選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療嗜酸性粒細(xì)胞性鼻竇炎伴鼻息肉的療效

鄭蕾，王杰，王曉瓊，李若淇，王亦佳，葉余豐，劉學(xué)軍，倪麗艷，鄭博

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是以鼻竇黏膜持續(xù)性炎癥為特征的一種異質(zhì)性疾病，我國(guó)人群中總患病率為8%[1-2]，且逐年有增加趨勢(shì)，主要癥狀為反復(fù)鼻塞、流膿涕、頭痛及嗅覺(jué)減退等，給患者生活造成嚴(yán)重困擾。慢性鼻竇炎按臨床分類，分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉和慢性鼻竇炎伴鼻息肉2類；慢性鼻竇炎伴鼻息肉按免疫病理學(xué)模式，又分為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)型慢性鼻竇炎伴鼻息肉（eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, ECRSwNP）和非嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)型慢性鼻竇炎伴鼻息肉（non-eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, Non-ECRSwNP）[3]。ECRSwNP常合并過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病，患者術(shù)后往往有復(fù)發(fā)傾向，近年來(lái)其患病率在亞洲國(guó)家逐年增加[4-5]。目前研究表明，翼管神經(jīng)切除術(shù)在變應(yīng)性鼻炎的治療方面取得了良好效果，尤其是對(duì)于經(jīng)藥物治療效果不佳、不耐受免疫治療的患者[6]。此外WANG等[7]發(fā)現(xiàn)選擇性翼管神經(jīng)切斷可以降低過(guò)敏性鼻炎患者鼻腔黏膜嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)水平，所以我們推測(cè)選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)可能為ECRSwNP患者帶來(lái)益處。因此本研究擬研究選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療ECRSwNP的療效，為該項(xiàng)術(shù)式應(yīng)用治療ECRSwNP提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2019年5月至2021年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為ECRSwNP的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥18且≤60歲。 （2）參照中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）[2]診斷為ECRSwNP患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①癥狀：鼻塞，黏涕或黏膿涕伴或不伴面頭部脹痛、嗅覺(jué)減退；②體征：中鼻道或嗅裂息肉存在；③鼻竇CT顯示具有鼻息肉鼻竇炎CT表現(xiàn)；④術(shù)前鼻息肉病理組織中嗜酸性粒細(xì)胞≥10/HPF。本研究納入62例ECRSwNP患者擬住院行手術(shù)治療，取得患者知情同意后，充分考慮患者意愿分別納入實(shí)驗(yàn)組（高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡術(shù)，32 例）和對(duì)照組（單純性鼻內(nèi)鏡術(shù)，30 例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病患者；②妊娠期及哺乳期患者；③有心理障礙及精神疾病患者；④哮喘未控制或處于急性發(fā)作期；⑤伴鼻腔鼻竇腫瘤性病變；⑥所有患者術(shù)前近期均無(wú)口服或者靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-K-190-01）。

1.2 手術(shù)方式

所有病例術(shù)前據(jù)個(gè)體病情選擇手術(shù)方式，包括內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)+鼻息肉切除術(shù)伴或不伴同期的鼻中隔矯正術(shù)及下鼻甲黏膜下消融術(shù)等。實(shí)驗(yàn)組患者在以上手術(shù)基礎(chǔ)上行高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，包括鼻后神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)咽支的切斷和篩前神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)使用低溫等離子及微型切割動(dòng)力系統(tǒng)，所有患者均由同一位外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)具體手術(shù)步驟簡(jiǎn)述如下：切除中鼻甲下1/3至根部，暴露上鼻甲下端，沿上頜竇骨性后緣行弧形切開(kāi)黏膜直達(dá)骨質(zhì)，分離暴露篩嵴并予以咬除，暴露蝶腭孔，等離子刀切除蝶腭孔周圍黏膜直至360°暴露蝶腭孔周圍骨面，完成鼻后神經(jīng)叢阻斷。切除部分腭骨蝶突，暴露腭鞘管，等離子刀切除咽支。于鼻丘前上方切除篩前神經(jīng)分支，行篩前神經(jīng)阻斷。見(jiàn)圖1。

圖1 選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)過(guò)程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在術(shù)前和術(shù)后1年使用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試22項(xiàng)表（sinonasal outcome test-22, SNOT-22）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分和鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)估。采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2022年6月。

1.3.1 SNOT-22評(píng)分 對(duì)兩組患者鼻竇炎導(dǎo)致的癥狀以及社會(huì)或情緒方面的影響進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分為0～5分，“0”代表不受影響，分?jǐn)?shù)越高代表此項(xiàng)影響越大。

1.3.2 VAS評(píng)分 評(píng)估兩組患者手術(shù)前、術(shù)后的鼻部癥狀的嚴(yán)重程度，包括鼻塞、流涕/涕倒流、面部疼痛或脹痛、嗅覺(jué)減退及鼻部癥狀對(duì)失眠的影響。制作一個(gè)標(biāo)有0～10 cm的標(biāo)尺，患者依據(jù)自己的主觀感受在標(biāo)尺上劃出每個(gè)癥狀相應(yīng)的分值，“0”代表無(wú)此癥狀，分值越高代表癥狀越重。記錄患者的總分?jǐn)?shù)，對(duì)術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者的評(píng)分以及兩組間同一時(shí)點(diǎn)的評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3.3 鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分 鼻內(nèi)鏡檢查按 Lund-Kennedy方法行評(píng)分，總分0～12分，分別評(píng)價(jià)患者的鼻息肉大小、黏膜水腫情況、分泌物嚴(yán)重程度，綜合兩側(cè)評(píng)分取總分。

1.3.4 鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分 采用Lund-Mackay評(píng)分對(duì)患者前鼻竇冠狀CT的病變范圍進(jìn)行評(píng)分，包括雙側(cè)前后組鼻竇及竇口鼻道復(fù)合體，鼻竇：正常為0，部分陰影為1，全部陰影為2；竇口鼻道復(fù)合體：無(wú)阻塞為0分，阻塞2分。每側(cè)計(jì)分最高12 分。

1.3.5 鼻息肉復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者1年后鼻息肉復(fù)發(fā)情況，并對(duì)兩組的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。術(shù)后復(fù)發(fā)的定義：術(shù)后1 年鼻內(nèi)鏡檢查顯示存在鼻息肉，出現(xiàn)2 項(xiàng)或者以上不適癥狀（流涕，鼻塞，頭面部疼痛，嗅覺(jué)減退）并且癥狀持續(xù)超過(guò)1個(gè)月未能緩 解[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2 組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者均為雙側(cè)鼻竇炎伴鼻息肉，兩組患者年齡、病程、血清變應(yīng)原陽(yáng)性比例、既往有鼻竇炎手術(shù)病史比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后1 年的SNOT-22 評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分和鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者SNOT-22評(píng)分、VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分和鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者這四項(xiàng)評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中實(shí)驗(yàn)組患者SNOT-22評(píng)分、VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分均比對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥比較

術(shù)后1年，實(shí)驗(yàn)組有3例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有10例復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.015，P=0.045）。兩組均未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、術(shù)后干眼、術(shù)后腭部麻木等。

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后1年SNOT-22評(píng)分、VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分、鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分比較

3 討論

ECRSwNP的主要特征為Th2 型變態(tài)反應(yīng)為主以及大量的嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)[9]，LOU等[10]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)ECRSwNP在單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)98.5%，明顯高于漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主的鼻息肉類型。此外有研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)是鼻竇炎發(fā)生發(fā)展及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[11-12]，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)只能改善ECRSwNP患者鼻腔鼻竇的通氣引流，無(wú)法減輕鼻黏膜中嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)和Th2型炎性反應(yīng)。

近年來(lái)，過(guò)敏性鼻炎的神經(jīng)免疫調(diào)劑機(jī)制逐漸受到人們的重視，神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)可直接作用于免疫細(xì)胞，參與2型炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)[13]。ORDOVASMONTANES等[14]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的2 型炎癥反應(yīng)可引起伴或不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展。嗜酸性粒細(xì)胞作為2型炎癥反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，受到Th2型細(xì)胞因子的激活，如IL4、IL5、IL13 等[15]。嗜酸性粒細(xì)胞被激活釋放堿基蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶神經(jīng)介質(zhì)，誘發(fā)鼻黏膜組織的嗜酸性炎癥，從而誘導(dǎo)鼻部神經(jīng)高反應(yīng)性，產(chǎn)生鼻塞、流涕、打噴嚏等一系列癥狀。人血清P物質(zhì)（human serum substance P, SP）作為一種神經(jīng)肽，處于氣道神經(jīng)免疫相互作用的關(guān)系中，與嗜酸性粒細(xì)胞的募集有關(guān)，增強(qiáng)神經(jīng)敏感 性[16-18]。此外，KIM等[19]、HEPPT等[20]認(rèn)為，神經(jīng)肽VIP的釋放也可引起一系列過(guò)敏性鼻炎的癥狀。這些神經(jīng)肽類活性物質(zhì)不僅可以募集嗜酸性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞，還可加重Th2型炎癥反應(yīng)。翼管神經(jīng)屬于副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維一同構(gòu)成的混合神經(jīng)，其在翼腭神經(jīng)節(jié)換元后分出腭神經(jīng)、鼻支、咽支和眶支，分別支配上腭部黏膜、鼻腔黏膜、鼻咽部部分黏膜腺體及淚腺分泌，以及支配鼻黏膜血管的舒縮。阻斷翼管神經(jīng)可以收縮鼻黏膜血管、抑制鼻黏膜腺體的分泌，有效緩解鼻塞、流涕等癥狀[21]。 研究表明，翼管神經(jīng)阻斷可顯著降低鼻腔黏膜神經(jīng)肽及Th2型炎癥水平[22]，因此我們推測(cè)是否可以通過(guò)阻斷翼管神經(jīng)來(lái)減少神經(jīng)肽的釋放，從而達(dá)到減輕Th2型炎癥反應(yīng)及減少嗜酸性粒細(xì)胞募集的作用，從而降低ECRSwNP術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善其預(yù)后。

傳統(tǒng)翼管神經(jīng)總干阻斷術(shù)，由于同時(shí)切除了其支配淚腺分泌的分支，并且容易損傷腭大腭小神經(jīng)，其術(shù)后出現(xiàn)干眼、硬腭麻木等并發(fā)癥出現(xiàn)概率較高。高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)是切除翼管神經(jīng)的分支：鼻后神經(jīng)叢以及咽支神經(jīng)，阻斷大部分支配鼻腔的自主神經(jīng)纖維及感覺(jué)神經(jīng)的同時(shí)又保護(hù)了翼管神經(jīng)的淚腺分支，減少了術(shù)后干眼、硬腭麻木等并發(fā)癥，能明顯改善患者生活質(zhì)量[23-24]。目前眾多臨床研究[25-28]中，高選擇性翼管神經(jīng)切除術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究實(shí)驗(yàn)組均未出現(xiàn)眼干、硬腭麻木等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)安全可靠。

本研究結(jié)果表明，與單純鼻內(nèi)鏡術(shù)患者相比較，高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡術(shù)術(shù)后1年SNOT-22評(píng)分、VAS評(píng)分顯著降低，術(shù)后1年兩組鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分均降低，且實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，王曉嬡等[29]也得出了類似的觀點(diǎn)，盡管CHEN等[25]發(fā)現(xiàn)選擇性翼管神經(jīng)切除術(shù)前后總SNOT-22評(píng)分、鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后鼻腔黏膜水腫、流涕等明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相符。并且本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率較對(duì)照組也明顯降低。雖然術(shù)后1年，兩組鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與我們的觀察時(shí)間較短有關(guān)。因此我們推測(cè)，高選擇性翼管神經(jīng)的切除可下調(diào)神經(jīng)肽，減輕Th2 型炎癥反應(yīng)，直接或間接減少嗜酸性粒細(xì)胞的募集，從而改善ECRSwNP術(shù)后癥狀，降低其復(fù)發(fā)概率。但是本研究由于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，未能采集患者術(shù)后比起黏膜觀察嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)是否減少，因此需進(jìn)一步探討翼管神經(jīng)切除術(shù)后改善ECRSwNP的分子機(jī)制。

綜上所述，高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療ECRSwNP能明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥少，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。