美羅培南合用莫沙必利致肝損傷患者的藥學監護1例

劉 丹 李成敏 杜艷紅 許長青 許順貴

1 武警北京市總隊醫院藥劑科,北京市 100027;2 中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心藥劑科

藥物性肝損傷系由各種化學藥物、生物制劑以及傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所引起的肝損傷,以急、慢性肝臟疾病為特征,也被稱為藥物性肝病[1],嚴重者可導致患者肝衰竭甚至死亡;流行病學調查顯示,藥物性肝損傷在我國人群的年發生率估計為23.8/10萬,病死率約0.39%[2]。本文通過1例雙肺吸入性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭患者出現的藥物性肝損傷,探討臨床藥師如何實施藥學監護,分析藥物與肝損傷之間的因果關聯,協助醫師處理藥物不良反應及制定合理用藥方案。

1 病例資料

患者女,73歲。因“間斷發燒、惡心嘔吐2周,喘憋2d”入院。患者2周前無明顯誘因出現發燒,體溫最高39.0℃,當地醫院就診,查胸部CT示“肺部炎癥,胸膜增厚和鈣化”,給予退熱、抗感染等治療后,體溫正常;2d前喘憋明顯,有痰不易咳出,轉診我院。既往有陳舊性腦梗死14年,高血壓5年[BP最高180/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),未規律服用降壓藥物],冠心病、心功能Ⅳ級5年,慢性腎功能不全2年等病史;有吸煙、飲酒史,無肝病等傳染病史,無藥物過敏史。

入院體檢:T 37.4℃,P 85次/min,R 20次/min,BP 139/81mmHg;查C反應蛋白247.31mg/L、白細胞19.33×109/L、中性粒細胞百分比92.8%;血氣分析(吸氧3L/min):pH 7.42、PCO236mmHg、PO2104mmHg、HCO3-22.3mmol/L、SO298%。患者神志清楚,口唇無紫紺,咽部無充血水腫。入院診斷:雙肺吸入性肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭。肝功能指標隨入院時間的變化情況,見表1。

2 治療方案及藥學監護

藥學監護的主要內容包括用藥方案合理性、用藥方案療效監護、藥物不良反應監護、藥物治療過程監護、患者依從性監護、檢測結果解讀等方面[3]。本研究中臨床藥師從患者入院開始,協同醫師從抗感染、祛痰平喘等方面制定了初始藥物治療方案,針對患者高齡及用藥特點制定了抗菌藥物藥學監護計劃,重點關注患者的病情變化及藥物的不良反應。

該老年患者屬于社區感染,血象指標偏高,有誤吸風險,其肺炎癥狀嚴重影響了飲食起居,近2周有抗菌藥物使用史。參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[4],初始抗感染治療方案為鹽酸莫西沙星注射液聯用注射用頭孢曲松鈉。入院5d,復查肝功能指標均正常。但因患者肺炎癥狀無明顯改善,用藥升級調整為注射用美羅培南1.0g,tid ivgtt;同時患者存在消化不良,加用枸櫞酸莫沙必利片5mg,tid po。入院8d,患者肝功能指標結果基本正常。入院12d,即美羅培南合用莫沙必利7d后,復查肝功能指標,顯示均有異常升高。根據對導致肝臟損害的藥品和病因的分析,臨床藥師認為是急性藥物性肝損傷,因莫西沙星和頭孢曲松的半衰期均低于12h,從用藥時間與肝功能異常上分析,停藥7d后已從體內完全消除,可以排除二者所致藥物性肝損傷;而美羅培南和莫沙必利均可引起肝臟損害的不良反應,推斷藥物性肝損傷為美羅培南和莫沙必利所致,因此建議醫師停用此2種藥物。結合當天的痰培養藥敏結果,檢出耐藥菌為鮑曼不動桿菌,建議調整為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g tid ivgtt繼續抗感染治療。醫師采納建議后,同時醫囑給予護肝利膽藥物:多烯磷脂酰膽堿注射液465mg qd ivgtt、熊去氧膽酸膠囊0.25g bid po、復方阿嗪米特腸溶片150mg tid po。入院14d,查肝功能指標較前明顯下降,其中ALT下降52%,AST下降83%。入院16d再次查肝功能指標,結果明顯好轉,提示患者的肝臟功能逐漸恢復,同時炎癥指標基本恢復、體溫正常、白細胞水平正常,肺炎癥狀得到有效控制,予以出院。

3 討論

由醫師進行治療監測,由藥師進行藥物監測,由護士進行護理監測,構成全面的“患者監護”。臨床藥師負責為患者及醫生提供與藥物使用有關的信息,如藥物種類的選擇、多重藥物間的交互作用以及藥物使用的注意事項等,從而確保患者用藥的安全性、有效性和經濟性。通過藥學監護,不僅有助于提升治病效率,且避免了由于藥物使用不當而給患者造成的二次傷害,實現科學治療。

采用藥品不良反應關聯性評價方法[5]進行可疑藥物分析:(1)肝功能異常是常見的藥物不良反應:據調研,抗感染藥物引起藥物性肝損傷的概率(6.08%)僅次于傳統中藥/膳食補充劑(26.81%)、抗結核藥物(21.99%)、抗腫瘤藥物或免疫調節劑(8.34%)[6],美羅培南致肝損傷臨床上并不少見[7-10]。(2)合并用藥的作用:莫沙必利對肝臟的影響鮮有報道,何亮偉等[11]認為莫沙必利在肝臟中的反應性代謝產物可能對肝臟有毒副作用。因此,本例患者尚無法完全排除莫沙必利在藥物性肝損傷進程中發揮的負面作用。(3)時間關聯性:本例患者美羅培南合用莫沙必利7d后肝酶水平異常升高,與趙美等[10]研究相似。(4)停藥后肝功能顯著改善。(5)患者病情的進展、其他治療的影響不能解釋藥物性肝損傷。因此,由美羅培南合用莫沙必利導致本例患者藥物性肝損傷的結果評估為“很可能”。根據《中國藥物性肝損傷診治指南》[2],基于受損靶細胞可將藥物性肝損傷判定為:(1)肝細胞損傷型:ALT≥3ULN且R≥5;(2)膽汁淤積型:AKP≥2ULN且R≤2;(3)混合型:ALT≥3ULN,AKP≥2ULN,且2

藥物性肝損傷涉及機制較為復雜,除了藥物或其代謝產物對肝細胞的直接作用之外,尚與機體基因表達、免疫反應、線粒體異常等間接途徑相關。老年患者基礎病多、用藥復雜、機體消除藥物能力弱、藥物易在體內蓄積、靶器官對部分藥物敏感性增高等,均可能誘發藥物性肝損傷的發生。提示臨床藥師應高度重視老年患者藥物性肝損傷的發生,老年患者出院后也應敦促其及時復查肝功能。

綜上所述,本文對1例雙肺吸入性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭的老年患者使用抗菌藥物美羅培南聯合促胃腸動力藥莫沙必利出現的藥物性肝損傷進行探討,旨在為臨床提高用藥安全水平提供參考,體現臨床藥師的藥學服務價值。