改良BeEAM方案對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤自體移植后患者康復(fù)的影響

繆志超

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541004）

彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是一種常見的淋巴瘤亞型，其治療一直備受關(guān)注。雖然多種治療方法在DLBCL 的控制和治愈方面取得了顯著的進(jìn)展，但在某些高危患者中，特別是復(fù)發(fā)或難治的情況下，自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）作為一種重要的治療手段，為患者提供了一線生機(jī)。然而，ASCT 并非沒有風(fēng)險，術(shù)前的強(qiáng)化療法，如BeEAM（包括苯達(dá)莫司汀、阿糖胞苷、依托泊苷和美法侖）方案，通常會引發(fā)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可能對患者的康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，本研究旨在探討改良的BeEAM 方案在DLBCL 患者ASCT 術(shù)前的應(yīng)用，以及該方案對患者康復(fù)的潛在影響［1］。文章將通過對患者在預(yù)處理期間的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評估改良BeEAM 方案是否能夠提供更好的治療效果，減輕不良反應(yīng)，并最終促進(jìn)ASCT 后的康復(fù)。這一研究的結(jié)果將有望為提高DLBCL 患者的治療效果和生活質(zhì)量提供有力的依據(jù)，從而在臨床實踐中更好地應(yīng)用自體造血干細(xì)胞移植技術(shù)。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院在2021年1月—2021年12月期間，對15例淋巴瘤患者采用含苯達(dá)莫司汀的BeEAM方案進(jìn)行預(yù)處理，隨后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）的臨床資料。本研究已經(jīng)取得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。其中較為典型病例如下：

病例一：男性，60歲，非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（non-GCB型），Ⅳ期，高危組。病例二：男性，54歲，非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（non-GCB型），復(fù)發(fā)，Ⅲ期，中高危組，CNS-IPI2分。病例三：男性，57歲，非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GCB型），IV-S期，高危組。病例四：女性，52歲，非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，入院原因是右膝疼痛及多系統(tǒng)受累。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡在18歲及以上的淋巴瘤患者；② 確診為霍奇金或非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；③ 采用BeEAM方案進(jìn)行預(yù)處理；④ 進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植；⑤ 能夠提供完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者存在禁忌證，如嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全，嚴(yán)重感染或結(jié)核等；② 具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、器官移植等；③ 既往有藥物過敏史，特別是對苯達(dá)莫司汀存在過敏反應(yīng)；④ 患者無法提供完整的臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 干細(xì)胞采集

15例患者均接受環(huán)磷酰胺和重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）注射液的治療方案，具體藥物使用如下：環(huán)磷酰胺劑量為2 ～ 4 g/m2。在環(huán)磷酰胺治療后，通過動態(tài)監(jiān)測患者的血常規(guī)，一旦白細(xì)胞計數(shù)降至最低水平，即開始每天予以G-CSF，劑量為10 μg/kg，以啟動干細(xì)胞的動員。一旦患者的白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)到大于5×109/L，或者CD34陽性細(xì)胞計數(shù)大于5×106/L時，便開始采集干細(xì)胞。需要指出的是，所有15名患者的CD34陽性細(xì)胞計數(shù)均高于2×106/kg［2］。

1.2.2 預(yù)處理

在這15例患者的移植前，采用了BeEAM方案進(jìn)行預(yù)處理。治療的具體思路和方法如下所示：首先，患者接受苯達(dá)莫司汀的治療，劑量范圍在每平方米100 ～ 120 mg，分別在移植前的第七和第六天（d-7至d-6）進(jìn)行給藥。苯達(dá)莫司汀的作用是準(zhǔn)備患者的骨髓，以便接受外周干細(xì)胞的移植。其次，患者接受阿糖胞苷的治療，劑量范圍在每平方米200 ～ 400 mg，分別在移植前的第五天至第三天（d-5至d-3）進(jìn)行給藥。阿糖胞苷有助于減少患者的免疫反應(yīng)，使外周干細(xì)胞的移植更為成功。同時，患者還接受依托泊苷的治療，劑量范圍在每平方米150 ～ 200 mg，分別在移植前的第五天至第三天（d-5至d-3）進(jìn)行給藥。依托泊苷有助于抑制患者的免疫系統(tǒng)，以減少對外周干細(xì)胞的排斥反應(yīng)。最后，患者接受美法侖的治療，劑量為每平方米140 mg，給藥時間是在移植前的第二天（d-2）。美法侖用于減少患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)，提高干細(xì)胞移植的成功率。此外，針對合并疾病，還給予相應(yīng)的治療。同時，進(jìn)行充分的水化和堿化，以維持患者的水電解質(zhì)平衡。還提供肝保護(hù)措施，確?；颊咴诮邮芤浦睬昂秃蠖寄軌蚓S持較好的肝功能［3］。這些綜合治療措施旨在為患者的干細(xì)胞移植創(chuàng)造有利的條件，減少并發(fā)癥的風(fēng)險，提高移植的成功率。

1.3 觀察指標(biāo)

截至2021年12月的隨訪是一個關(guān)鍵時間點，用于評估患者的移植后恢復(fù)情況以及治療效果。在評估患者的植入情況時，我們采用了特定的標(biāo)準(zhǔn)來確保對其情況進(jìn)行詳盡的分析。

首先，植入的良好標(biāo)準(zhǔn)包括中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)和血小板計數(shù)的指標(biāo)。中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)需要達(dá)到每升0.5×109/L 或更高，并且要持續(xù)維持在這個水平達(dá)3 天以上，而且患者不再需要使用促中性粒細(xì)胞生長因子（G-CSF）來促進(jìn)中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生。血小板計數(shù)則需要達(dá)到每升20×109/L或更高，并且要持續(xù)維持在這個水平達(dá)7天以上，而且患者不再需要進(jìn)行血小板輸注［4］。

根據(jù)2014年Lugano標(biāo)準(zhǔn)，我們進(jìn)行了療效評估，這是一種用于評估淋巴瘤治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)綜合了患者的病情、腫瘤的縮小情況、癥狀的改善等多個方面的因素，以全面評價治療是否成功。此外，我們還采用了世界衛(wèi)生組織的抗腫瘤藥物不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)來對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行評估。這個評估有助于了解治療的耐受性和潛在的風(fēng)險，以及需要采取何種措施來處理這些不良反應(yīng)。綜合以上信息，截至2021年12月的隨訪提供了關(guān)鍵的數(shù)據(jù)，使醫(yī)療團(tuán)隊能夠全面了解患者的療效和治療過程中的不良反應(yīng)，從而為進(jìn)一步的治療決策提供了重要參考。這種詳細(xì)的分析有助于確保患者在移植后得到最佳的護(hù)理和治療。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)處理及不良反應(yīng)

患者在預(yù)處理過程中出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、低鉀血癥以及肝功能異常。這些反應(yīng)在1 ～ 2級范圍內(nèi)，未達(dá)到3 ～ 4級的重度不良反應(yīng)。在治療這些不良反應(yīng)時，采用了一系列的康復(fù)措施，這些措施有助于減輕不適、提高患者的生活質(zhì)量，以及確保治療過程的順利進(jìn)行。

對于13例患者在預(yù)處理期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，醫(yī)療團(tuán)隊采取了一系列措施來緩解這些癥狀。這包括使用抗惡心藥物，如多巴胺拮抗劑或5-羥色胺拮抗劑，以減輕惡心和嘔吐感。另外，患者可能會接受補(bǔ)液療法，以防止因腹瀉引起的脫水。飲食的調(diào)整也可以有助于改善胃腸道不適，例如采用小而頻繁的餐食來減輕腹瀉。這些措施幫助患者更好地忍受預(yù)處理的不良反應(yīng)，提高了生活質(zhì)量。

2例患者出現(xiàn)低鉀血癥，這是一種潛在嚴(yán)重的代謝問題。醫(yī)療團(tuán)隊采取了積極的康復(fù)措施，包括補(bǔ)充口服或靜脈注射的鉀鹽，以糾正低鉀血癥。此外，患者的飲食也可能會進(jìn)行調(diào)整，以增加富含鉀的食物攝入，如香蕉和土豆。這些措施有助于維持正常的鉀離子水平，避免低鉀血癥引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1例患者在預(yù)處理期間出現(xiàn)肝功能異常，這可能會對整體的治療產(chǎn)生負(fù)面影響?？祻?fù)措施為監(jiān)測肝功能參數(shù)，特別是肝酶水平，以確保異常情況得到及時識別。醫(yī)療團(tuán)隊還會探索可能的原因，如感染或藥物引起的肝損傷。對于肝功能異常的管理可能包括停用潛在的肝毒性藥物、補(bǔ)充抗氧化劑、以及在必要時考慮肝臟保護(hù)措施。這些措施旨在最大程度地減輕肝功能異常的影響，并確保患者能夠安全地進(jìn)行后續(xù)治療。

綜合以上康復(fù)措施，醫(yī)療團(tuán)隊在不同層面積極應(yīng)對患者在預(yù)處理期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。這有助于提高患者的治療耐受性，降低治療相關(guān)的風(fēng)險，并為患者提供最佳的醫(yī)療護(hù)理，以確保他們能夠順利度過預(yù)處理期，為后續(xù)的治療和康復(fù)做好準(zhǔn)備。

2.2 移植后造血重建

移植后，這15例患者中均出現(xiàn)了3 ～ 4級的骨髓抑制，這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。積極采用細(xì)胞因子治療，如升白細(xì)胞藥物，以及抗感染治療，來應(yīng)對這些并發(fā)癥。在這些治療的幫助下，15例患者成功實現(xiàn)了造血重建，這對于他們的康復(fù)非常關(guān)鍵。

對于這些患者，外周血中性粒細(xì)胞和血小板的植入恢復(fù)情況也被詳細(xì)記錄。中位時間顯示，中性粒細(xì)胞植入的時間為10 d（范圍為9 ～ 14 d），而血小板植入的時間為11 d（范圍為9 ～ 17 d）。截至隨訪結(jié)束時，值得一提的是，沒有出現(xiàn)因移植相關(guān)原因?qū)е碌幕颊咚劳?，這反映出醫(yī)療團(tuán)隊的有效干預(yù)和治療措施，以確保患者在這一關(guān)鍵時期獲得了適當(dāng)?shù)闹С趾歪t(yī)療護(hù)理，降低了患者的風(fēng)險［5］。

表1 采用BeEAM方案預(yù)處理后行自體造血干細(xì)胞移植的淋巴瘤患者造血重建情況

3 討論

改良BeEAM方案對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤自體移植后患者康復(fù)的影響是一個重要的話題，需要對療效和安全性進(jìn)行全面的分析。下面我們將討論一些關(guān)鍵問題以評估這一改良方案的效果：

（1）預(yù)處理方案的影響：改良BeEAM方案在預(yù)處理中使用了苯達(dá)莫司汀、阿糖胞苷、依托泊苷和美法侖等藥物。這些藥物的使用對腫瘤負(fù)荷的清除、免疫系統(tǒng)的調(diào)整以及干細(xì)胞的采集提供了支持。預(yù)處理的效果對于術(shù)后康復(fù)非常重要，因為它可以影響干細(xì)胞的質(zhì)量和移植后的恢復(fù)。

（2）移植后骨髓抑制：15例患者均成功實現(xiàn)了造血重建，表明改良BeEAM方案在恢復(fù)骨髓功能方面取得了良好的效果。

（3）不良反應(yīng)和治療：預(yù)處理過程中的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、低鉀血癥和肝功能異常，是患者可能面臨的挑戰(zhàn)。然而，這些反應(yīng)都能夠通過對癥治療有效緩解，且沒有發(fā)生3-4級不良反應(yīng)或死亡。這表明改良BeEAM方案在不良反應(yīng)管理方面是相對安全的。

綜合考慮以上討論，改良BeEAM方案對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤自體移植后患者的康復(fù)具有積極的影響。它通過優(yōu)化預(yù)處理、干細(xì)胞采集和支持治療等環(huán)節(jié)，有效改善了骨髓功能的恢復(fù)，促進(jìn)了造血重建。然而，對于極少數(shù)患者可能出現(xiàn)的持續(xù)性血小板減少情況，需要進(jìn)一步研究和干預(yù)以提高治療成功率?？偟膩碚f，改良BeEAM方案為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者提供了一種有效和相對安全的治療選擇，可以改善患者的生存和生活質(zhì)量。