血液病患者PICC導管相關性靜脈血栓風險評估體系研制

【摘"要】"目的"構建血液病患者PICC導管相關性靜脈血栓（PICC-RVT）風險評估體系。方法"檢索PICC-RVT相關文獻，建立初始指標池；通過小組討論，初步擬定血液病患者PICC-RVT風險評估指標；采用德爾菲法進行兩輪專家函詢，利用層次分析法確定指標權重。結果"兩輪函詢專家積極程度分別為100%、88.0%，專家權威系數分別為0.831、0.925，Kendall’s W系數分別為0.227、0.364。最終形成的血液病患者PICC-RVT風險評估體系包含一級指標4個、二級指標13個、三級指標43個。結論"構建的血液病患者PICC-RVT風險評估體系具有一定科學性，為評估血液病患者PICC-RVT風險提供了工具。患者、治療、導管以及操作是血液病患者PICC-RVT風險評估需重點關注的內容。

【關鍵詞】"血液病；PICC；導管相關性靜脈血栓；風險評估體系

中圖分類號：R473;R197.323""""""文獻標識碼：A

Development of Risk Assessment System of PICC Catheter-Associated Venous Thrombus in Patients with Hematological Diseases/SHAO Shuai，SU Xing，YANG Miaomiao，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（2）：57-61

Abstract"Objective"To develop a risk assessment system for Peripherally Inserted Central Catheter Related Venous Thrombus （PICC-RVT） in patients with hematological diseases."Methods""PICC-RVT related literature was retrieved and initial index pool was established. Through group discussion， the PICC-RVT risk assessment indexes of patients with hematological diseases were preliminarily developed. Two rounds of expert correspondence were conducted by Delphi method， and the index weights were determined by analytic hierarchy process."Results"The positive degree of the two rounds of correspondence consultation with experts was 100% and 88.0%， the expert authority coefficient was 0.831 and 0.925， and the Kendall's W coefficient was 0.227 and 0.364， respectively. The final PICC-RVT risk assessment system for patients with hematological diseases contains 4 first-level indicators， 13 second-level indicators and 43 third-level indicators. "Conclusion "The established PICC-RVT risk assessment system for patients with hematologic diseases is scientific and provides a tool for assessing the risk of PICC-RVT in patients with hematologic diseases. Patients， treatments， catheters， and procedures are key aspects of PICC-RVT risk assessment in patients with hematologic diseases.

Key words"Hematological Disease；PICC；PICC-RVT；Risk Assessment System

First-author's address"State Key Laboratory of Experimental Hematology，National Clinical Research Center for Blood Diseases，Haihe Laboratory of Cell Ecosystem，Institute of Hematology amp; Blood Diseases Hospital，CAMS amp; PUMC，Tianjin，300020，China

經外周留置中心靜脈導管是血液病患者靜脈治療的主要血管通路，導管相關性靜脈血栓（Peripherally Inserted Central Catheter Related Venous Thrombus，PICC-RVT）是其最嚴重的并發癥之一［1-2］。有研究報道，血液病是PICC-RVT的獨立影響因素，血液病患者PICC-RVT的發生率是其他疾病患者的12.46倍［3-5］。目前，臨床應用較為成熟的血栓風險評估量表有Padua量表、Autar量表、Caprini量表等，多適用于內科、術后及腫瘤患者［6-8］。由統計學專家、流行病學專家等多學科團隊組建的專家協作組于 2015 年發布《個體預后與診斷的多變量預測模型透明報告》，建議根據特定病種，構建指標簡潔、性能優良的風險預測模型［9］。查閱文獻，尚未發現適用于血液病患者PICC-RVT的風險評估量表。本研究基于德爾菲專家函詢建立了血液病患者PICC-RVT風險評估體系，以期為血液病患者風險評估提供參考。

1"研究方法

1.1"建立初始指標池

由兩名研究人員檢索美國指南網、美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society，INS）、中國臨床指南文庫、醫脈通、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、Sinomed、中國知網、萬方醫學等中英文數據庫，提取相關文獻。檢索時間為自建庫起至2021年12月，檢索方式為自由詞與主題詞相結合，中文檢索詞為“PICC”“外周靜脈置入中心靜脈導管”“外周中心靜脈導管”“經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管”“導管插入術”“導管相關血栓”“血栓”“深靜脈血栓”“無癥狀血栓”“導管失功”“纖維蛋白鞘”等，英文檢索詞為“Peripherally Inserted Central Catheter”“Peripherally Inserted Central Catheter Line Insertion”“PICC Line Catheterization”“PICC”“ Thrombosis”“Upper Extremity Deep Vein Thrombosis”“Venous Thrombosis”“Embolism and Thrombosis”“UE DVT”等。兩名研究人員采用思維導圖提煉影響血液病患者PICC-RVT的風險因素，形成初始指標池，包含一級指標5個、二級指標41個、三級指標105個。

1.2"確定風險評估指標

由來自7個血液病亞?？圃\療中心的19名具有靜脈治療工作經驗的人員組成課題組，包含一名主任護師、2名副主任護師、4名護士長及12名本科及以上學歷研究人員。課題組結合文獻檢索結果與靜脈治療工作經驗，經過3輪小組會議，初步討論并擬定血液病患者PICC-RVT風險評估指標，包含一級指標4個、二級指標17個、三級指標51個。

1.3"德爾菲專家函詢

1.3.1 "專家遴選 """"共邀請25名來自北京、天津、河北、江蘇、山東、河南等6個省份14所三級甲等綜合醫院、血液病?？漆t院的專家參與函詢。專家納入標準：（1）從事血液病、靜脈治療相關領域工作年限≥5 a；（2）本科及以上學歷；（3）中級及以上職稱；（4）對本研究領域有一定了解且愿意參與函詢。

1.3.2 "制訂專家函詢表 """"專家函詢表包含4部分內容，分別為指導語、專家基本信息、專家熟悉程度和判斷依據、專家重要性評分及修改意見。采用Likert 5級評分法［10］進行評分，即“非常重要”“重要”“一般重要”“不重要”“非常不重要”，分別賦值1分～5分。

1.3.3 "專家函詢 """"采用現場或電子郵件方式將函詢表發放給專家，要求在3 w內給予回復。計算專家積極程度、權威系數、意見集中程度及協調程度。專家積極程度和權威系數均＞0.7，說明專家積極性及權威性高［11］；專家意見集中程度用重要性均值（Mj）和變異系數（CV）表示，當Mj＞3.5且CV＜0.25時，即保留該條目［12-13］；專家協調程度采用肯德爾協調系數（Kendall’s W）表示。專家意見趨于一致且較為可靠即停止函詢，經課題組討論后進行問卷修改，形成最終版血液病患者PICC-RVT風險評估體系。

1.4"計算指標權重

采用德爾菲法與層次分析法相結合方式計算各級指標權重，通過層次分析法建立層次結構模型。根據函詢結果中各級指標的重要性賦值均數兩兩比較的差值，參照Saaty標度進行賦值，確定指標的重要性［14］。通過層次分析法判斷矩陣進行一致性檢驗，并計算各級指標權重。

1.5"統計分析方法

雙人核對并采用Excel軟件錄入數據，利用頻數、百分比對專家信息進行描述，計算專家積極程度、權威系數和意見集中程度。采用SPSS 25.0軟件計算專家協調程度（Kendall’s W）。應用Yaaph 10.0軟件中的層次分析法構建判斷矩陣，確定各級指標權重。一致性系數CR＜0.1可認為判斷矩陣的構造較為合理。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2"結果

2.1"函詢專家基本信息

25名函詢專家平均年齡為（48.4±6.7）歲；平均工作年限為（27.00±8.04）年；學歷以本科居多（68.0%）；職稱以高級居多（88.0%）；科室涵蓋血管通路護理及管理、血液學、營養學、腫瘤學等，見表1。

2.2"專家積極程度與權威系數

第一輪專家函詢共發放問卷25份，回收問卷25份，問卷回收率為100.0%；第二輪專家函詢共發放問卷25份，回收問卷22份，問卷回收率為88.0%，有3名專家未在約定時間內完成函詢。兩輪函詢專家積極系數均＞0.7，說明專家積極性較好。第一輪專家權威系數為0.831，第二輪專家權威系數為0.925，均＞0.7，說明專家具有較高的權威性。

2.3"專家意見集中程度與協調程度

由表2可知，兩輪專家函詢的協調程度（Kendall’s W）分別為0.227、0.364，P均＜0.001，具有統計學意義。

2.4"專家函詢結果

2.4.1 "第一輪專家函詢結果 """二級指標中，專家認為性別（CV=0.41，X=3.32）、心理狀態（CV=0.33，X=3.50）對PICC-RVT的影響不顯著，自理能力（CV=0.26，X=4.05）及治療方案（CV=0.28，X=3.91）與活動狀態及治療藥物類似，根據重要性均值或變異系數結果，經課題組討論后予以刪除。三級指標中，專家認為女性（CV=0.41，X=3.32）、吸煙史（CV=0.35，X=3.82）、血紅蛋白＜100 g/L（CV=0.21，X=3.40）、焦慮/抑郁/緊張（CV=0.29，X=3.50）、重度依賴（CV=0.26，X=4.09）、放療（CV=0.34，X=3.86）對PICC-RVT的影響不顯著；藥液PH＞11或＜4.3（CV=0.34，X=3.77）不屬于護士常規知識掌握范疇，不建議護士獨立判斷；導管打折（CV=0.31，X=4.18）、導管維護＞7 d（CV=0.32，X=4.00）容易引發導管堵塞及導致纖維蛋白鞘形成，非血栓發生的直接因素。以上9個三級指標的重要性均值或變異系數未滿足條件，經課題組討論后予以刪除。同時，專家認為末端開口的導管多為硅膠材質，而前端剪裁是聚氨酯材質，根據新版INS［15］指南，相比聚氨酯材質，硅膠導管發生PICC-RVT的概率更低；血栓發生時間多在置管后的一周到兩周，且血栓形成多與護士日常維護不規范有關。故經課題組討論，將二級指標“治療方案”中的三級指標“化療藥物”（CV=0.30，X=3.96）加入到二級指標“治療藥物”中，將二級指標“導管類型”中的三級指標“末端開口”（CV=0.37，X=3.82）修改為“前端剪裁”；在二級指標“導管留置時間”中加入三級指標“置管后14 "d內”，在二級指標“導管維護”中加入三級指標 “維護不規范”“導管固定不良”。綜上，經第一輪專家函詢，共刪除二級指標4個、三級指標9個，修改三級指標2個，新增三級指標3個。對問卷進行整理，形成的血液病患者PICC-RVT風險評估體系包含一級指標4個、二級指標13個、三級指標45個。

2.4.2 "第二輪專家函詢結果 "第二輪專家函詢中，三級指標“臥床＞3 d”（CV=0.29，X=3.95）、“化療藥物”（CV=0.31，X=3.76）因變異系數＞0.25予以刪除。對問卷進行整理，形成最終版血液病患者PICC-RVT風險評估體系，包含一級指標4個、二級指標13個共三級指標43個，見表3。

2.5"指標權重確定

利用德爾菲法與層次分析法相結合方式，計算血液病患者PICC-RVT風險評估體系各級指標權重，結果顯示，一級指標權重從大到小排序依次為患者因素（0.57）、治療因素（0.15）、 導管因素（0.14）、操作因素（0.14），見表3。

3"討論

3.1"構建的血液病患者PICC-RVT風險評估體系具有一定科學性

血液病患者具有血細胞的異常增多、白血病細胞組織因子的高表達和激活、活化凝血因子的清除延遲、藥物治療的特殊性和化療周期長等特點，這些均會影響機體凝血、抗凝及纖溶系統功能，容易誘發血栓形成。目前，已有文獻對血液病患者PICC-RVT的研究較為單一，多數是通過回顧性分析探究置管后血栓形成的影響因素或使用傳統的回歸模型建立風險預測模型，樣本量較少，且缺乏代表性。本研究基于德爾菲專家函詢構建血液病患者PICC-RVT風險評估體系，納入專家均具有豐富的靜脈治療相關經驗，對指標把控更為嚴格，刪除了影響因素較低以及護士不能主觀判斷的指標，如“性別”“吸煙史”“焦慮/抑郁/緊張”“放療”“藥液PH＞11或＜4.3”“導管打折”等，結合課題組討論，通過計算專家積極程度、權威系數、重要性均值和變異系數等，確保了結果的權威性和科學性。因此，本研究構建的血液病患者PICC-RVT風險評估體系具有一定科學性，為今后大樣本前瞻性研究提供了工具。

3.2"血液病患者PICC-RVT風險評估體系的特點分析

本研究構建的血液病患者PICC-RVT風險評估體系涵蓋血液病患者置管前、中、后可能發生PICC-RVT的影響因素，根據一級指標權重結果展開分析，患者因素權重最高，其次是治療因素，最后是導管因素和操作因素。

3.2.1"患者因素 """"患者因素共涉及7項二級指標，其中診斷（0.100）、實驗室指標（0.170）及活動狀態（0.130）的權重較高。通過閱讀文獻發現，學者多傾向對腫瘤患者進行研究，但往往在納排標準中將血液病排除在外。血液病患者因造血功能及凝血機制異常，使血液長期處于高凝狀態，是影響患者PICC-RVT的獨立因素［16-17］。患者化療后出現發熱、感染、乏力等不適感，也會影響患者的活動狀態。PICC作為一種異物存在于患者體內，部分出凝血疾病患者置管后常發生穿刺處滲血，故而減少置管側肢體的活動，影響了血流速度，也容易誘使血栓形成。

3.2.2 "治療因素 """"治療因素涉及避孕藥物、促凝藥物及高粘滯藥物3項指標。研究［18］顯示，避孕藥物會使靜脈血栓風險增加至少兩倍，是血栓的獨立影響因素。促凝藥物是臨床中治療出凝血疾病的常用藥物，能加速血液凝固，同時還會增強血小板聚集和粘稠性，容易形成靜脈血栓［19］。

3.2.3 "導管因素和操作因素 """"導管因素和操作因素中多腔導管（0.023）、導管異位（0.028）及導管-血管比＞45%（0.057）的權重較高。多腔導管可滿足血液病患者多通道給藥治療需求，但多種藥物聯合應用，會出現藥物不相容現象，影響血液粘稠度，容易發生血栓［20］。導管異位即PICC頭端位于上腔靜脈以外的位置，由于其他血管管腔小、血流量較少，PICC誤入不僅會導致血流動力學改變，還會對靜脈內膜造成損傷，是PICC-RVT的主要危險因素。新版INS指南［15］也證實，醫護人員在為患者置管時，要選擇合適的導管和血管進行穿刺，確保導管-血管比＜45%。

4"本研究局限與展望

本研究局限在于缺乏大樣本驗證。在后續研究中，擬在臨床中建立血液病患者PICC-RVT風險評估體系在線風險計算模塊，通過大樣本調查檢驗各級指標的實用性和可操作性，進一步完善指標內容，以構建信度、效度較高且預測能力較強的評估工具。

參考文獻

［1］"MIELKE D，WITTIG A，TEICHGRABER U.Peripherally Inserted Central Venous Catheter（PICC） in outpatient and inpatient oncological treatment［J］.Support Care Cancer，2020，28（10）：4753-4760.

［2］"張同同，趙宛露，趙雯雯，等.惡性血液病患者PICC相關性血栓風險管理模式構建［J］.中國衛生質量管理，2023，30（10）：67-73，91.

［3］"張秀婷，劉曉鈺，李秋環.惡性血液病患者PICC相關血栓形成危險因素分析［J］.齊魯護理雜志，2018，24（21）：94-97.

［4］"張 "麗，陸海燕，陸箴琦.1 030例腫瘤患者PICC相關性血栓的現況調查［J］.中華護理教育，2019，16（8）：630-632.

［5］"Al-ASADI O，ALMUSARHED M，ELDEEB H.Predictive risk factors of Venous Thromboembolism（VTE） associated with Peripherally Inserted Central Catheters（PICC） in ambulant solid cancer patients：retrospective single centre cohort study［J］.Thromb J，2019，25（17）：2.

［6］"劉芯言，云 "潔，吳 "琪，等.Caprini血栓風險評估表對腫瘤病人靜脈血栓栓塞癥診斷價值的Meta 分析［J］.護理研究，2022，36（10）：1764-1770.

［7］"王 "穎，吳 "倩，周宜芳，等.Autar量表應用對于骨科大手術患者深靜脈血栓形成的預防效果［J］.中國實用護理雜志，2017，33（6）：433-435.

［8］"張 "亞，岳 "靜，米 "愛，等.血液腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血栓的臨床研究［J］.四川醫學，2022，43（6）：593-597.

［9］"MOONS KG，ALTMAN DG，REITSMA JB，et al.Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis（TRIPOD）：explanation and elaboration［J］. Ann Intern Med，2015，162（1）：1-73.

［10］"林蓓蕾，張振香，梅永霞，等.腦卒中患者行為決策評估量表的編制及信效度檢驗［J］.中華護理雜志，2022，57（13）：1605-1610.

［11］"石 "婧，周子一，李 "婷，等.老年人部分基本藥物用藥臨床綜合評價［J］.中華老年醫學雜志，2020，39（6）：711-716.

［12］"金艷艷.改良護理版mini-CEX評價量表的構建和信效度檢驗［D］.杭州：浙江中醫藥大學，2017.

［13］"張曉玄，文 "婧，麻慧娟，等.中國學齡前兒童營養素養核心指標的建立［J］.中華預防醫學雜志，2020，54（10）：1093-1097.

［14］"張明明.三級甲等綜合性醫院內科新護士核心能力評價指標體系的構建［D］. 濟南：山東大學，2020.

［15］"Infusion Nursing Society.2021 infusion therapy standards of practice updates［J］.Infus Nurs，2021，44（4）：189-190.

［16］"方亞暉，馬俊霞，裴仁治.惡性血液病并發下肢深靜脈血栓形成的臨床分析［J］.實用醫學雜志，2006，22（11）：1345-1346.

［17］"HUMMEL C，GEISLER PR，REYNOLDS T，et al.Posttraumatic deep vein thrombosis in collegiate athletes：an explora- tion clinical case series ［J］.J Athl Train，2018，53（5）：497-502.

［18］"侯繼秋，樸松林，于 "玲，等.抗凝與促凝藥物交替應用治療血栓合并出血患者1例分析［J］.中國藥師，2018，21（2）：299-301.

［19］"王麗英，薛 "嵋，陶""雍，等.腫瘤病人PICC相關性上肢靜脈血栓形成影響因素［J］.護理研究，2023，37（18）：3399-3403.

［20］"蘇效添，紀 "錚，王秋舟，等.PICC相關性血栓風險預測模型的系統評價［J］.護理研究，2023，37（9）：1538-1547.

通信作者：

張慧敏：中國醫學科學院血液病醫院（中國醫學科學院血液學研究所）/實驗血液學國家重點實驗室/國家血液系統疾病臨床醫學研究中心/細胞生態海河實驗室/天津醫學健康研究院主任護師

E-mail：zhanghuimin@ihcams.ac.cn

收稿日期：2023-08-11

修回日期：2023-11-14

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.2.14

基金項目：中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程項目資助（編號：2021-I2M-Camp;T-B-085）

邵"帥1"蘇"醒1"楊苗苗1"莊淑梅2"張慧敏1" 通信作者：張慧敏

1"中國醫學科學院血液病醫院（中國醫學科學院血液學研究所）/實驗血液學國家重點實驗室/國家血液系統疾病臨床醫學研究中心/細胞生態海河實驗室/天津醫學健康研究院"天津 ""300020""2"天津醫科大學護理學院"天津"300070