大型綜合醫院《住院患者深靜脈血栓栓塞癥》防治團體標準推廣應用研究

【摘要】目的探討《中國醫院質量安全管理》團體標準“第2-2部分患者服務：住院患者深靜脈血栓栓塞癥防治標準（簡稱VE）在某大型綜合醫院的宣貫和應用。方法結合中國醫院協會VE標準，通過標準實施設計、試點遴選、標準實施、評價改進四個階段，找出存在問題并提出改進建議。結果通過OPSIS法對試點單位和非試點單位進行比較分析，發現試點單位VE綜合防治質量遠高于非試點單位。結論應用VE團體標準可有效提高VE防治能力，規范VE診療操作流程，減少VE誤診、漏診和死亡發生，保障患者安全，可為同類醫院提供借鑒。

【關鍵詞】團體標準；VE；標準應用

中圖分類號：R197.3；R43.6 文獻標識碼：B

ResearchonthePromotionandApplicationofGroupStandardforthePreventionandreatmentof\"DeepVeinhrombosisandPulmonaryEmbolisminospitalizedPatients\"inaLargeGeneralospital/YAOYuan，MAOLi，ZANGXuan，etal.//ChineseealthQualityManagement，2024，31（2）：10-13

AbstractObjectiveopromoteandapplythe\"Part2-2PatientServices：PreventionandreatmentofDeepVenoushrombosisininpatients\"of\"ChineseospitalQualityandSafetyManagement\"groupstandardsinalargegeneralhospital.MethodsAccordingtotheVEstandardofChineseospitalAssociation，theproblemswerefoundoutthroughfourstagesofstandardimplementationdesign，pilotselection，standardimplementation，evaluationandimprovement，andsuggestionsforimprovementwereputforward.ResultsOPSISmethodwasusedtocomparethecontrolqualityofVEinpilotunitsandnon-pilotunits.ItwasfoundthatthequalityofVEinpilotunitswasmuchhigherthanthatinnon-pilotunits.ConclusionheapplicationofVEgroupstandardcaneffectivelyimprovethepreventionandtreatmentabilityofVE，standardizetheoperationprocessofdiagnosisandtreatmentofVE，reducetheoccurrenceofmisdiagnosis，misseddiagnosisanddeathofVE，andensurethesafetyofpatients，whichcanprovidereferenceforsimilarhospitals.

KeywordsGroupStandards;Venoushromboembolism;StandardApplication

First-author'saddressGeneralospitalofChinesePeople'sLiberationArmy，Beijing，10083，China

靜脈血栓栓塞癥（Venoushromboembolism，VE）包括肺動脈栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）和深靜脈血栓形成（DeepVenoushrombosis，DV），被稱為“沉默的殺手，是繼卒中和心肌梗死之后心血管相關類疾病死亡的第三病因［1］。發生DV后，多達40%的患者會出現靜脈血栓后綜合癥［2］。大約10%的PE患者在診斷前死亡，10%的PE患者在診斷后不久死亡［3］。為實現醫療機構住院患者深靜脈血栓栓塞癥的規范防治，北京市某大型綜合醫院在2016年就率先開展“無栓醫院系列活動，取得一定成效。2018年北京市某大型綜合醫院牽頭頒布了中國醫院協會《住院患者深靜脈血栓栓塞癥防治標準》（以下簡稱VE標準），該標準是中國醫院協會《中國醫院質量安全管理》團體標準患者服務部分的第2-2分冊，適用范圍是中國的各級各類醫療機構［4］。由于我國各級各類醫院的醫院管理水平、臨床技術能力和信息化建設水平不均衡，導致VE防治標準推廣應用范圍還不夠；預防治療措施還不到位，疾病預防率和規范處置率較低等問題，嚴重威脅患者生命安全，甚至引發糾紛，為社會帶來沉重的經濟負擔。為此，承擔標準起草任務的北京市某大型綜合醫院率先開展了VE標準的試點應用，以期為同類醫院應用本標準提供有意義的經驗借鑒。

1標準實施設計

標準實施推廣應用的前提是合理的頂層設計。北京市某大型綜合醫院自2018年改革后，重組為中心醫院、醫療區、門診部模式，并構建了總醫院級、中心醫院級和科室級3層醫療質量管理架構。為提高VE防治的標準化管理，醫院啟動VE標準的應用試點。建立VE標準團隊，分為管理與臨床兩組。管理組基于醫療質量委員會，由衛勤部牽頭，專注于計劃、監督和評估；臨床組聚焦于標準解讀和執行。利用質量工具，如頭腦風暴和SWO分析，團隊制定“無栓醫院策略：標準化實施設計、試點遴選、標準實施、質量評價四個階段等。

2試點單位遴選

在全面推廣標準前，應先選擇基礎較好的地點進行試點，以確保順利推廣。北京市某大型綜合醫院首先對各中心進行了評估，發現醫療質量管理存在多個問題：如指標多樣、管控不一、數據不準確、反饋慢、現場調查耗時、評價標準差異大以及數據統計繁重等。為確保VE標準順利執行，醫院進行了全院病種和科室的標準差距分析、基線調查及試點單位的選擇。

2.1目標差距分析

該院采用了20世紀80年代中期由營銷學家帕拉休拉曼、贊瑟姆和貝利提出的服務質量差距模型（GAP模型）進行“VE標準實施前后的對標分析。GAP模型專門用于分析質量問題的根源［6］。該模型有助于分析服務質量問題產生的原因并幫助管理者判斷如何改進服務質量［7］。醫院依據該模型分析了患者需求與醫院服務提供兩大維度，繪出了VE服務質量差距圖（圖1），發現了大差距。特別是在患者VE防治服務期望中，醫院在診療溝通、患者需求、疾病情況（既往史、現病史）3方面存在不足，使得臨床科室難以滿足患者期望。通過GAP模型，醫院可以準確地識別VE服務差距，為管理改進提供參考。

2.2基線調查

醫院在標準實施前開展了基線調查工作，為明確試點單位奠定基礎。2018年12月北京市某大型綜合醫院對所屬中心醫院圍繞VE疾病診療相關醫療技術、質量管理、信息化水平等方面進行了基線摸底調研，重點瞄準有過收治、死亡、高發VE病例的單位，通過組織醫院管理者和臨床專家召開研討會，最終確定遴選醫療技術、醫院管理、信息化建設均具有較好優勢的a醫院率先開展試點工作。

2.3確定試點單位

標準化試點示范對于標準的全面推廣至關重要。醫院針對a醫院十年間收治的肺栓塞患者（1984例）進行了深入分析，發現診斷后的死亡率高達8.31%，是當期平均水平的18.倍，凸顯了規范VE防治的緊迫性。進一步分析顯示，34個科室中有27個高危、個中危和2個低危科室。通過風險分類，醫院針對關鍵管理目標和VE信息化監控制定了內部控制策略，為優化服務提供了參考。

3標準實施應用

3.1標準知識宣貫

標準知識的宣教解讀是應用標準的成功要素。a醫院組織針對全員進行VE防治標準的詳細解讀。通過課程、視頻和現場培訓，臨床專家重點講解了VE的四大核心內容和16個關鍵管理環節。醫療質量控制科對醫療質量改進措施也進行了培訓。宣貫活動確保了臨床人員全部掌握VE的規范要求和各職責角色。

3.2制定流程

為確保VE標準得到嚴格執行并優化院內VE防治流程，總醫院指導a醫院對新入院患者進行了VE防治的標準化工作。它涵蓋了VE疾病的評估時機、過程及應用三大維度（圖2）。評估時機：圍繞患者的入院、轉科、手術、病情變化到出院等關鍵節點，設計了17個詳細流程。評估過程：此部分重點針對患者的實際情況進行評估，如入院后的評估表單填寫、中高危的標識、用藥前的出血風險評估、各種預防措施（基礎、物理、藥物、聯合）的標準與時機，以及患者的防治效果評估等，共制定了21個流程。評估結果應用：主要描述如何根據評估結果進行VE的預防、診斷、治療和預后分析。除此之外，為了確保VE防治的效果和安全性，醫學中心還針對患者的風險評估、出血風險、DV和PE的臨床評估等重要監管節點，繪制了26個流程圖進行監測與分析。

3.3編印標準手冊

為滿足VE標準的專科宣教手冊要求，a醫院在2018版《北京市某大型綜合醫院院內靜脈血栓栓塞癥防治手冊》基礎上，推出了2020版，對VE的防治原則、組織結構和預防措施進行了補充和修正。新版手冊更加突出醫務人員對VE危險因素的識別及規范要求，并增加了VE綜合預防知識的普及方法。每年10月13日的世界血栓日，北京市某大型綜合醫院都會舉辦VE防治宣傳和免費義診活動，并播放宣傳片，強化VE防治醫患共同參與的公眾意識。

3.4應知應會考核

VE標準知識需要定期鞏固［8］。為驗收標準知識的宣貫成效，標準實施組針對a醫院開展，圍繞VE防治標準的相關醫療質量管理制度，制訂有學科特色的考核內容；考核方式采取面對面提問、隨時抽考和集中組織問卷考核等方式；考核對象為參加VE培訓人員，尤其是高危科室人員，要求人人參考。主要組織開展了兩次全院范圍的大型VE專題培訓和應知應會考核，考核的對象為醫療、藥學、護理、醫技、管理五類崗位人員，考核結果與月度績效考評和獎懲掛鉤。對考核不通過者，計入科室當月目標考評，個人進行績效處罰；補考未通過者，科室組織補課，直到補考通過為止。

3.標準實施監控

a醫院在2016年創建了VE綜合防治管理系統，2018年系統融入AI技術，能進行智能文本識別與語義分析，這為VE防治提供全方位的質量監控手段。該系統能實現風險評估、規范治療等功能，并對VE的全流程進行閉環管理。2019年，因其豐富功能和優異表現，被評為“醫療健康人工智能應用落地30最佳案例之一。

4試點效果評價

通過OPSIS法，對北京市某大型綜合醫院的6家下屬單位（2017-2019年）進行了VE綜合防治管理能力的評估。結果顯示，標準試點單位a醫院在多數指標上均表現優異。具體來說，評估質量中，a的入院評估率為92.03%，顯著高于其他單位。高危再評估率a也是最高的，達到97.3%。在預防質量上，a的低危基礎預防率為67.46%，遠高于平均值；其高危預防率為99.01%。相比之下，一些單位如d的高危確診率高達99.81%。治療質量方面，a的急救搶救率為1.49%，遠低于其他單位。此外，a的死亡未治率為0.%，遠低于其他單位。縱向對比，如f單位雖然病危重率低，但死亡未治率最高，達到9.86%。總體看，各單位在VE的防治方面存在顯著差異，證明標準推廣與實施的重要性（見表1）。

經用OPSIS綜合指數法對6家單位進行排名，分別對診斷質量、手術質量和治療質量三類指標進行同類指標相乘，即可計算出三類指標指數，進行匯總相加，從而得出6家單位指數排名。醫院綜合指數正序排名分別是a、d、e、b、f和c（見表2）。

5討論

為了推廣《住院患者靜脈血栓栓塞癥防治》團體標準在大型綜合醫院各醫學中心的應用，該醫療集團采取了先進行優質單位試點應用，通過試點后的數據分析對比，形成標準應用的有效樣例，再倡導全面推廣。在試點過程中，制定了標準實施設計、試點單位遴選、標準實施應用和試點效果評價四個階段，通過開展組織協作，應用質量管理工具、質量數據分析，有效提升了醫療集團中試點單位的VE綜合防治水平，為大型綜合醫院住院患者深靜脈血栓栓塞癥的綜合防治能力建設，提供了一套系統、科學的推廣樣例。該集團在內部廣泛應用了系列質量管理工具，如失效模式、根因分析、帕拉圖等對VE防治問題進行深入分析，通過標準化方式，對VE防治流程進行了統一優化再造。實施過程中注重數據分析，從病例評估、預警、疑診和確診4個維度，以及風險、預防、疾病類型、治療4個關鍵維度對VE數據進行深入挖掘。在臨床輔助決策上，對住院病例的VE相關數據進行動態、可視化呈現，方便醫護人員及時調整治療策略。尤其是把VE管理效果納入醫療績效考評與獎勵激勵中，試點優秀的科室可以獲得目標考評加分和績效獎勵，有力激發了員工工作熱情。值得關注的是，通過OPSIS法進行的效果分析顯示，試點單位在VE綜合防治質量上與非試點單位相比具有顯著優勢。這一數據強有力地驗證了本研究方法的科學性與有效性。

然而，本研究雖然具有一定的實用性，但也有一定的局限性。一是本研究對試點單位外的其他單位，面臨的接診病種不同、醫療技術不同、信息化基礎不同等難點問題，未提供薄弱醫療機構在標準實施的具體方案；二是隨著信息技術的進步，病種管理更加依賴智能的醫院臨床輔助決策系統，本研究對標準實施中如何加強人機協同、醫務人員之間的協同方面的研究尚不足；三是VE團體標準的實施是長期工作，隨著新頒布的VE臨床診療指南和相關醫療質量安全問題出現，標準也會不斷的修訂更新，如何緊密追蹤最新標準內容，形成迭代式的標準實施模式，還是本研究中的空白。

參考文獻

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［8］全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目專家委員會《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）》編寫專家組，翟振國，王辰，等.醫院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）［J］.中華醫學雜志，2022，102（42）：3338-3348.

通信作者：

劉月輝：中國人民解放軍總醫院醫學創新研究部醫院管理研究所副所長

E-mail：yue136126211@qq.com

收稿日期：2023-07-16

修回日期：2023-10-08

責任編輯：劉蘭輝