《中國醫院質量安全管理》團體標準應用：醫療質量安全核心指標運行監測

【摘要】標準化管理已經被各級醫院管理者認同與接受，并在醫院管理中持續探索與實踐。針對國內外醫療質量安全突出問題，中國醫院協會組織并初步完成了《中國醫院質量安全管理》系列團體標準編制和實踐探索。介紹了試點醫院在落實《中國醫院質量安全管理》系列標準的實踐探索。內容包括如何將標準要素和條款轉化為日常標準化管理的要點，實施常態化管理；依據標準如何提煉醫療質量安全管理核心量化指標，并結合實際動態管理；如何應用信息化技術實現醫療質量安全核心指標運行監測等。

【關鍵詞】質量安全管理；標準化；醫療質量；核心指標

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

Applicationofthe\"ChineseospitalQualityandSafetyManagement\"GroupStandards：MonitoringtheOperationofCoreIndicatorsofMedicalQualityandSafety/GUOLuyi，ZANGXuan，ZANGBoya，etal.//ChineseealthQualityManagement，2024，31（2）：06-09，18

AbstractStandardizedmanagementhasbeenrecognizedandacceptedbyhospitalmanagersatalllevels，anditcontinuestoexploreandpracticeinhospitalmanagement.Inviewoftheoutstandingproblemsofmedicalqualityandsafetyathomeandabroad，theChineseospitalAssociationorganizedandinitiallycompletedthecompilationandpracticeexplorationofaseriesofgroupstandardsfor\"ChineseospitalQualityandSafetyManagement\".hispaperintroducedthepracticeandexplorationofpilothospitalsinimplementingtheseriesstandardsof\"ChineseospitalQualityandSafetyManagement\".hecontentincludedhowtoconvertthestandardelementsandtermintothemainpointsofdailystandardizedmanagementandimplementnormalmanagement，howtoextractthecorequantitativeindicatorsofmedicalqualityandsafetymanagementaccordingtothestandard，andcombinetheactualdynamicmanagement，andhowtouseinformationtechnologytoachieveoperationmonitoringofthecoreindicatorsofmedicalqualityandsafety.

KeywordsQualityandSafetyManagement;Standardization;MedicalQuality;CoreIndicators

First-author'saddressGeneralospitalofChinesePeople'sLiberationArmy，Beijing，10083，China

1背景

國際經驗表明，建立醫療質量管理標準體系是患者安全和醫療質量持續改進與提升的保障。各國根據本國的國情建立了不同的管理標準，旨在通過標準提供行為規范，通過標準落實與管理避免醫療風險、保證患者安全、提高醫療質量［1］。也正是基于對標準化的深入理解，中國醫院協會自覺履行行業組織的社會責任，以標準化管理為抓手，提升我國醫院質量和患者滿意度。中國醫院協會在國家衛生健康委醫政司的指導下，自2007年起面向全國每年發布《中國醫院協會患者安全目標》，為全國醫院患者安全管理提供了引領，推動了我國患者安全工作的開展［2］。2017年，中國醫院協會組織了2個分支機構和全國60家醫療機構，啟動了《醫院質量安全管理》系列團體標準的編制，該標準體系由總則、患者服務、醫療保障和醫療管理4個部分64個分冊組成［3］，目前正式發布了0冊標準。編制標準的意義在于實施標準化管理，按照標準規定的具體流程開展醫療服務，不斷提高工作質量、工作效率，最大限度保證患者安全；同時形成標準化管理體系，借助信息化技術對標準運行實施監測、持續改進等。本文圍繞中國《醫院質量安全管理》團體標準應用于醫院質量管理，在某醫院進行標準化管理的實踐，擬根據標準，提煉出核心量化指標，設計醫療質量監控信息化平臺，對日常醫療質量安全標準化管理及關鍵指標運行進行監測。

2主要做法

2.1醫療質量安全日常標準化管理要點

標準條款的敘述往往采用陳述語氣，告知做什么、誰來做、何時做、在哪兒做和怎么做。64冊標準由以患者為中心的患者服務、以醫療服務業務活動為中心的各項醫療保障和以醫院高質量管理為核心的醫院管理活動三個方面相關內容組成。但實際運行過程中，既有單項檢查又有綜合檢查，就后者而言，是基于管理角度以患者診療活動為主線，對診療過程中每一項業務活動或是某一個環節或是某一個崗位涉及的診療服務、醫療保障和醫療管理標準落實進行通盤檢查，這需要對64個分冊中的標準條款按照管理主題進行重組，轉換成“檢查、評審的敘述方式，形成一套《醫院質量安全管理團體標準應用實施細則》，作為醫院內部日常管理或行業機構對醫院進行評估的依據，為醫院醫療質量持續改進提供方向。

以《患者服務急救綠色通道》［4］和《患者服務手術服務》為例，從標準文本中抽取可行的、可操作的標準條款，如表1所示。

2.2醫療質量安全管理核心量化指標提煉

遵循國家三級公立醫院績效考核指標［6］、國家公立醫院高質量發展評價指標［7］。根據已經發布的中國醫院協會質量安全管理團體標準，依據SMAR原則［8］，即明確性（Specific，S）、可衡量性（Measurable，M）、可實現性（Achievable，A）、現實性（Realistic，R）和時限性（imely，），歸納醫療質量安全管理監測核心量化指標（表2）。

2.3醫療質量安全核心指標運行監測

醫療質量關系到醫院醫療水平、診療效果，醫療質量管理涉及診療服務、醫院管理等關鍵環節，是醫院管理決策人員最為關注的重點工作之一。醫療質量過程監控需要信息技術的支撐，僅憑各級管理人員抽查遠遠不夠，不能起到早期識別、預警、控制的作用。常用的各級管理者抽查的方法，更多是偶然發現的問題，并不能反映醫療運行中的系統問題。面對大量的醫療業務數據，有多家醫院探索基于商業智能（BusinessIntelligence，BI）的醫院醫療質量數據分析系統，以滿足綜合分析與精細化管理的需求，取得了良好成效［9］。該院也采用BI輔助質量安全管理思路，以《醫院質量安全管理》團體標準落實為目的，根據各級管理需求，圍繞醫療質量安全管理關鍵環節和主題，梳理醫療質量安全核心指標，建立醫療質量安全指標體系，按照主題分別構建多維數據模型，運用BI數據可視化工具為管理決策提供服務（圖1）。目前，基于質量安全過程管理關鍵環節，本著可量化、可行、重要的原則，設計醫院質量安全管理核心指標，并用于對各單位核心指標運行情況進行跟蹤分析與通報講評，數據粒度可以是全院、各中心/部門（圖2），也可以是各科室、各主診組和各位醫師（圖3）。

3討論

3.1保證醫療質量和患者安全應常態化實施標準化管理

編制標準是標準化工作的內容之一，其不但為業務工作提供了指引，也為標準化管理提供了依據。相對而言，制定標準容易，但落實標準難，惟有做到在工作中落實標準才能真正看到標準化管理的成效。通過該院標準化管理實踐體會到：（1）標準的常態化運行管理、診療全過程中質量安全問題風險控制、業務和管理工作的早期糾偏和持續改進，是提升患者安全和醫療質量的保證；（2）標準化管理需要全員參與，各崗位自覺踐行，內化于心，外化于行；（3）醫療質量安全管理職能部門應擔起職能科室職責，在“標準的框架下對醫療過程、醫療活動、醫療行為進行指導、監測、調整、協調、控制和管理［10］。

3.2醫院質量安全管理核心指標應結合實際動態管理

不同的醫院暴露出的質量安全問題不同，這就決定了每家醫院質量安全管理重點和監測指標是有區別的。一方面，每家醫院都應針對醫院某一時期的質量安全突出問題和醫院管理需要設置重點監測指標，實施分類動態管理，并持續改進。另一方面，質量安全核心指標的設置應按照質量管理Donabedian模型［11］：結構——過程——結局，在關注結局指標同時還要關注結構、過程指標。盡管醫療質量過程指標管理難度較大，但相對結局指標而言，過程指標對醫療風險的感知、識別和控制意義更大，可以提前發現問題，實施干預，減少或避免對患者造成的損害。

3.3醫療質量過程監管與早期預警需要信息化支持

現代質量管理模式的焦點轉為以病種病例為單位，以數字化、網絡化、平臺化提高質控效率，保障患者安全［12］，質量管理要求進一步精細化、精準化。2012年，原國家衛生部著手專病質控中心建設，已經設立了覆蓋40個專業的國家質控中心［13］，委托北京協和醫院等研發了醫院質量監測系統（ospitalQualityMonitoringSystem，QMS），成為全國醫療服務監管信息網絡直報平臺，對各醫院及其專科質量進行統計，反映醫院或專科質量現況［14］。《醫院質量安全管理》團體標準強調針對患者安全危害大、高發的醫療質量安全問題，編制標準條款，旨在通過標準的落實減少或避免醫療質量安全問題的發生，防患于未然。要達成此目的，風險評估必不可少。各醫院在統一的質量安全管理標準框架下，利用信息化對診療關鍵環節實施精準過程監管，可實現質控關口前移、風險評估、早期預警、提早干預。但是，限于目前醫療質量安全過程監控數據獲取的局限性、數據的標準化等數據治理工作量大和風險評估模型研究的滯后，基于過程的醫療質量安全監測系統的建設尚需進一步完善。

參考文獻

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中國醫院協會.中國醫院質量安全管理—第2-9部分：患者服務—手術服務：/CAS10-2-9-2018［S］.2018-0-18.

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通信作者：

馮丹：中國人民解放軍總醫院醫學創新研究部主任技師

E-mail：fddd@263.net

收稿日期：2023-07-16

修回日期：2023-10-20

責任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.2.02

郭祿義1"張"璇2"張博雅2"張文一2"白樺娟2"劉玉華2"劉月輝2"馮"丹2"通信作者：馮"丹

1"中國人民解放軍總醫院京中醫療區"北京"100853""2"中國人民解放軍總醫院醫學創新研究部"北京"100853