基于“考核指標+監測指標”的醫院評審標準研究

【摘"要】"《三級醫院評審標準（2020年版）》強調以信息化手段加強日常監管，以客觀指標為評審要素，這為各省制定實施細則提供了全新視角。通過闡述《內蒙古自治區醫院評審標準及實施細則（2021年版）》的編制及實施過程，提出“考核指標+監測指標”組合的定量指標設計方案，將關鍵性的、質量可靠的定量指標設置為“考核指標”，按照“結構—過程—結果”模型分類，分別設置不同的計分規則，并作為評審的主要內容；“監測指標”使用三維考核模型計分，側重全面監管和數據收集。經評審實踐，國家標準在內蒙古地區得以落實，醫療管理數據質量明顯改善，實現了信息化評審評價，推動了醫療質量管理水平提升。

【關鍵詞】"醫院評審；指標體系；考核指標；監測指標；數據應用

中圖分類號：R197.3 """"""文獻標識碼：A

Research on Hospital Evaluation Standards Based on the \"Assessment Index Plus Monitoring Index\"/MA Shangyin，WANG Zhanguo，LIU Jiaji，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（2）：39-42，51

Abstract"The \"Evaluation Standards for Tertiary Hospitals （2020 edition）\" emphasizes the use of information means to strengthen daily supervision， with objective indicators as the evaluation elements， which provides a new perspective for provinces to formulate implementation rules. By elaborating the preparation and implementation process of \"the Implementation Rules for Hospital Evaluation Standards in Inner Mongolia Autonomous Region （2021 edition）\"， this paper proposes the quantitative index design scheme of the combination of \"assessment index plus monitoring index\"， sets the key and reliable quantitative indicators as \"assessment index\"， and sets different scoring rules according to the \"structure-process-result\" model classification，and as the main content of the review.The \"monitoring indicators\" are scored using a three-dimensional model and focus on comprehensive monitoring and data collection. After the review practice， the national standard has been implemented in Inner Mongolia， the quality of medical management data has been significantly improved， and the information-based review and evaluation has been realized， which has promoted the level of medical quality management.

Key words""Hospital Accreditation; Index System; Assessment Index; Monitoring Index; Data Application

First-author's address"Inner Mongolia People's Hospital/Hospital Management Research Institute of Inner Mongolia，Hohhot，Inner Mongolia，010017，China

醫院評審是政府實施行業監管，醫院實現質量提升的重要抓手［1］。2020年12月，國家衛生健康委發布了《三級醫院評審標準（2020年版）》（國衛醫發〔2020〕26號）（以下簡稱《2020版國家標準》），該標準以信息化監管為主要手段，定量評價為主要評審模式［2］。為保障醫院評審標準與現行管理政策一致，《2020版國家標準》統一了評審標準和指導方針，同時給予各省一定自主權，準許各省根據本省人口、經濟、醫療水平和信息化狀況，對國家標準內容進行一定程度的調整與補充，以適應地區差異，提高標準的可執行性［2］。本研究以《內蒙古自治區醫院評審標準及實施細則（2021年版）》（內衛醫字〔2021〕507號）（以下簡稱《2021版內蒙古標準》）的制定為例，闡述了評審標準編寫過程。該標準對評審指標進行分類設計，并結合醫院評審管理系統開展區域醫療質量全面監管，以實現三級醫院以評促建、以評促改，推動高質量發展的目標。

1"難點與挑戰

《2020版國家標準》中列出了74節240條定量監測內容，細化梳理后共計1 496個指標（表1），并要求各省“指標的數量原則上不低于本版標準的60%”。這意味著各省在制定本省細則時，納入指標原則上不少于144條監測內容或898個指標。結合相關研究及以往評審經驗，納入的指標在醫院關注程度、管理力度等方面要明顯高于未納入指標［3-6］。因此，在確保導向性的前提下，如何遴選納入指標是標準制定面臨的挑戰。

另外，納入標準的定量指標能否明確定義、確定公允目標值、找到客觀可靠的數據來源等是需要考慮的因素。目標值是關鍵參數，不同于平均住院日、抗菌藥物使用強度等經典指標，《2020版國家標準》部分指標既沒有國家公布的目標值或參考值，也沒有可以參考的歷史數據，甚至部分指標（如單病種監測指標中的部分數據項）的口徑和收集內容仍在不斷完善中。這導致不少指標的統計方式和目標值難以確定。同時，數據來源會影響信息化獲取方式、數據的可靠性、數據治理難易程度和數據平臺的構建等多個方面，這也是影響評審客觀性和公平性的重要因素。

2"標準制定過程

《2021版內蒙古標準》主體結構與《2020版國家標準》基本一致，分為前置要求、定量評價（同國家醫療服務能力與質量安全監測數據）、現場檢查三個部分，并設置“?？颇芰安》N、技術項目評價”“監測指標目錄”“指標說明”三個附件對相關內容進行補充說明。本研究主要介紹第二部分“定量評價”和附件“監測指標目錄”的制定過程。

2.1"指標收集

以《2020版國家標準》為藍本，結合《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）》，并參考浙江省、四川省、福建省、上海市等多地的醫院評審標準，將其中的指標、條款進行匯總梳理，形成了包含1 792個指標的指標集。

2.2"結構調整

首先，將指標集內各項指標按照《2020版國家標準》結構進行歸類，將意義重復、考核內容可交叉代替的指標進行精簡；其次，結合內蒙古醫療機構醫療質量管理現狀，按照“分級管理”［7］的理念，將指標劃分為“考核指標”和“監測指標”兩類，并對章節進行調整。設計“考核指標+監測指標”組合方案，用于區分不同的定量指標，在優化標準結構的同時，能夠確保盡可能多的納入指標。

2.2.1"考核指標"“考核指標”是指在醫院評審中能夠用于衡量醫院規模、能力、質量的關鍵指標，要求定義清楚，數據來源可靠，優先選擇可以通過大數據計算產出，或大多數醫院已經實現信息化管理，且有國家頒布或行業取得共識的目標值或參考值，考核指標直接納入標準第二部分“定量評價”中。

2.2.2"監測指標"“監測指標”是指國家、?。ㄗ灾螀^）相關政策文件中明確要求的，醫院應開展監測、管理的，而未納入“考核指標”的其他定量指標，多為醫院信息化管理程度不高，數據來源可靠性相對較低的指標?！氨O測指標”納入附件“監測指標目錄”。根據“監測指標”的管理共性要求，設置“監測開展率”作為監測內容廣度的考核指標，“統計覆蓋達標率”作為監測內容精度的考核指標，“目標值達標率”作為監測內容效度的考核指標，構建三維考核模型：（1）“監測開展率”是醫院實際開展監測并有相應統計數據的指標占該類別監測指標總數的比例。該考核維度主要考核醫院監測內容是否全面，監測指標是否缺項。（2）“統計覆蓋達標率”是統計覆蓋達標的指標占該類指標總數的比例，主要考核醫院監測案例是否充分覆蓋醫院實際開展的案例總數，即考核監測指標的分母數值與實際相符的程度。統計覆蓋

達標規則設定為某項指標納入統計的案例數占應納入監測案例數的90%以上。如：“腦梗死患者神經功能缺損評估率”中，分母“同期住院腦梗死患者總數”不小于電子病案首頁主要診斷ICD-10 編碼I63.0至I63.9出院患者數的90%，則認為該指標“覆蓋達標”。同理，“標本容器錯誤率”“MRI檢查陽性率”等指標也適用該規則。（3）“目標值達標率”是在國家、省（自治區）給出了具體質量控制目標值的指標中，醫院實際達到目標值的指標數占需考核目標值達標情況指標總數的比例，即考核指標實際的完成質量。如：“醫院感染發?。ɡ危┞省薄白≡夯颊呖咕幬镏委熐安≡瓕W送檢率”等指標考核目標值達標率。3個維度中，“監測開展率”是所有指標均需進行考核的維度，“統計覆蓋達標率”和“目標值達標率”需根據指標特點，由省級質控中心提出具體監管要求，經專家論證后按需考核。

通過上述“考核指標+監測指標”組合方案，將指標集內的各項指標重新歸類，形成了265個“考核指標”，1 441個“監測指標”的初步版本。

2.3"指標遴選

將初步版本制成問卷量表，向全區醫務、運營、質量管理、護理、藥學、院感等方面專家征詢意見。要求專家按照10分制對考核指標的“重要性”“導向性”“客觀性”3個維度進行打分，將三者乘積＞120分的指標確定為關鍵指標列入“考核指標”，其他指標調整至“監測指標目錄”。同時將專家指出的重復、過時指標刪除。

2.4"設置指標權重與計分規則

由編寫組專家擬定初步的分數權重意見，形成分數權重初稿，將分數權重方案發給自治區內7位具有豐富醫院評審經驗的專家進行意見征詢，對分數權重設置方案進行調整和完善。具體計分規則如下：

2.4.1 "考核指標"“考核指標”以獨立條款的形式設置分數權重，遵循“結構—過程—結果”（SPO）模型組織內容，并根據內容特點設置相應獨立的計分規則。由于《2020版國家標準》第二部分第三章至第五章是以專業、病種、技術為分類主線的質量安全章節，且其中絕大多數指標被列入“監測指標”范圍，故《2021版內蒙古標準》將之調整為第二章的第三節。將《2020版國家標準》的5章整合為2章6節，具體見表2。

（1）結構指標。結構指標主要分配在“資源配置”和“重點部門與?？乒芾怼眱晒澲校s占總權重的20%。其中，“資源配置”主要包含醫院總體床位、科室設置、人員配置等內容；“重點部門與?？乒芾怼敝饕帉W專業、重癥醫學科、新生兒科、手術麻醉科、急診科、醫院感染控制科等科室的人員、床位配置等要求。此類指標采取“全或無”的規則賦分，主要依據《醫療機構基本標準》等各類標準、指南和政策文件中對醫院科室、設備、設施、人員配置的相關要求，與國家相關指標對比達標的得分，否則不得分。

（2）過程指標。過程指標主要以“監測指標”的形式分配在“重點專業、技術及病種質量控制指標”一節中，約占總權重的20%。內容主要是單病種（術種）質量控制指標、重點專業質量控制指標和重點醫療技術臨床應用質量控制指標中部分涉及過程管理的指標，通過時間節點等數據反映過程管理質量。 此類指標多采用標桿值法［8］或縱向比較考核達標情況，并按監測指標計分維度賦分。

（3）結果指標。結果指標主要分配在“運行數據”“醫療服務能力”“醫院質量安全”和“重點專業、技術及病種質量控制指標”4節中，約占總權重的60%。其中，“運行數據”主要包括服務量、效率、手術開展、醫療費用、財務管理、學科建設、科研成果、滿意度等內容；“醫療服務能力”主要包括專科能力、病種覆蓋、ICD病種覆蓋、DRT-CMI等內容；“醫院質量安全”主要包括死亡率、并發癥發生率、合理用藥等內容。“重點專業、技術及病種質量控制指標”主要是單病種（術種）質量控制指標、重點專業質量控制指標，各病種平均住院日、死亡率、平均住院費用等結果性指標。此類指標主要使用目標值法配合功效系數法［9］進行賦分，目標值法賦分占指標分數權重的60%，目標值選擇國家相關指標的參考值，或結合內蒙古自治區各級各等次醫院現狀確定；功效系數法賦分占指標分數權重的40%，在評分時先將指標無綱量化，然后按照百分位值劃分為“優、良、中、低、差”五檔，對醫院指標值進行分檔賦分；兩者得分之和即為該指標最終得分。

2.4.2 "監測指標"“監測指標”不對各指標單獨設置分數權重，僅按照大類進行歸集考核，并組織各質控中心專家確定“監測指標”是否計算“統計覆蓋達標率”和“目標值達標率”并明確目標值。在《2021版內蒙古標準》編寫中，將監測指標分為三類，對應《2020版國家標準》的第三章至第五章，并在《2020版國家標準》的基礎上，根據各專業管理要求補充了部分監測內容，最終形成的指標目錄及考核要求見表3。

通過“考核指標+監測指標”組合的方法，《2021版內蒙古標準》有效控制了第二部分“定量評價”指標的數量，將“考核指標”控制在了155條，保證了標準在突出重點的前提下，解決了指標遴選難的問題，同時實現了《2020版國家標準》指標100%納入。

2.5"征求意見與標準完善

完成上述工作后，形成了《2021版內蒙古標準》（征求意見稿），發布至全區各級衛生健康委、醫院進行了為期一個月的意見征求，根據反饋意見完善標準后，組織全區40余名各領域專家進行了為期3天的現場論證，對標準內容進行了全面討論，對部分內容進行了微調，形成了試行稿。自治區衛生健康委組織在兩家綜合醫院、一家?？漆t院進行了試評審，結合試評審中發現的問題，對標準進一步修訂與完善，形成最終執行版標準。

3""標準實施

執行版標準發布不到一年，轄區內醫院的運營監管內容較以往明顯豐富，全區超過80%的臨床醫技科室對本專業質量管理指標開展了監測，超過50%的醫院對科室重點專業指標、單病種質量管理指標等開展了監管，質控指標數據質量明顯提升，醫院質量數據監管體系逐步健全。

標準實施要求充分應用現有平臺數據。醫院評審管理系統實現了常規運營、效率、費用指標的計算，人員配備、科室設置、?？颇芰Φ戎笜说拇髷祿桑^75%的定量指標使用平臺原始數據即可計算獲得?！?021版內蒙古標準》與醫院評審管理系統的結合應用，促進了NCIS、國家單病種質量管理與控制平臺、醫療技術臨床應用管理系統等多個平臺數據的完善。其中，國家單病種質量管理與控制平臺上報病例數，由標準發布前上報的3萬余例增加至96萬余例；內蒙古自治區全民健康信息平臺數據內涵質量大幅度提高，評審自動生成數據準確性由87.58%上升至95.38%。另外，評審數據通過評審管理系統的各項“考核指標”和“監測指標”直接反饋給醫院，成為各省級質控中心基礎質量數據的重要來源，目前評審數據已經成為自治區領先重點學科、京蒙協作“醫療倍增計劃”、臨床重點專科建設等評審、評價、考核的重要數據來源。

4"討論

通過《2021版內蒙古標準》的制定與實施，政策層面為醫院提供了明確的監管導向，實施層面通過“考核指標”與“監測指標”的分類明確了各項內容的重要性和實施優先級，為醫院提供了明確的發展路徑?！?021版內蒙古標準》的創新在于，通過“監測指標”三維考核模型實現了監測內容的動態調整?！氨O測指標”以附件的形式納入標準，是考慮到“監測指標”數量多、變化大的特點，如：《2020版國家標準》列出了13個重點專業共258個質量控制指標，《三級醫院評審標準（2022年版）》（以下簡稱《2022版國家標準》）［10］增加至18個專業，500余個指標項，此后又發布了腫瘤專業等醫療質量控制指標［11］，如果將這些指標直接納入標準正文，會導致增加標準修訂的次數，且不利于標準內容的穩定。而《2021版內蒙古標準》在設計時將之作為附件，可以在無需調整評審方案、分數權重、計分規則的情況下，每年根據國家質量監測指標發布情況，在評審系統內補充和調整監測指標內容。目前，《2022版國家標準》超過70%的指標在《2021版內蒙古標準》已經納入，通過附件這一預留“接口”，保證了“監測指標”良好的可擴展性。

另外，《2021版內蒙古標準》對數據質量要求較高，這促進了醫療質量精細化監管。以往自治區醫療質量監管不到位的原因主要是信息獲取難、時效性差、數據質量不高，而質量監管信息如果不能及時得到反饋，就無法做到有效監督［12］?！?021版內蒙古標準》實施中進行了醫院評審管理系統優化，初步搭建完成數據產出平臺，但在評審中發現，由于醫務人員對質量監管內容理解不到位，造成數據采集、上報質量差，可用性低等問題。對此，建議，一是借助評審定期數據上報制度，促使醫院及時上傳數據；二是及時分析數據，將準確、有價值的數據反饋給監管部門和醫院，幫助其快速做出相應決策；三是引導質控中心開展專業化質控，通過培訓、指導等促進醫院落實質量改進。

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通信作者：

王占國：內蒙古自治區人民醫院黨委書記

Email：dexter.s@qq.com

收稿日期：2023-04-09

修回日期：2023-11-29

責任編輯：黃海鳳

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.2.10

基金項目：國家衛生健康委醫院管理研究所專項項目（編號：NIHA23JXH080）；內蒙古自治區衛生健康科技計劃項目（編號：202201006）

馬尚寅"王占國"劉嘉吉"邊雨桐"徐躍峰"劉鵬飛""通信作者：王占國

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