新形勢下耳鼻咽喉科住院醫師規范化培訓體系優化策略

陽俊杰 鄧安春

陸軍軍醫大學第二附屬醫院耳鼻咽喉科,重慶市 400037

隨著現代科技的發展及在醫學領域的廣泛應用, 現代醫學進入了以技術為主導的嶄新時代,呈現出數字化、個性化、精確化和人工智能化的發展趨勢。臨床專業分類細化,規模不斷擴大,對年輕醫生的綜合素質、實踐能力的培養提出更高的要求。住院醫師規范化培訓指醫學專業畢業生完成醫學院校教學后,在被認定為住院醫師培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓,在培養具有獨立工作能力的高素質專科醫師中起重要的橋梁作用[1]。我院自2014年成為衛生部住院醫師規范化培訓基地以來,在住院醫師規范化培訓方面進行不斷探索,在基地建設、招生培訓考核、師資隊伍能力提升等方面做了大量工作,形成一定的規范,取得了良好的培訓效果和社會口碑。隨著近幾年住陪的普及,住陪人員來源及層次多樣,面臨被培訓醫師素質參差不齊、缺乏個性化目標定位等問題,本文對住陪教學中的問題和改進措施進行探討,希望不斷總結優化,在實踐中總結教學經驗,為建立更加規范的住院醫師培訓基地奠定基礎。

1 住院醫師專科培訓的現狀及存在問題

1.1 規培人員層次多樣、素質不一 醫學教育是一個連續不斷的過程,目前由醫學院校基礎教育、住院醫師規范化培訓及繼續教育組成,規培醫生大多是剛從醫學院校畢業的學生,要完成醫學生到醫師乃至高素質專業人才的蛻變,臨床工作中的實踐教育是必要的。為此,2003年國家開始建立專科醫師培訓和準入制度,并從 2014 年開始逐步推進住院醫師規范化培訓,旨在培養具有豐富醫學理論知識和過硬臨床診療技能的醫師[2]。陸軍軍醫大學作為全國首批規培基地,選拔規培醫師時有一定的準入條件,但這些準醫師們在綜合素質上很難做到平均,這個問題在教學中很突出,本科、碩博士研究生在科室共存,他們的具體層次、自我目標定位、繼續教育期望也不相同,教學資源的合理應用和規范管理難度加大[3-4]。一刀切式教學方法往往忽略了素質的差異,也就間接影響了預期教學效果,也將促使我們思考在工作中如何有效整合資源并優化利用,制定個性化培養方案。

1.2 臨床培訓、考核制度落實不到位 規范化培訓制度已經形成多年,其效果獲得肯定,臨床教學中也一直在推行,但由于對培訓工作的重要性認識欠缺,使得部分制度沒有很好的貫徹執行,培訓、考核流于形式,有輪轉計劃,但落實不到位;科室重使用,輕培訓;病種單一,數量不夠;三級醫師查房忽視了教學查房,培訓活動不多;出科考核不夠規范,對于出科水平缺乏真實、客觀的評價,培訓質量難以保證。

1.3 帶教老師教學意識、方法有待提高 擁有一支教學意識突出、專業知識過硬的師資隊伍,是耳鼻咽喉科規培醫師培訓工作的基礎[5]。當前我科承擔培訓任務的是高年資主治醫師人員,但具備碩博士學歷和經過正規專科醫師規范化培訓的主治醫師數量很少,雖然定期參加院級師資培訓,但是缺乏統一的資格認證標準,教學意識、水平能力不一。對規培醫師紀律考勤、制度管理是否重視,對臨床病例及各種診療流程是否認真修改和指導,對專科臨床技能和手術施教是否落實,人文素質教育是否融入日常工作。容易造成對培訓質量的影響。

1.4 培訓醫師“三基”能力欠缺 臨床規培醫師掌握的基本理論、知識和操作技能是在面對常見、多發疾病診治過程必備的素質。耳鼻咽喉科作為獨立的二級學科,與婦產科學、兒科學等二級學科相比,因為專業化程度高、解剖精細、功能復雜、內容抽象,具有學習難度較大,院校基礎教育配比課時不足,成長周期較慢的特點[6-7]。例如在學習耳科的時候,顳骨多為狹窄的腔洞結構,理解起來較為抽象,如果離開了顳骨解剖知識,許多知識都無法講解清楚,若規培學員“三基”能力欠缺,就很難進行有效和規范的培養,促進其成為合格的專業化醫學人才。

2 住院醫師規范化培訓的質量與內涵建設

針對以上不足,為了加強基地內涵質量建設,提高住院醫師規范化培訓的質量,可以從以下幾個方面入手。

2.1 整合資源,分層施教,制定個性化培養方案 我院是一所學科完備、實力雄厚的大型三甲綜合醫院,素有重教興教的優良傳統,醫院有設備先進、功能齊全的臨床技能培訓中心,為培養一流人才提供有力保障,耳鼻咽喉科教研室依托醫院平臺,如何應用這些資源,使培訓獲得最大收益成為重要考慮因素,硬件上,科室具有病房和門診兩個教學區,擁有先進的示教系統,能將手術和操作進行實時轉播,利用這些優點,讓所有學生都能學到全方位的知識。科室在規培人員構成上,存在本科、碩博士人員共存的情況,在規培方案的制定上,在完成《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》總則和耳鼻喉科培訓細則的基礎上制定個性化培養方案,切忌一刀切。首先在入學前對學生進行能力評價,進行專業知識和技能摸底。對能力較弱的規培醫師,以抓基礎、補缺漏為主,對基礎較好的學員,在學習臨床知識的同時,加強臨床思維和能力的訓練,鼓勵他們加入臨床科研實踐,同時開展規培前座談會,掌握學員自身規培計劃和要求,比如有規培學員已經在規培前定了接收單位,與單位進行過溝通,對規培學習的內容具有傾向性,回去后馬上能順利有效地投入臨床。比如碩博士學員具有不同臨床科研方向,希望在規培期間多參與相關臨床活動,鍛煉科研思維和能力,撰寫相關臨床論著、綜述等。科室根據學生的具體情況,采用雙向選擇的原則,配備具有帶教資格的主治醫師或副主任醫師作為規范培養期間的帶教老師,對學生進行規范和個性化的指導。

2.2 培訓制度的健全和嚴格執行 健全和嚴格執行培訓制度是實施住院醫師規范化培訓的重要保證,科室成立以科室主任為組長的教學小組,小組成員分工明確,根據重慶市和醫院的教學文件精神,完善基地管理、培訓管理、招錄管理、考試考核管理等制度。對規培生的工作紀律、法律法規、醫患溝通、病案文書、操作技能、拓展實踐等多個方面進行管理,具體有效施行過程按照“過程管理法”把控每個細節,以達到全面細致的質量監控[8-9]。同時實行“導師負責制”,在整個培訓過程中,對責任學員的各項制度落實情況負責,教研室每年對帶教老師的工作進行評估,做到獎罰分明,并把其納入年終考核指標。

2.3 完善師資隊伍,應用多元化教學手段 帶教老師個人教學素質建設是規培教育工作的“主心骨”,教研室在帶教老師管理上嚴格執行《住院醫師規范化培訓師資管理辦法》,并針對我科實際情況,制定個性化方案。規培醫師在規培期間主要以臨床實踐為主,容易忽略臨床專業知識的學習,這就要求帶教老師在臨床中強化帶教意識,并且科室建立健全督導體系與獎罰機制,將教學工作與年終考評掛鉤,調動教師積極性。醫院有組織、有計劃舉辦帶教醫師培訓班,通過理論授課,技能培訓等方式提升帶教老師教學水平,同時也進一步強化教學意識。一直以來,耳鼻喉科的教學手段都是討論的熱點,常規的學校教學是屬于被動教學模式,但實際面臨的患者復雜多變,與臨床病例直接結合存在著不足,需要規范一套培養臨床思維能力的方法。專科培訓學員絕大部分來自相關專業的應屆畢業生,在進入實踐教學之前,理論知識的學習尤為重要[10]。依托教研室的教學體系,規培醫師入科后在帶教老師指導下先進行1個月的專業理論知識學習,包括常見及多發疾病的病理生理、治療原則、病例書寫、醫療制度等。并在學習結束后進行考試,可以初步掌握學員的理論知識儲備情況,為下一階段的實踐教學奠定基礎。實踐教學是耳鼻喉科專科醫師規范化培訓的重點與難點。也是規范化培訓成功與否的決定因素[11-12]。新入科的規培醫師在指導老師帶領下,借助于醫院的仿真訓練模塊進行基本技能培訓,比如前鼻鏡、間接喉鏡、鼻內鏡的使用,音叉檢查、上頜竇穿刺、鼓膜穿刺等,先觀察老師的示范教學,并相互練習;安排急診跟班,了解急診的常見病及急診工作的環境,考核合格者方能進入臨床工作。

隨著信息化時代的來臨,現有的教學模式呈現多元化特點,傳統教學模式以理論課為主,講解快,知識多,難以調動規培醫師積極性,在臨床實踐中,教研室堅持以病案為基礎的教學,從基本的病理生理、鑒別診斷、各種報告分析、調整醫囑、專科檢查操作,到前沿診治手段,讓規培醫師掌握常見病的診療原則,鍛煉臨床思維能力和動手能力。教研室每周二會進行教學查房和疑難病例討論,讓規培醫師對臨床知識進行系統性掌握,由帶教老師參與的科室小講課是對前沿知識進行系統性講解,使規培醫師擴大了視野。同時鼓勵規培醫師參加各種學術會議,培訓課程,臨床研究項目,培養科研思維和能力。

2.4 加強人文素質教育和科室文化熏陶,提升綜合素質 隨著經濟的快速發展,人民的健康和法律意識都逐步提高,醫學模式已經由傳統的生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變,醫學的內涵不再是簡單的技術,人文性同樣重要,適當的人文關懷能夠消除患者及其家屬的不良情緒,提高醫療過程的有效性[13-14]。因此對于高素質醫學人才的要求不僅是精湛的技術,還要具備高尚的醫德,耳鼻咽喉科是診治耳、鼻、咽喉及其相關頸部區域的專科,關乎聽力、嗅覺、呼吸等,影響患者日常生活,近年來,耳鼻咽喉科因為自身疾病特點成為社會暴力傷醫事件的高發科室,背后的原因值得深思,規培醫師在臨床實踐教學中,結合臨床專業知識,適時穿插人文精神內容,加強與患者溝通,和諧醫患關系,如告知患者如何控制病情發作,提醒引起疾病的可能病因和誘因,加以注意。在潛移默化中培養人文關懷精神。同時教研室也意識到科室文化熏陶的重要性,以“崇德、博學、聚萃、鼎新”的學科精神為指引,構建“學科為我搭平臺,我為學科做貢獻”的科室氛圍,將科室的精神面貌推向新的平臺,在這種文化氛圍的感染下,科室規培醫師奉行團結、協作、共進的工作態度,形成了和諧歡樂的工作氣氛,不僅學到專業知識,也學會了一種工作和生活態度。

綜上所述,在住院醫師規范化培訓的建設中要不斷更新傳統教學觀念,改進教學手段,以理論知識為基礎,以臨床實踐能力為目標,不斷完善基地內涵質量建設,努力建立更加規范化的培訓機制,適應新形勢下耳鼻咽喉科學的發展需求,培養更多高素質醫學專業人才。