充分暴露骨折部位的同時，減少骨折斷端對周圍軟組織的刺激和損傷，有效避免損傷踝關節前部的敏感神經和血管，降低手術應激反應，緩解疼痛，為踝關節的恢復提供有利條件[13-14]。經后外側入路切開對踝關節處的軟組織造成的損傷更小，更利于維持骨折區域的血液循環穩定，減少對骨折端與其周圍軟組織血供的破壞，促進患側軟組織及韌帶修復，加快骨折愈合[15]。最后，本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者術后并發癥總發生率更低，這提示后外側入路的安全性更高。原因為后外側入路的損傷更小，壞死吸收組織較少，降低感染風險，且后外側入路對踝關節及其周圍神經影響更小，更利于術后早期進行踝關節功能鍛煉，降低并發癥發生率[16]。

綜上所述，后外側入路可有效提高切開復位內固定治療三踝骨折的療效，降低疼痛程度，促進患者的踝關節活動能力恢復，減少術后并發癥風險。

參考文獻

葛喆，張新潮，徐吉，等.踝關節骨折的流行病學特征及后Pilon骨折的療效分析[J].中國綜合臨床， 2018， 34（4）： 376-380.

吳健波，朱敏華，余小冬.切開復位內固定聯合韌帶修復術治療踝關節骨折合并三角韌帶損傷的療效及對骨代謝的影響[J].創傷外科雜志， 2020， 22（6）： 465-469.

陳曄，孫煥建，施鳳超，等.內外側聯合入路切開復位內固定術治療合并載距突骨折脫位的跟骨骨折[J].中華骨科雜志， 2022， 42（3）： 172-181.

葉文斌，陳志達，陳衛，等.一期后內側和后外側雙切口治療伴BartonicekⅢ型后踝骨塊的三踝骨折[J].骨科， 2022， 13（4）： 315-319.

岳宏.精編實用臨床外科學[M].西安：西安交通大學出版社， 2014： 33-35.

楊光詩.手足骨外科學[M].北京：科學技術文獻出版社， 2012： 52-55.

嚴廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關節外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

嚴廣斌. AOFAS踝-后足評分系統[J/CD].中華關節外雜志 （電子版）， 2014， 8（4）： 557.

李廣兵，賈永，王康，等.后外側聯合內側入路治療三踝骨折的臨床研究[J/CD].足踝外科電子雜志， 2021， 8（4）： 39-42.

雷哲，趙亮亮.踝關節骨折手術治療后影響踝關節功能的影響因素分析[J].安徽醫學， 2019， 40（3）： 265-268.

張浩，莊新晨，盛世豪，等.改良踝關節后外側入路聯合內側入路切開復位內固定治療三踝骨折的療效[J].中華創傷雜志， 2022， 38（4）： 320-326.

吳世龍，丁真奇，陳長青.改良后內側入路手術治療踝關節骨折脫位合并后Pilon骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志， 2019， 34（2）： 194-195.

呂延民.經后外側入路切開與閉合復位內固定于后踝骨折中的應用效果比較[J].河北醫科大學學報， 2022， 43（9）： 1037-1041.

姚鵬飛，李強，董斌，等.改良后內側入路在治療三踝骨折中的臨床應用[J].創傷外科雜志， 2020， 22（1）： 56-58.

汪亮，錢志藝.后外側入路切開復位內固定治療三踝骨折的療效[J].大醫生， 2019， 4（1）： 22-23.

郎林，賈忠寶，王計辰.經后外側入路切開復位內固定與閉合復位內固定在后踝骨折中的療效觀察[J].檢驗醫學與臨床， 2020， 17（6）： 798-800.

作者簡介：陳冬華，大學本科，副主任醫師，研究方向：踝關節骨折手術治療。

通信作者：陳超，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：骨科相關疾病的診療。E-mail：546519388@qq.com