控制溶栓時間為基礎急診綠色通道在急性缺血性腦卒中溶栓急救護理中的價值

蔡鳳珠

福建省晉江市醫院（上海市第六人民醫院福建醫院）急診科，晉江 362200

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床急診科一種常見腦血管危急重癥，尤其在中老年群體更為普遍，該病的發生和高血壓、血管內粥樣斑塊、腦血管硬化等因素有緊密關聯[1]。AIS發病突然，病情變化迅速，殘疾和病死風險較高。目前臨床對于該病的治療以靜脈溶栓為主，能夠讓血管阻塞得到解除，重新恢復腦血流灌注[2]。但是靜脈溶栓治療存在比較嚴格的時間窗，要求在相應時間范圍完成溶栓治療。國外研究指出，AIS 患者到達醫院就診至靜脈溶栓用藥時間（DNT）應不超過1 h[3]。目前，國內AIS患者溶栓治療之前在院內等候時間平均達到116 min左右，起病3 h 內患者入院后溶栓率僅在11%左右[4]。因此，如何讓AIS 患者DNT 得到最大限度縮短，保證較高溶栓率，一直以來受到臨床重點關注。以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道，主要根據AIS 患者急救特征與需求，對溶栓治療相關流程進行優化，不斷減少溶栓治療等待時間，加快急救效率，從而確保患者能夠在最快時間接受溶栓治療[5]。基于此，本文主要分析AIS 患者實施以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年1 月至12 月我院急診科實施急診綠色通道前的60 例AIS 患者作為對照組，2023 年1 月至12 月實施急診綠色通道后的36 例AIS患者作為研究組。納入標準：AIS 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]相關診斷標準，且通過頭顱CT 確診；首次發病；符合靜脈溶栓適應證。排除標準：存在癌癥、肝腎臟器衰竭、凝血機制異常、自身免疫性病癥等；以往接受靜脈溶栓或近期使用抗凝藥物治療；近3 個月存在嚴重外傷或手術治療；合并顱內腫瘤、腦外傷等。本研究符合醫學倫理要求，所有患者或其家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組予為常規急救護理流程，患者到達醫院快速完成分診，并送至搶救室或相應診室進行就診。根據醫院標準流程完成掛號、就診、開具檢查單、交費以及完成檢查等流程。患者通過頭顱CT 檢查明確診斷之后，送至搶救室開展溶栓治療。

研究組開展以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道模式：選取急診科內5 年以上急救工作經驗以及具備扎實搶救理論和技能的卒中護士組成合作護理小組，在護士長帶領下對所有小組成員開展強化培訓。小組成員共同討論協商，結合AIS 患者搶救特征、護理要點制訂規范合理專業的急救護理流程，基于病情評估、急診搶救、護理干預、安全轉運等流程積極控制溶栓時間。患者到達醫院直接進入急診綠色通道，整個搶救過程中無須提前支付費用和預約等待。患者進入醫院后，首先由急診預檢護士第一時間完成病情評估，對發病時間4.5 h 的患者將其分診到搶救室卒中單元，直接進入卒中急診綠色通道，以上操作均在入院5 min 之內進行。卒中護士快速對患者開展監護，嚴密監測病情變化，觀察呼吸狀態，構建靜脈通路，采集血液標本，按照醫囑提供相應藥物治療，完善各項輔助檢查。以上操作均在入院15 min 內進行。另外，在入院30 min 內，協助患者進行CT 檢查。結合CT檢查結果，若患者具備靜脈溶栓治療指征，立即在搶救室卒中單元開展溶栓治療，護士核對患者信息，快速取藥、配藥，按照醫囑正確用藥，以上操作在入院60 min 內進行。溶栓期間密切監測患者藥物使用效果、不良反應和病情變化，每15 min 測量、記錄生命體征，尤其注意意識和瞳孔有無異常。每30 min 評估患者治療效果，根據美國國立衛生院卒中量表（NIHSS），第一時間發現異常后正確處置。結束溶栓治療后，根據患者的情況將其安全轉移到卒中病房進行后續治療。

1.3 觀察指標

（1）溶栓相關指標：入院后由護士記錄病情評估、靜脈開通、CT 檢查完成、DNT、急診停留時間，以及溶栓率。

（2）功能評估：治療前與出院時神經功能評估參考NIHSS 評分，滿分42 分，分值升高對應神經功能存在更明顯損害。認知功能評估參考簡易智能狀態量表（MMSE），滿分30 分，分值升高對應認知功能越好。功能殘疾情況參考改良Rankin 量表（mRS），0～6 分，0 分為完全無癥狀，6 分為死亡。

（3）凝血指標：治療前與治療1 d 后對全體患者進行血液標本采集，并離心得到血漿，通過CS 5100型血凝儀和專用試劑盒，對D-二聚體、纖維蛋白原完成檢測。

（4）并發癥：記錄兩組患者神經功能后遺癥發生情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布用表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2對組間數據進行檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組男性、女性分別33 例、27 例；年齡區間46～74 歲，平均（59.37±6.38）歲；起病到入院就診時間0.5～4.5 h，平均（3.14±0.38）h。研究組男性、女性分別20 例、16 例；年齡區間47～76 歲，平均（59.51±6.29）歲；起病到入院就診時間1～4 h，平均（3.02±0.61）h。各項基線資料比較，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.1 對比兩組溶栓相關指標 相較對照組，研究組病情評估、靜脈開通、CT 檢查完成、DNT、急診停留時間均更短，溶栓率更高（P ＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組溶栓相關指標

2.2 對比兩組相關功能評分 出院時，兩組NIHSS、mRS 評分較治療前降低，MMSE 評分較治療前提高（P ＜0.05）；且研究組NIHSS、mRS 評分較對照組更低，MMSE 評分較對照組更高（P ＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組相關功能評分（分）

2.3 對比兩組凝血指標 治療1 d 時，兩組D-二聚體水平較治療前提高，纖維蛋白原水平較治療前降低（P ＜0.05）；且研究組D-二聚體水平較對照組更高，纖維蛋白原水平較對照組更低（P ＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組凝血指標

2.4 對比兩組并發癥 研究組和對照組分別發生神經功能后遺癥6 例（16.67%）和19 例（31.67%），研究組發生率更低（χ2=6.138，P=0.013）。

3 討論

針對AIS 患者，在發病4.5 h 內開展靜脈溶栓是一項具有重要意義的治療措施，能夠使腦血管血流得以重新恢復，構建起正常腦血流通路[7]。在上述時間窗內盡早進行溶栓治療，能夠延緩病情發展，減少神經功能受到的損害。但在常規急救流程中，常常出現相關環節未有效銜接、責任未到人、工作內容重復等現象，嚴重影響急救效率，使溶栓治療時機被延誤，甚至影響整體效果[8]。

本研究發現，研究組病情評估時間、靜脈開通時間、CT 檢查完成時間、DNT、急診停留時間均較比對照組短。說明了以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道能夠加快急救工作效率。并縮短DNT。分析原因是：以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道將溶栓地點直接提前到急診搶救室內，省去從急診室向病房轉運、交接等一系列流程，加快溶栓工作效率[9]。同時，將卒中單元作為急診工作的重要組成部分，隨時準備好溶栓治療需要使用的各種設備、儀器和藥品，進一步節省溶栓治療準備工作時間[10]。并且在該模式下，對AIS 患者急救護理中各項流程和環節均提出明確時間要求，增強護理人員時間控制意識，主動完成目標時間管理，提高急救工作效率，最終讓患者能夠在溶栓治療時間窗內盡快接受救治[11]。本研究發現，觀察組溶栓率相比對照組高。這也說明該模式能夠保證急救工作時效性，保證更高溶栓率。這是因為：通過設立以AIS 患者溶栓治療為對象的急診綠色通道，從預檢分診環節便介入綠色通道模式，預檢分診護士接診患者后，對處在時間窗的疑似AIS 患者，第一時間將患者送至卒中單元并開通綠色通道，使患者接受高效、迅速的搶救，減少在院內的溶栓治療延遲，從而使溶栓率得以提升[12]。

AIS 患者由于血管阻塞，血流運行受阻，引起腦組織缺氧缺血，造成中樞神經功能損傷，對神經、認知功能造成嚴重影響，導致生活自理能力喪失[13]。同時AIS 患者通常伴隨機體高凝狀態，關乎血栓形成，主要表現出凝血指標異常[14]。本次研究得知，研究組出院時NIHSS、mRS 評分較對照組低，MMSE 評分較對照組高；同時研究組治療1 d 時D-二聚體較對照組高，纖維蛋白原較對照組低。結果提示以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道有助于改善神經、認知功能，調節凝血功能。分析原因是：通過開展該模式，讓AIS 患者溶栓治療前等待時間明顯縮短，盡快接受搶救和溶栓治療，使阻塞血管得以快速疏通，減少腦組織因缺氧缺血出現的損傷，恢復腦組織正常血液供應，促進腦組織功能重組，最終改善相關功能及凝血指標[15]。另外本次研究發現，研究組神經功能后遺癥發生率比對照組低。分析其原因：實施以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道后，患者第一時間接受溶栓治療，為神經功能恢復奠定良好基礎，降低神經功能后遺癥風險。同時強化對患者整個溶栓治療過程中病情監測，能夠及時發現并快速處置異常現象，防止病情惡化。

綜上所述，AIS 患者接受以控制溶栓時間為基礎急診綠色通道，能溶栓急救工作效率，提升溶栓率，促進神經功能、認知功能及日常生活能力好轉，調節凝血指標，降低并發癥風險。