急性缺血性腦卒中患者急診救治中應用HFMEA模式綜合護理的干預效果

章曉芹，莊冰冰，陳偉鵬

廈門大學附屬中山醫院急診搶救室，廈門 361004

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種發病急、病情進展快的腦血管疾病，在臨床上有著較高的發病率和致殘率，患者發病后可表現為肢體偏癱、感覺障礙等癥狀，救治不及時很可能會危及患者的生命安全，甚至會導致死亡的出現[1]。目前，臨床急診救治環節針對該疾病的治療越早開通閉塞的血管，促進血流恢復，對其預后的康復越有利。特別是大部分AIS 患者若能在時間窗內盡早完成靜脈溶栓，其救治效果才會更加理想[2]。但在臨床中常常會出現救治不合理、分工不明確及時間窗認知不足等因素導致救治延誤，因此結合AIS 病情特點及時制訂有效的急診救治流程十分必要。醫療失效模式與效應分析（HFMEA）模式作為一種有效的質量管理工具，可以幫助護士團隊識別并預防在AIS 患者護理過程中可能出現的錯誤和意外事件，從而提高治療效果。因此，本文探討AIS 患者急診救治中應用HFMEA 模式綜合護理干預的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2022 年8—12 月急救流程實施前于廈門大學附屬中山醫院接受靜脈溶栓的AIS 患者73 例為對照組，2023 年1—7 月急救流程實施后接受靜脈溶栓的AIS 患者72 例為研究組。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》關于AIS的診斷標準[3]；均接受靜脈溶栓治療；對研究內容知情，且簽署相關同意書。排除標準：既往有腦出血史或接受過顱腦手術者；合并有腦腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形等；伴有精神疾病史或腦部感染者；臨床資料缺失者。本研究經審核符合醫學倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規護理，護理人員積極協助患者辦理急診入院手續，并協助患者完善溶栓前的相關檢查工作，密切關注患者的血壓、脈搏及血氧飽和度等生命體征變化。研究組則采取基于HFMEA 模式下的綜合護理干預，主要內容有：①組建護理團隊：由急診科室主任為代表，并邀請神經內科專家、檢驗學科及護理學等多學科代表組成的醫療團隊，且每個專家均擁有豐富的臨床經驗和護理經驗。并對護理人員進行培訓，使其能夠深刻理解和掌握該方法的基本原理和應用技巧，其培訓內容主要包含HFMEA 的基本概念、護理過程中的潛在風險識別、團隊協作與溝通等。②失效模式分析：通過開展專題研討會，分析AIS 救治過程中出現的失效模式，并對急救過程中出現的高危環節進行分析和總結，使用HFMEA 對患者進行全面評估，明確各高危緩解的失效模式、原因及影響，最后制訂相應的優化對策。③初步判斷病情：在接到患者急救電話后，分診護理人員可能會因為疾病評估不當、時間窗意識不強等因素，延誤患者的就診時間，其優化對策則需要對分診人員進行培訓和資質的考核，并針對AIS 患者的溶栓治療制訂緊急預案。④家屬繳費并預約CT：由于患者家屬對陌生環境不熟悉，其往返繳費、預約CT 途中容易延誤救治時間，對失效原因進行分析后，針對AIS 患者需要設置溶栓綠色通道，并為患者及家屬設立信息優化平臺，通過平臺進行相關檢查的預約和繳費。⑤家屬送血標本：AIS 患者采集血液標本后，其結果等待時間過長也是常見的失效模式，其失效原因與未設置AIS綠色通道或無優先性有關，這樣會延誤臨床醫師及時對病情的診斷和評估，其優化方案則需要由護理人員貼上優先標簽并立即進行檢驗。⑥護工護送患者檢查：其失效模式主要在于護理人員在護送患者行CT檢查期間，其等待時間較長，失效原因主要是因為急診未設置AIS 患者專用床位，且CT 室離急診距離較遠，中途往返會延誤時間，最明顯的失效影響則是會延誤醫師對病情作出及時診斷，優化對策則需要加強對醫護人員的時間窗的意識，并專門為AIS 患者設置綠色轉運通道，進而縮短救治時間。⑦醫患溝通：與患者進行長時間的病情交流和溶栓方案的溝通也是主要的失效模式，其失效原因是因為醫師未及時對患者進行病情溝通，且患者對其認知度較低。這樣也容易延誤最佳溶栓治療時間，其優化對策則需要對加強其時間窗的意識，并及時開展相應的溶栓救治工作。⑧家屬繳費：失效模式主要是家屬在取溶栓藥物期間其時間過長，其原因與綠色通道設置不合理、患者家屬需繳費后才能取藥有關，這容易錯過溶栓時間窗，優化措施則需要在診室門口張貼溶栓相關宣傳內容，并引導患者家屬盡早作出決定，以獲取更多救治時間。⑨搶救時護理人員配藥：失效模式主要是搶救人員在對AIS 患者進行搶救室，未提前做好溶栓藥物的配置工作，其失效原因與搶救室未設置專門的護理人員進行溶栓藥物的配置，且急診搶救室病情危重、工作繁瑣，會影響患者病情的治療，優化對策則需要在搶救室設立護士轉崗，以為溶栓治療節約時間。⑩醫師聯系導管室：患者無法及時進行溶栓治療，其原因與導管室在操作時，需要神經介入科醫師才能進行分析和操作，這也延長了溶栓等待時間，優化對策則是立即開啟綠色通道，并及時聯系導管室醫師做好溶栓準備。?家屬交費辦理住院：家屬辦理入院手續過于繁瑣，其失效因素是未設置綠色通道，完善入院手續后方能接受相關溶栓治療，這也是影響溶栓時間窗被延誤的原因，優化對策則是立即對AIS 患者采取對應的溶栓救治工作，在病情穩定后為其辦理住院手續。

1.3 觀察指標 ①急救時間比較：記錄兩組患者入院開始到實施治療的相關指標，主要包含入院至CT 檢查時間、CT 檢查至溶栓時間、入院至溶栓時間[4]。②神經功能缺損程度：采用國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價其急救前、急救2 周后的NIHSS 評分，分值范圍0～42 分，分值越高提示神經功能損傷程度越重[5]。③臨床結局：急救治療結束后，評估兩組患者血管再通率，血管再通采用TIMI 血流分級評估；癥狀性腦出血定義為CT 顯示腦出血，且導致相應的臨床癥狀；通過電話隨訪形式統計兩組患者溶栓急救90 d 的死亡率。

1.4 統計方法 以SPSS 20.0 軟件包對數據進行處理，計數資料采用例數和百分比表示，并行χ2檢驗，正態分布的計量資料采用表示，并行t 檢驗，P ＜0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急救時間 研究組各項急救時間均較對照組短（P ＜0.05），見表1。

2.2 神經功能 急救2 周后，兩組NIHSS 評分均較急救前低，且研究組較對照組更低（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經功能比較（分）

2.3 臨床結局 研究組血管再通率高于對照組（P ＜0.05），兩組癥狀性腦出血和90 d 死亡率差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者臨床結局比較 [例（%）]

3 討論

AIS 作為臨床較為嚴重的神經系統疾病，需要及時采取有效的治療以及細致的護理，患者發病后常常會因大腦突發缺血或缺氧而導致腦組織損傷或壞死，進而對其神經功能造成一定影響，影響其生活質量。對于AIS 患者而言，其缺血時間每增加15 min，就意味著出血和病死率隨之增加，雖然目前針對AIS 的急救措施可通過靜脈溶栓的方式來改善其預后，但是在AIS 的初期，靜脈溶栓的效果具有明顯的時間依賴性，需要嚴格將時間窗控制在4.5 h 以內，進而確保溶栓效果達到最佳預期。然而，在實際工作中發現，每個醫院受到搶救資源、人力物質、搶救流程及醫療器械等因素影響，其急診救治流程也有所差異，導致部分AIS 患者錯過最佳時間窗，并對其神經功能預后恢復造成影響[6]。根據相關研究報道提示，AIS 患者在發病后缺血時間越長其病情會越嚴重，且超過時間窗會加速血栓的形成，這也意味著積極實施高效的救治模式是挽救患者生命和提高治療效果的關鍵[7]。

HFMEA 作為應用于各種危急性疾病的一種預防性工具，應用于AIS 護理中，可幫助醫療人員系統地識別和評估潛在的風險因素，如醫療錯誤、設備故障、護理流程缺陷等，并積極采取對應的預防措施，進而降低其風險事件發生，同時急救過程中醫療人員經過對疾病做好提前識別和預防后，可有效減低并發癥的發生率，且這種模式主要強調的是不同學科之間的相互協作精神，這種跨學科的合作更有利于為患者提供更為全面的護理需求，以確保護理的科學性和合理性[8-9]。在經過對本研究結果進行分析也可以看出，研究組患者通過實施給予HFMEA 下的綜合護理后，各項急救時間明顯縮短，也為后續救治工作爭取更多寶貴時間，且這種模式下實施綜合護理干預不僅提高患者的安全性，也通過改進護理流程、優化資源配置及團隊協作等措施，大大減低了救治期間的誤診率和操作失誤等醫療錯誤，團隊之間相互協作、各司其職，并強調其護理質量的持續性，也使得就診救治更加迅速和高效，也有效降低了疾病對大腦神經的損傷程度，并為患者的神經功能恢復打下基礎。在本研究中臨床結局也可以看出，研究組的血管再通率要高于對照組，這是因為HFMEA 模型下的綜合護理是一項嚴謹且高效的干預模式，在應用于急診救治中可有效縮短救治時間，并為患者爭取更多黃金救治時間，進而提高臨床成功救治率，而且該模式依據多學科專家進行研討，并統一對其時間窗、AIS 及急救措施等一些列專業知識進行培訓，確保每個醫護人員都能充分認知到時間窗對AIS 溶栓救治的重要性，并設置平臺預約，開啟綠色通道，通過優化急診救治流程、合理調配急救資源和設備等工作，使其各學科之間井然有序的協調好每個急救環節，這不僅提高救治效率，也對改善患者臨床結局有一定積極作用，這也表明了HFMEA 下的綜合護理，通過優化急診各個搶救流程，盡可能地保證患者在時間窗內實施溶栓救治，并盡早疏通栓塞的血管，改善缺血、缺氧狀態，利于患者病情的康復[10]。

綜上所述，HFMEA 模式下的綜合護理可以為AIS 患者提供更加安全、高效和個性化的護理服務，并幫助其縮短急診救治時間，避免神經功能受到損傷，并提高再通率，有助于預后的恢復。