生育政策改變后產后出血流行病學分析

靳 穎， 王新玲， 李思思， 王立強

（1.河北省人民醫院，河北 石家莊 050051；2.河北省胸科醫院，河北 石家莊 050041）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期嚴重的并發癥，是造成孕產婦死亡的主要原因。據我國婦幼衛生監測數據統計，孕產婦死亡率在逐年下降，但我國人口基數大，發生人群仍是一個龐大的數字［1］，且絕大多數PPH導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的。2013—2017年河北省歷經獨生子女政策、單獨二孩政策、全面二孩政策，是生育政策改變的代表性時間段。通過回顧性分析，尋找孕產婦產后出血特征，探索可能導致PPH的高危因素，指導規范化操作，為進一步提高整體預防和提高救治水平，降低PPH發生率，降低產婦病死率提供思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

來源于孕產婦監測信息管理系統，涵蓋15個地區省市縣三個級別醫院22個孕產婦監測點的數據資料，采集2013年1月1日—2017年12月31日五年間能獲取的所有住院分娩孕產婦的信息，包括孕產婦的基本情況（年齡、受教育情況、孕次、產次、剖宮產史等）、新生兒基本特征（性別、體重等）、出血情況（出血時間、出血量、出血原因等）。

1.2 產后出血定義及納入、排除標準

產后出血定義：產后24 h內，陰道分娩出血≥500 mL，剖宮產≥1 000 mL。

產后出血量計算：采用容積法+稱重法精準測量。① 陰道分娩者使用容積法計算，胎兒娩出后立即使用專用彎盤裝置收集血液，記錄；剖宮產者在術中采用負壓吸引器收集血液，根據讀數減去羊水量及沖洗液體量記錄出血量，術畢將專用彎盤收集陰道內血液并記錄。② 產后或術后24 h內均采用會陰墊收集血液，隨后稱重計算出血液量。上述兩部分出血量的總和即為產后出血總量。

納入標準：產后24 h內，陰道分娩者出血達到500 mL，剖宮產者出血達到1 000 mL。排除標準：資料不全、流產及異位妊娠相關出血、產前出血、其他非產科原因出血者。

觀察指標：不同組別產后出血率、產后出血類型。

1.3 統計學方法

橫斷面研究，使用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計數資料以頻數、率和構成比表示，組間采用χ2檢驗（n≥5）或和Fisher確切概率法（n＜5）進行差異性比較。檢驗水準為雙側檢驗a=0.05。

2 結果

2.1 發生情況

2013年1月1日—2017年12月31日系統內統計有孕產婦289 895例，剔除資料不符及不全者19 861例，最終納入統計分析者270 034例，產后出血5 711例，發生率為2.12%。其中年齡≥35歲25 276例（9.36%），發生率2.80%；小學及以下學歷9 072例（3.36%），發生率5.00%；妊娠次數≥2次158 557例（58.72%），發生率2.19%；經產婦132 897例（49.22%），發生率2.09%；雙胎/多胎妊娠4 181例（1.55%），發生率5.96%；瘢痕子宮58 582例（21.70%），發生率2.30%；剖宮產分娩139 705例（51.74%），發生率2.25%；新生兒體重≥4 000 g 16 777例（6.21%），發生率7.02%；村鎮醫院等分娩者226例（0.08%），發生率4.87%。

年齡≥35歲、低學歷、妊娠次數≥2次、經產、雙胎/多胎妊娠、瘢痕子宮、剖宮產分娩、新生兒體重大、村鎮醫院等分娩者PPH發生率高。不同年齡、受教育水平、孕次、胎兒數、剖宮產史、分娩方式、新生兒體重和醫院等級PPH發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2013年—2017年產后出血情況

2.2 病因及類型

根據PPH病因不同分為四大類型，不同類型的PPH發生率不同，因宮縮乏力造成的PPH 2 936例（51.41%）；其次是胎盤因素2 297例（40.22%）；再次是軟產道裂傷331例（5.80%）；凝血功能障礙147例（2.57%）。陰道分娩、小學及以下學歷、雙胎/多胎、新生兒體重≥4 000 g以宮縮乏力造成的PPH為主；年齡≥35歲、妊娠次數≥2次、經產、瘢痕子宮、剖宮產分娩、就診醫院為村鎮醫院或居家分娩造成的PPH的原因多為胎盤因素。見表2。

表2 不同類型產后出血情況比較

3 討論

3.1 PPH現狀

PPH是產科的一種常見并發癥，母體因素和妊娠并發癥是PPH的主要原因。產婦產后短時間內大量出血可危及其重要臟器功能，嚴重可導致產婦子宮丟失甚至死亡。PPH是導致產婦死亡的重要因素。隨著我國社會經濟發展，人口政策調整，高齡再生育、妊娠合并癥/并發癥人群增加，我國高齡產婦及二胎以上比例明顯上升。2021年我國衛生健康事業發展統計公報顯示2021年二孩占比為41.4%，三孩及以上占比為14.5%。PPH仍是分娩的危險事件，但PPH的高危因素發生了一些變化。

據數據統計，全世界PPH發生率為2.55% ～ 10.45%，平均發生率為6.09%，有地域差異性，非洲的流行率為5.1% ～ 25.7%，北美為4.3% ～ 13.0%，亞洲為1.9% ～ 8.0%。本次研究中河北省5年PPH總體發生率為2.12%。

3.2 PPH影響因素

PPH 的高危因素多達14 ～ 17 項，所有孕產婦都有發生PPH 的可能，有一種或多種高危因素者更易發生。梁秋霞等［2］設計產后出血預警模型得出結論，≥35 歲PPH 風險升高，高齡是影響PPH 的獨立危險因素。人口政策調整后，再生育人群增加，高齡婦女受孕能力逐漸下降，再生育或需借助輔助生殖技術，在助孕的同時也使得多胎妊娠、剖宮產概率升高，各因素間互相影響，高齡通過并發癥影響PPH，存在多種高危因素者PPH 風險更增加［3］。另外，高齡婦女由于子宮肌纖維和盆底肌等生理機能退行性下降，分娩時子宮收縮能力下降、盆底肌彈力不足，不僅增加分娩難度，還易發生PPH 等不良事件［4］。

使用輔助生育技術，多胎妊娠概率升高，孕期保胎治療、飲食增多、活動減少等使胎兒體重增加，子宮肌纖維張力大、易受損，剖宮產概率升高、PPH風險增加［5］。剖宮產屬于侵入性手術，PPH發生率高于陰道分娩，尤其是急診剖宮產，產婦則往往伴有多種危險因素，如胎膜早破、胎盤早剝、多重妊娠合并癥、試產后剖宮產等，PPH風險極大，剖宮產史也影響產婦PPH的獨立危險因素［6］。瘢痕子宮在妊娠時又使胎盤著床、遷移受到影響，可能發生胎盤前置、粘連、植入的風險升高，PPH風險上升［7］。本研究中高齡、多孕、經產婦發生率為2.80%、2.19%、2.09%；巨大兒、雙胎/多胎妊娠發生率為7.02%、5.96%；剖宮產分娩、瘢痕子宮發生率為2.25%、2.30%。

3.3 PPH發病原因及類型

PPH有多種原因，常見原因有四種，分別為子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，這四種原因可以合并出現，也可以互為因果，由子宮收縮乏力造成的PPH還是占大多數。近年來，促排卵藥物與助孕技術成熟，雙胎或多胎妊娠發生率逐年增加，孕婦子宮肌層過度擴張、胎盤附著面較大，產后因子宮收縮乏力，胎盤剝離面血管不易閉合導致出血。

國家層面極為重視提高自然分娩及防治產后出血的工作，將“降低陰道分娩并發癥發生率”列為2021年和2022年國家醫療質量安全改進目標之一。各地婦幼機構增加助產培訓，大大降低了會陰側切率及嚴重會陰裂傷發生率，因產道損傷引起的出血大大減少。

胎盤因素已成為PPH的第二大原因［8］。瘢痕子宮再妊娠、子宮多次手術使得前置胎盤、胎盤植入等胎盤源性疾病增多。前置胎盤附著于肌層薄弱的子宮下段，當產后胎盤剝離時，子宮收縮乏力尤其是子宮下段收縮乏力，胎盤剝離面血竇不能緊縮閉合，易發生嚴重出血。還有部分孕婦產檢意識薄弱，對前置胎盤認識不足，產檢不及時，產前未能及時發現胎盤位置異常，分娩時因胎盤因素造成的出血逐漸增多。多孕多產易致子宮內膜、子宮肌纖維受損，多次流產或引產有可能導致子宮內膜炎，發生前置胎盤、胎盤胎膜黏連概率升高。采用輔助生殖技術助孕的婦女多有不孕的基礎疾病，或經歷多次宮腔操作史，易發生胎盤粘連、前置胎盤或胎盤植入［9］。就診醫院為村鎮醫院及居家分娩的婦女因胎盤因素發生PPH風險較高，可能是由于這部分婦女經濟收入低、家庭地位低及自我保健意識欠缺，臨產或發生出血后才就醫有關。本研究PPH中51.41%為宮縮乏力，40.22%為胎盤因素，凝血功能障礙占比較低，與國內外文獻報道一致［10］。

經過社會經濟的不斷發展變化以及婦產科學長足發展，醫療研究者與時俱進，引起產后出血的高危因素及原因也出現了一定的變化，不斷發現引起PPH的高危因素，并在此基礎上提出產后出血的預測和評估，進而細化指導臨床治療各個方面，多因素的綜合評估較單一因素評估出血狀況更全面和細致。我國人口基數大，每年分娩量多，防治產后出血的工作任重而道遠，這不僅需要國家相關政策的支持，還需要我國廣大圍生期醫務工作者的不懈努力。國家和各地醫療機構，針對各地域醫療資源及孕產婦情況制定孕產婦高危評分表，及時發現PPH高風險人群，并對其分級分類管理，及時發現高危孕產婦，產前早期預警評估，及時制定風險預案，早期干預，及時轉診。

因此，做好育齡婦女圍產期保健，提前預測，對存在高危因素者早發現、早預防；對有合并癥孕產婦做好預案，擇期手術，術中采取有效措施止血。同時，各級機構開展多項醫療措施促進自然分娩，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；加強孕產婦管理及高危孕產婦的篩查；結合我國PPH預防與處理指南規范PPH診治流程；及時按照我國危重孕產婦救治的分級診療和轉診制度轉診。可以達到提升孕產婦的生存質量，降低嚴重PPH發生率及孕產婦死亡率的目的，改善母嬰的預后，改善妊娠結局。