急性缺血性腦卒中機械取栓術后惡性腦水腫的危險因素

張孝琴，駱志顯，郭文君，周曉軍，夏能志，洪偉峰

1.溫州醫科大學附屬第一醫院 放射科，浙江 溫州 325015；2.玉環市人民醫院 放射科，浙江 臺州 317600

腦卒中是中國人的主要死亡原因，并且隨著社會人口老齡化的加劇，腦卒中帶來的生命健康壓力也逐漸加重。自1965年Keasley Welch首次報道了取栓術以來，血管內機械取栓術被證明能夠改善腦卒中患者的功能結局，目前機械取栓術已成為急性大血管閉塞性腦卒中的最重要血管內治療形式之 一[1]。然而腦卒中患者機械取栓術后發生的惡性腦水腫（malignant cerebral edema, MCE）會導致患者的神經系統迅速惡化。據報道，缺血性腦卒中患者MCE的發生率為10%～78%，并伴隨著極高的死亡率[2]。機械取栓術后的MCE導致的無效性血管再通（定義為血管完全再通后90 d改良的Rankin量表評分＞2）已成為嚴重的臨床問題[3]。本研究收集接受機械取栓術的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者，探討術后MCE發生的危險因素，旨在為AIS患者機械取栓術后的臨床管理提供證據與幫助。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性收集2018 年8 月至2022 年6 月在溫州醫科大學附屬第一醫院接受機械取栓術并實現血管完全再通的AIS患者。納入標準：①診斷為AIS的患者[4]；②經CT血管造影（CT angiography,CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）證實存在顱內血管閉塞；③機械取栓術后參照mTICI評分標準評為血管完全再通。排除標準：①機械取栓術前接受過溶栓治療；②術后影像資料不完整或質量不符合診斷要求；③無術后24 h內血壓資料。最終納入400例AIS患者。

1.2 分組和資料收集

MCE的定義：①頭顱CT檢查顯示中線移位≥ 5 mm；②行顱腦減壓術或死亡[5]。根據術后是否發生MCE，將400例接受機械取栓術的AIS患者分為MCE組（n=89，其中26例行顱腦減壓術或死亡）和非MCE組（n=311）。收集對比兩組患者的資料，包括一般資料[性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、卒中病史、入院美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）評分]、實驗室檢查指標（白細胞計數、中性粒細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比、嗜堿性粒細胞百分比、單核細胞百分比、淋巴細胞百分比、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）和術前影像學指標[血栓位置、Alberta卒中項目早期CT（Alberta stroke program early CT,ASPECT）評分、動脈高密度征]。血壓（收縮壓和舒張壓）選取了術后24 h內測量的第一次血壓記錄進行分析，以下為脈壓差和平均動脈壓的計算方式：脈壓差=收縮壓-舒張壓、平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。血栓位置分為前循環（頸內動脈-大腦中動脈）和后循環（椎動脈-基底動脈-大腦后動脈）二分類。ASPECT評分是先由一位具有豐富經驗的高年資醫師進行評估，另一位高年資醫師再進行復核，意見不同時進行協商達成一致。

1.3 中線移位評估

患者接受機械取栓術后行頭顱CT復查。CT檢查采用64 排螺旋CT（美國通用公司，Lightspeed VCT）、320排CT（日本東芝公司，Aquilion ONE）和16層螺旋CT（美國通用公司，Lightspeed pro），掃描層厚為5 mm。選擇患者腦水腫最嚴重的層面，其中線偏移最明顯處至中線的垂直距離為中線移位程度（mm），見圖1。由1名經驗豐富的放射科醫師在對患者臨床資料不知情的情況下進行獨立評估。此外隨機選取30例由另一名經驗豐富的放射科醫師進行測量，觀察者間的一致性為0.992。

圖1 AIS患者機械取栓術后中線移位評估示意圖

1.4 統計學處理方法

采用SPSS26.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析，不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗進行分析；計數資料以例數或百分數表示，采用χ2檢驗進行分析。多因素分析中自變量血栓位置（后循環賦值0，前循環賦值1）和動脈高密度征（無動脈高密度征賦值0，有動脈高密度征賦值1）為分類變量，自變量舒張壓、平均動脈壓、低密度脂蛋白、入院NIHSS和ASPECT評分均為連續變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

共納入400例接受機械取栓術的AIS患者，其中男277例，女123例，年齡（68.09±12.17）歲，術后MCE組89例，非MCE組311例，MCE發生率為22.3%。兩組間的ASPECT評分、血栓位置差異有統計學意義（P＜0.05）。相比非MCE組，MCE組ASPECT評分低 [7（5，8）vs.8（7，9）]，并且更可能位于前循環位置[86（96.6%）vs.246（79.1%）]。見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2 兩組患者血壓相關參數比較

相比非MCE組，MCE組的舒張壓更高，差異有統計學意義（P＜0.05），收縮壓、脈壓差、平均動脈壓差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術后兩組血壓比較（mmHg）

2.3 AIS患者術后MCE的多因素Logistic回歸結果

多因素Logistic回歸分析結果顯示，機械取栓術后舒張壓（OR=1.022，95%CI=1.005～1.039，P=0.010）、前循環血栓位置（OR=8.942，95%CI= 2.595～30.816，P=0.001）、ASPECT評分（OR=0.742，95%CI=0.655～0.840，P＜0.001）、術前NIHSS評分（OR=1.043，95%CI=1.004～1.083，P=0.031）與術后MCE的發生密切相關。術前低ASPECT評分、高NIHSS評分以及前循環血栓是AIS患者機械取栓術后MCE的獨立危險因素，且術后舒張壓升高會增加術后發生MCE風險。見表3。

表3 AIS患者術后MCE的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

MCE作為腦卒中患者常見的術后并發癥，可導致患者病情迅速惡化，甚至死亡。AIS患者在恢復血供后出現的早期神經功能惡化的一個主要原因就是MCE的發生。據既往文獻報道，早期神經功能惡化在機械取栓患者中占比約1/5，且在所有神經功能惡化中，MCE的發病率在14%～27%之間[6]。因其與術后預后不良密切相關，MCE已然成為機械取栓術發展的一塊主要絆腳石[7]。因此對AIS患者機械取栓術后MCE危險因素的研究可以幫助臨床醫師對可控的危險因素做到早發現早預防。

結果顯示，低ASPECT評分、高NIHSS評分、前循環的閉塞以及舒張壓升高的患者更可能發生MCE。之前的許多研究提出，ASPECT評分和術前NIHSS評分與取栓術后MCE獨立相關，可用于取栓術后MCE的預測[8-9]，這與我們的研究結果一致。入院時NHISS評分較高代表著更嚴重的神經功能缺陷，而較低的ASPECT評分則與更大的梗死面積或更差的側枝循環相關，這些都表明腦組織嚴重缺血性壞死。關于血栓的位置，相對于后循環的閉塞，前循環的閉塞似乎更容易發生取栓術后的MCE。可能的原因是前循環閉塞更容易產生大范圍的梗死，同時分析前循環與后循環閉塞患者的ASPECT評分與NIHSS評分顯示，前循環閉塞的患者ASPECT評分更低，NIHSS評分更高，這些都提示前循環閉塞的患者更容易發生MCE。

多項研究表明血壓與機械取栓術后MCE的發生風險有關。WI?CEK等[10]發現接受機械取栓術后的AIS患者收縮壓升高是術后MCE的獨立危險因素，并且隨著收縮壓每升高10 mmHg，MCE的發生風險增加22%。HUANG等[11]同樣提出收縮壓是AIS患者機械取栓術后MCE的獨立危險因素，他們還發現術后24 h內收縮壓變異性升高與MCE的發生密切相關。既往的體外實驗提出，缺血再灌注后會發生氧化應激反應，促進一氧化氮等炎性因子的釋放，增加基質金屬蛋白酶的活性，發生神經炎癥反應，導致血腦屏障破壞和腦水腫的加重[12-13]。然而近年來越來越多的臨床研究表明梗死核心較小的腦卒中患者治療后的缺血再灌注可降低水腫和惡性梗死的風險[14-15]。這與我們的結果類似，較小的梗死核心患者往往有更高的ASPECT評分。基于缺血性腦卒中患者血管內治療后的血壓與側枝循環以及缺血半暗帶之間存在的密切聯系[16]，體內外研究之間相互矛盾的結果提示血壓可能是腦卒中患者缺血再灌注后腦水腫發生發展的影響因素。大腦的微循環存在著自動調節的生理功能，血壓升高會導致小動脈收縮，從而降低管腔的直徑和管腔的血液儲備能力，使腦血流量在一定范圍內的血壓波動中保持穩定[17]。在發生腦卒中的患者中，大腦自動調節功能受損，血管肌源性張力降低，血壓升高會導致血管突破性舒張，腦血流量增加，血腦屏障受損發生滲漏從而發生腦水腫[18]。但血壓可人為進行干預調節，因此良好的術后血壓管理可以減少AIS患者機械取栓術后腦水腫的發生發展。

既往大多數研究專注于卒中患者術后的收縮壓控制與腦水腫發生發展的相關性，很少有研究單獨表明高舒張壓是術后MCE發生的獨立危險因素[10-11]。 而本研究結果發現，機械取栓術后舒張壓與術后MCE的發生密切相關，隨著術后舒張壓升高會增加術后發生MCE風險。CASO等[19]基于腦水腫受毛細血管壓影響，而毛細血管壓受平均動脈壓影響的這一事實，認為急性卒中患者腦水腫的形成受到了舒張壓而不是收縮壓的影響，從而引發不可逆的生化級聯反應，增加了患者住院期間的死亡風險。亦有研究發現，舒張壓是超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）和丙二醛（malonaldehyde, MDA）等自由基代謝物的獨立危險因素[20]。而腦的自由基損傷在腦缺血再灌注的病理過程中起著關鍵的作用。自由基引起的氧化應激和亞硝化應激損傷除了導致血腦屏障通透性增加引發血管源性腦水腫外，還誘導細胞膜的離子轉運功能障礙引發細胞毒性腦水腫，細胞外Na+后續的耗竭產生了胞內外的滲透壓梯度，組織含水量從而增加，導致了離子性腦水腫的發生[12，21]。因此AIS患者機械取栓術后的舒張壓升高導致的術后腦水腫發生發展的風險機制可能與自由基代謝相關，但具體的病理生理機制仍需進一步的研究。

對于血栓位置、ASPECT評分及NIHSS評分無法直接進行干預，而血壓是可控因素，本研究為臨床上預防取栓術后MCE提供了思路，合理降低患者術后舒張壓可能對患者有利。但本研究仍存在幾個局限性：第一，這是一項回顧性研究，無法追蹤惡性腦水腫的發展，也無法提供回顧性和橫斷面分析結果的因果關系證據，同時降低患者術后舒張壓對患者有多大益處或降低多少能顯著改善患者MCE，這些需要進一步研究證實；第二，本研究納入的術后血壓時間點較為單一，無法進行動態的血壓研究，因此研究結果應需謹慎理解；第三，本研究采用人工方法測量腦水腫的中線偏移程度，沒有使用自動測量方法，存在一定的主觀性。

綜上所述，行機械取栓術的患者舒張壓升高、低ASPECT評分、高術前NIHSS評分以及前循環的血栓術后更易發生MCE。須加強血壓管理，特別是降低舒張壓對于減少患者術后MCE的發生有重要意義。因此，臨床上對欲行機械取栓術的AIS患者應進行積極的血壓評估和管理，從而減輕AIS患者術后的健康負擔。