“臨床用藥”團體標準在醫院麻醉藥品標準化管理中的應用與實踐

【摘"要】"目的"研究中國醫院協會頒布的中國《醫院質量安全管理》團體標準中“第2-12部分：患者服務 臨床用藥”標準在麻醉藥品藥學服務中的應用。方法"通過分解臨床用藥標準條款，基于藥品管理、用藥醫囑以及用藥服務三個維度，采用修訂管理制度、升級軟件設施、配備硬件設施、提升用藥服務、加強標準培訓等方法，以保障標準應用的有效性。結果"標準應用后，某三甲醫院麻醉藥品處方批號登記率提升了57.1個百分點，麻醉藥品住院醫囑合格率提升了6.2%，門診處方合格率提升了2.3%，疼痛控制滿意度提升了2.4個百分點，麻醉藥品相關管理制度更加細化和全面。結論"標準應用后，實現了麻醉藥品全流程標準化、信息化、智能化管理，增強了麻醉藥品的藥學服務質量。

【關鍵詞】"麻醉藥品；藥學服務實踐；標準化；團體標準

中圖分類號：R197.3;R95""""""文獻標識碼：A

Application and Practice of \"Clinical Medicine\" Group Standard in Hospital Narcotic Drug Standardization Management/ZHANG Jingwen，JIA Wanying，LIANG Mingjie，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（2）：24-26

Abstract"Objective"To study the application of the \"Part 2-12： Patient Services Clinical Medicine\" of Chinese \"Hospital Quality and Safety Management\" group standards in pharmaceutical services of narcotic drugs. "Methods"By decomposing the standards of clinical medication， based on the three dimensions of drug management， medication medical order， and medication service， the use of revising management system， upgrading software facilities， equipped with hardware facilities， improvement of medication services， standard training to ensure the effectiveness of standard application. "Results"After standard application， the registration rate of the prescription number of narcotic drugs was increased by 57.1 percentage points， the qualified rate of inpatient orders of narcotic drugs increased by 6.2%， the qualified rate of outpatient prescriptions increased by 2.3%， the satisfaction of pain control increased by 2.4 percentage points， and the related management system of narcotic drugs became more detailed and comprehensive."Conclusion "After the application of the standard， the standardization， information and intelligent management of the whole process of narcotic drugs were realized， and the quality of pharmaceutical care of narcotic drugs was enhanced.

Key words"Narcotic Drugs; Pharmacy Services Practice; Standardization; Group Standards

First-author's address"Chifeng Municipal Hospital，Chifeng，Inner Mongolia，024099，China

麻醉藥品屬特殊管理藥品，具有雙重性，一方面，因其強大的鎮痛作用為臨床診療所必須；另一方面，不規范地使用易使患者產生耐藥性、依賴性，若因管理不善流入非法渠道，會造成嚴重的社會危害甚至導致違法犯罪［1］。

我國麻醉藥品的管理從無法可循到有法可依，由行政管理向法制化管理轉變。各省（自治區、直轄市）根據《中華人民共和國藥品管理法》及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，為進一步規范管

理，確保臨床合理用藥，相繼制定具體的管理指南或辦法等［2-4］。各級醫療機構在“三級五專”“雙人雙鎖”等方面高度重視，但在信息化建設、軟硬件設施配備、藥學服務等方面差異較大。有些醫療機構在麻醉藥品申領、調配、使用等環節仍停留在人工登記階段。另外，麻醉藥品用藥醫囑不規范，用藥服務環節不合理現象也比較常見。

中國醫院協會于2019年12月發布T/CHAS 10-2-12—2019《中國醫院質量安全管理》團體標準，“第2-12部分：患者服務 臨床用藥”標準［5］（以下簡稱“標準”）規范了病區藥品管理、用藥醫囑及用藥服務等相關流程，適用于各級各類醫療機構。內蒙古赤峰市醫院于2019年成為中國醫院質量安全標準實踐基地，通過分解“臨床用藥”標準，在藥品管理、用藥醫囑及用藥服務三個維度對標準進行了應用模式探索。通過實踐，規范麻醉藥品的保管、核發及使用環節，以期提高麻醉藥品的藥學服務質量。

1"臨床用藥團體標準應用研究

1.1""標準條款分解

根據麻醉藥品藥學服務要求，對標準條款進行分解，梳理出3個環節、8項核心監測要素。（1）3個環節，即藥品管理、用藥醫囑及用藥服務；（2）8項核心監測要素，即麻醉藥品管理、醫囑開具、醫囑審核、醫囑執行、臨床藥師制、藥學會診、藥物重整、出院用藥等。見圖1。

1.2"標準應用方法

1.2.1 "升級軟件設施 ""完善醫院信息系統（Hospital International System，HIS）功能，實現麻醉藥品管理信息化、醫囑開具規范化。具體升級功能如下：（1）藥品基本信息維護；（2）電子簽名管理，針對具有處方權/調配權的醫師/藥師；（3）麻醉藥品處方權限管理；（4）專賬專冊信息化管理；（5）專用電子處方；（6）實現與其他軟、硬件對接功能，如手術室麻醉管理系統等。

配備前置審核系統、PASS臨床藥學管理系統等，對麻醉藥品進行實時審核及事后點評，提高醫囑審核效率和準確率，規范麻醉藥品的使用。

1.2.2""配備硬件設施 ""購進麻醉藥品智能管理柜［6］，實現單劑量配發。涉及麻醉藥品儲存和使用的科室加裝視頻監控、防盜設施及一鍵報警裝置，確保麻醉藥品儲存、調配、使用、廢液回收及銷毀等均在視頻監控設備及安保完備下進行。

1.2.3 "修訂管理制度 ""健全、完善并新增麻醉藥品管理制度，配備相應的設備、設施及人員以確保麻醉藥品管理符合標準要求。

將病區留存麻醉藥品作為基數藥品，完善備用藥品管理制度，規范麻醉藥品的備案、請領、保管和使用等流程，同時該院藥劑科每月檢查麻醉藥品的管理與使用是否符合規定。

1.2.4 "提升用藥服務"""落實臨床藥師工作制度，在醫療/藥學查房、藥學會診、藥物重整、藥學監護、治療藥物監測、醫囑審核、用藥教育等環節，切實保障患者用藥安全。針對麻醉藥品，配備疼痛藥師，對患者的疼痛進行綜合評估，促進合理用藥［7］。

1.2.5 "加強標準培訓"""標準能夠有效實施和應用的前提是讓執行者有標準可循，有路徑可依，并且能夠正確理解，準確使用。對麻醉藥品藥學服務標準的培訓尤為重要，培訓對象不僅是藥師，還包括臨床醫生、護師等，通過宣貫會、培訓班、一對一輔導等多種方式保證標準的實施質量。

2"應用成效

本研究以某三甲醫院臨床使用麻醉藥品為例，比較標準應用后的成效。抽取2019年7月-12月與2021年7月-12月麻醉藥品入庫記錄、使用記錄、醫囑點評記錄等數據，進行回顧性分析。

2.1""處方、調配、使用過程實現批號管理

通過HIS系統實現麻醉藥品按批號進行調配及回收。對比標準應用前后全院麻醉藥品處方。隨機抽取標準應用前全院麻醉處方1 000張，其中登記批號處方429張，登記率為42.9%；同時抽取標準應用后全院麻醉處方1 000張，全部處方均已登記批號，登記率為100%，標準應用后麻醉藥品處方批號登記率提升了57.1個百分點。

2.2"處方/醫囑審核實現實時溝通

患者實名制就診，醫師開具麻醉藥品電子處方并進行電子簽名，同時建立相應的電子病歷。藥師借助合理用藥軟件審核處方/醫囑，發現用藥不適宜情況時，通過合理用藥軟件與HIS醫師端進行信息互動，并通過電話、短信等方式及時與醫生溝通，請醫生確認或重新開具處方。同時，該院藥劑科每月對麻醉藥品處方及住院醫囑進行專項點評，發現異常使用情況時及時予以干預。

對比標準應用前后全院麻醉藥品醫囑、處方點評情況，標準應用后麻醉藥品醫囑、處方點評數逐年上升，住院醫囑合格率上升了6.2%，門診處方合格率上升了2.3%。見表1。

2.3"健全、完善并新增的麻醉藥品相關管理制度

完善修訂制度4項，新增制度16項（包括《麻醉藥品批號管理制度》《麻醉藥品管理目標責任制度》《麻醉藥品專項檢查制度》《麻醉藥品處方管理制度》《麻醉藥品病歷管理制度》等）。為實現麻醉藥品標準化、信息化、智能化管理提供依據，同時增加了麻醉藥品質量管理檢查標準（表2），在原有檢查標準的基礎上新增藥品抽查環節。

2.4"住院用藥實現全程化藥學監護

臨床藥師參與癌痛患者阿片類藥物滴定過程，對比標準應用前后癌痛患者對疼痛控制的滿意度，標準應用前共參與癌痛患者阿片類藥物滴定53例，患者疼痛控制滿意度為94.3%，標準應用后共參與癌痛患者阿片類藥物滴定60例，患者疼痛控制滿意度為96.7%，標準應用后疼痛控制滿意度提升了2.4個百分點。

3"思考與總結

麻醉藥品管理作為醫院管理工作的重要組成部分，一旦出現問題，不僅會危及患者的生命安全，而且會造成嚴重的社會影響。基于醫院麻醉藥品在制度、軟硬件設備、人員、環境、藥品質量等存在的諸多管理痛點，該院以標準為指導，通過分解臨床用藥標準條款，從藥品管理、用藥醫囑和用藥服務三個方面著手，規范麻醉藥品的管理，提升了藥學服務質量。結果顯示，標準應用后，醫院麻醉藥品實現了全流程標準化、信息化、智能化管理，麻醉藥品相關管理制度更加細化全面，軟硬件設施更加完善，麻醉藥品處方批號登記率、住院醫囑合格率、門診處方合格率、疼痛控制滿意度均得到了提升。

但在標準實踐過程中也發現了一些問題，如HIS系統與其他軟硬件對接時存在數據差異、各專業臨床藥師工作記錄參差不齊、醫務人員麻醉藥品相關知識薄弱等。針對以上情況，秉承發現問題解決問題的理念，多部門協作解決軟件系統對接問題。制定臨床藥師日常工作SOP，以達到記錄標準化、工作同質化。同時通過培訓班、一對一輔導等多種方式提高全院醫務人員麻醉藥品相關知識掌握率，為保障醫院麻醉藥品標準化管理打好基礎。

臨床用藥標準以患者為中心，立足臨床用藥這一主線，將涉及藥品管理、用藥醫囑和用藥服務工作中的關鍵要素進行整合，在醫院藥品管理工作上具有理論指導價值。有助于指導醫院藥品質量安全持續改進，有助于堅持“以標準帶管理、以管理促技術、以技術惠患者”的發展思路。同時為進一步健全完善臨床用藥標準體系搭建了基礎框架。

參考文獻

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［2］"北京市衛生健康委員會. 北京市醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理指南（2021年版）（試行）：京衛藥械〔2021〕4號［EB/OL］. （2021-02-23）［2023-06-21］.https：//wjw.beijing.gov.cn/zwgk_20040/zxgk/202102/P020210226402133845571.pdf.

［3］"湖北省衛生健康委員會. 關于印發《湖北省醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理辦法》的通知：鄂衛規〔2021〕4號［EB/OL］.（2021-08-30）［2023-06-21］.https：//wjw.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/gfwj/20 2109/t20210901_3733168.shtml.

［4］"上海市衛生健康委員會. 關于印發《上海市醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》的通知： 滬衛規〔2019〕008號［EB/OL］. （2019-11-26）［2023-06-21］.https：//wsjkw.sh.gov.cn/yzgl2/20191126/0012-66387.html.

［5］"中國醫院協會. 中國醫院質量安全管理第2-12部分：患者服務 臨床用藥［S］. 2020.

［6］"戎成婷，王菲菲，羅晶晶，等.麻醉精神類藥品智能管理系統的構建與應用［J］.中國衛生質量管理，2023，30（2）：16-19.

［7］"陳"燕， 鐘立軍， 王"婷， 等. 腫瘤臨床藥學研究團隊建設的實踐與探討［J］.現代醫院， 2022，22（9）： 1313-1316.

通信作者：

劉巾瑋：赤峰市醫院藥劑科主任

E-mail： 632178172@qq.com

收稿日期：2023-07-21

修回日期：2023-09-07

責任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.2.06

張靜雯"賈婉瑩"梁明杰"馬振男"劉巾瑋" 通信作者：劉巾瑋

赤峰市醫院"內蒙古"赤峰"024099