敘事護(hù)理聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練對乳腺癌化療患者疾病不確定感及癌因性疲乏的影響

王細(xì)春

新余市人民醫(yī)院腫瘤四病區(qū)，新余 338000

乳腺癌作為惡性腫瘤，早期乳腺癌經(jīng)治療后生存率普遍較高，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移生存率則會(huì)顯著下降。化療是治療乳腺癌的重要方式，可有效殺死癌細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并延長生存時(shí)間，但部分患者因疾病認(rèn)知不清，存在較強(qiáng)的疾病不確定感，加之化療周期較長，期間極易產(chǎn)生癌因性疲乏，影響化療效果及患者生活質(zhì)量，故需采取有效干預(yù)措施[1]。敘事護(hù)理基于敘事理論、社會(huì)構(gòu)建注意，通過傾聽、吸收患者故事，幫助其對故事的意義進(jìn)行重構(gòu)，以達(dá)到轉(zhuǎn)變負(fù)面情緒的目的。肌肉放松訓(xùn)練作為臨床常用的放松療法，通過提供患者放松環(huán)境，引導(dǎo)其進(jìn)行全身肌肉的放松、收縮訓(xùn)練，可減輕患者身心應(yīng)激反應(yīng)，對生活質(zhì)量的提高意義重大，現(xiàn)已在高血壓、心肌梗死、冠心病等疾病中廣泛應(yīng)用[2]。基于此，本研究分析敘事護(hù)理聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練對乳腺癌化療患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入新余市人民醫(yī)院2019 年5 月至2023 年5 月收治的80 例乳腺癌化療患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌診斷參照《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017 年版）》[3]；均符合化療指征；預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月；凝血功能均無障礙；精神正常，可溝通；臨床資料完整；患者、家屬均簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性疾病；存在急慢性感染；合并自身免疫性疾病；合并呼吸系統(tǒng)疾病；存在軀體功能異常。本研究獲新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)干預(yù)：患者入院后，護(hù)士以口頭形式向其講解乳腺癌發(fā)生機(jī)制、化療方案、可能存在的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并發(fā)放宣傳教育手冊。進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面指導(dǎo)，叮囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。出院后電話隨訪1 次/月，了解患者居家身體狀況，督促其遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并叮囑其定期復(fù)診。觀察組實(shí)施敘事護(hù)理聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練。

敘事護(hù)理：（1）組建干預(yù)小組：包括主治醫(yī)師1 名、康復(fù)師1 名、心理師1 名、護(hù)士3 名，入組前均接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，且考核通過。（2）敘事護(hù)理方案的制訂：小組通過知網(wǎng)、萬方等途徑查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，制訂敘事護(hù)理方案，干預(yù)時(shí)間3 個(gè)月，分為關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思四個(gè)階段，主要目的在于幫助患者在自身經(jīng)歷中尋找積極事件，重塑并增強(qiáng)自我認(rèn)同感，走出困境。（3）敘事護(hù)理具體措施。①關(guān)注階段。干預(yù)前1 d，與患者電話溝通，了解其近1 周運(yùn)動(dòng)鍛煉具體情況、希望傾訴時(shí)間及理想中的環(huán)境。敘事開始前，護(hù)士注意態(tài)度親切和藹、熱情，建立良好護(hù)患關(guān)系。敘事期間，護(hù)士以耐心態(tài)度傾聽，了解患者經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度等，注意捕捉情緒變化。②理解階段：護(hù)士將自身置于與患者平等位置，理解其對疾病不確定感、癌因性疲乏的體驗(yàn)。護(hù)士引導(dǎo)患者描述化療對生活的影響，解構(gòu)敘事要素，注意關(guān)注其故事背景中的社會(huì)文化因素，挖掘促進(jìn)、阻礙因素，表示理解。③回應(yīng)階段：包括即時(shí)回應(yīng)（對患者表示理解，當(dāng)場反饋，糾正不當(dāng)應(yīng)對方式）、延時(shí)回應(yīng)（進(jìn)一步分析患者敘事，針對性設(shè)計(jì)回應(yīng)方案）。④反思階段：該階段干預(yù)小組需從自身對疾病認(rèn)知、疾病處理方式等方面反思，總結(jié)其中存在的問題；定期召開小組會(huì)議，針對性分析乳腺癌化療、功能鍛煉等，形成反思干預(yù)方案，應(yīng)用于下一階段干預(yù)中。患者出院前1 d，組建微信群，院外以微信視頻形式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)前需與患者電話溝通預(yù)約時(shí)間。

肌肉放松訓(xùn)練：①視頻錄制：由康復(fù)師錄制指導(dǎo)語，選擇舒緩背景音樂，前期訓(xùn)練均由康復(fù)師指導(dǎo)，密切觀察患者動(dòng)作準(zhǔn)確、規(guī)范性，及時(shí)糾正，至其可完全掌握。②訓(xùn)練前相關(guān)準(zhǔn)備：提供患者舒適、安靜的環(huán)境，叮囑其衣著寬松，臥床靜息10 min，放松身心。③訓(xùn)練內(nèi)容：指導(dǎo)患者平臥，根據(jù)手、頭面部、軀干、四肢、腳的順序，不斷放松、收縮全身肌肉，訓(xùn)練步驟為集中注意力、收縮肌肉、保持緊張、解除緊張、放松肌肉，保持收縮每次10 s，放松每次15 s。30 min/組，2 組/d，持續(xù)3 個(gè)月。院外以微信、電話方式了解患者居家訓(xùn)練情況，叮囑家屬監(jiān)督、定期至院內(nèi)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病不確定感：采用疾病不確定感量表（MUIS）[4]評價(jià)，包括不明確性（13～65 分）、復(fù)雜性（7～35 分）、與疾病相關(guān)信息缺乏（7～35 分）、不可預(yù)測性（5～25 分），評分越低越好。②癌因性疲乏：采用癌癥疲乏量表（CFS）[5]評估，分為軀體疲乏（0～28 分）、情感疲乏（0～16 分）、認(rèn)知疲乏（0～16 分），評分越低越好。③生活質(zhì)量：采用乳腺癌生活質(zhì)量量表（FACT-B）評估，包括生理狀況（0～28 分）、社會(huì)/家庭狀況（0～28 分）、情感狀況（0～24 分）、功能狀況（0～24 分）、睡眠狀況（0～28 分）、依從狀況（0～28 分）、附加關(guān)注（0～36 分），評分越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組：年齡32～75 歲，平均（53.89±3.64）歲；腫瘤分期Ⅰ期13 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期10 例；病程1～5 年，平均（3.10±0.37）年；BMI 18.3～27.9 kg/m2，平均（23.16±1.30）kg/m2；文化程度初中及以下10 例，高中及大專18 例，本科及以上12 例。觀察組：年齡30～72 歲，平均（53.94±3.71）歲；腫瘤分期Ⅰ期15 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期9 例；病程1～5 年，平均（3.15±0.39）年；BMI 18.1～28.3 kg/m2，平均（23.20±1.33）kg/m2；文化程度初中及以下9 例，高中及大專20 例，本科及以上11 例。對比兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.1 疾病不確定感 觀察組干預(yù)后MUIS 中各維度評分均較對照組低（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組疾病不確定感（MUIS）和癌因性疲乏（CFS）對比（分）

2.2 癌因性疲乏 觀察組干預(yù)后CFS 中軀體、情感及認(rèn)知疲乏評分均較對照組低（P ＜0.05）。見表1。

2.3 生活質(zhì)量 觀察組干預(yù)后FACT-B 中各維度評分均較對照組高（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量（FACT-B）對比（分）

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象，發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅生命健康。臨床尚未明確闡述乳腺癌發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為與遺傳、生活方式、環(huán)境等均相關(guān)，基因突變亦是誘因之一，隨著乳腺癌高危因素不斷積聚，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增大，故需盡早明確診斷，采取有效措施治療[8]。化療作為乳腺癌重要治療方式，能夠直接作用于機(jī)體內(nèi)癌細(xì)胞，抑制其生長、發(fā)展和擴(kuò)散，從而延緩病情進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間。然而，化療期間患者伴有較高不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之其對乳腺癌、化療等相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不清，極易產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)性情緒，導(dǎo)致癌因性疲乏加重，疾病不確定感增強(qiáng)，最終產(chǎn)生不良應(yīng)對方式，極大影響化療效果及患者生活質(zhì)量。因此，臨床需加強(qiáng)患者化療期間的護(hù)理干預(yù)，采取有效措施減輕其癌因性疲乏及疾病不確定感，改善預(yù)后[7]。

常規(guī)干預(yù)中，護(hù)士僅對患者進(jìn)行口頭上的基礎(chǔ)疾病、化療等知識(shí)宣教，難以有效提高其認(rèn)知，不利于負(fù)面情緒的減輕，無法滿足患者當(dāng)前多方面的護(hù)理需求，臨床應(yīng)用受限。敘事護(hù)理分為關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思四個(gè)階段，通過幫助患者在敘事過程中正視疾病，回憶令其自豪、敬佩事件，可使其逐漸認(rèn)同自我，進(jìn)而重構(gòu)生命的意義，增強(qiáng)化療自信，利于降低疾病不確定感。同時(shí)，在敘事護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員并非僅僅作為傾聽者，而是積極主動(dòng)的參與到患者化療全過程中，充分、耐心體驗(yàn)其感受，予以關(guān)心、幫助，并鼓勵(lì)其積極表達(dá)自身感受，能夠引導(dǎo)患者產(chǎn)生正確價(jià)值觀，以積極態(tài)度應(yīng)對疾病、化療。乳腺癌作為具有較高發(fā)病率的惡性腫瘤，會(huì)嚴(yán)重影響患者身心狀況、家庭狀況，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，而敘事護(hù)理通過引導(dǎo)患者多角度思考自身及他人故事，正視疾病所帶來的影響，并恰當(dāng)使用治療文件，有助于幫助其不斷消除消極體驗(yàn)，激發(fā)自身潛力，提高生活質(zhì)量[8]。

本研究中，相比較對照組，觀察組干預(yù)后MUIS 中各維度評分均低，CFS 中各維度評分均低，F(xiàn)ACT-B 中各維度評分均高，提示在乳腺癌化療患者中實(shí)施敘事護(hù)理聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練對減輕疾病不確定感及癌因性疲乏、轉(zhuǎn)變不良應(yīng)對方式效果顯著，利于生活質(zhì)量的提高。其原因?yàn)楸狙芯繑⑹伦o(hù)理通過組建干預(yù)小組，在充分了解患者背景基礎(chǔ)上，收集其敘事相關(guān)素材，便于掌握化療期間面臨主要問題，最大限度幫助患者在敘事期間宣泄不良情緒，釋放內(nèi)心壓力，減輕癌因性疲乏，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練能夠降低乳腺癌化療患者癌因性疲乏、疾病不確定感，以積極態(tài)度應(yīng)對疾病化療，利于提高生活質(zhì)量。