層級護理管理在ICU連續性腎臟替代治療患者中的應用效果

劉小玲

鄱陽縣人民醫院，上饒 333100

ICU 連續性腎臟替代治療是一種血液凈化方式，在重癥治療中占據重要地位[1]。它通過每日24 h 或接近24 h 體外循環血液凈化方式，連續緩慢地清除體內多余的水分和廢物、毒素等物質，起到人工腎的作用[2]。血液凈化護理工作專業性強、風險高、護理任務重，如果操作護理不當，極易引發治療并發癥，出現護理不良事件，使臨床護理質量受到影響，因此改變以往常規護理管理模式迫在眉睫[3-4]。臨床研究發現，層級護理管理模式能有效協調護理資源，對各層級護理工作者進行明確分工、落實責任制，能最大程度控制護理風險，優化護理質量和治療效果。基于此，本研究分析層級護理管理在ICU 連續性腎臟替代治療患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2022 年6 月鄱陽縣人民醫院層級護理管理實施前收治的ICU 連續性腎臟替代治療患者41 例為對照組，2022 年7 月至2023 年12 月層級護理管理實施后的41 例為試驗組。納入標準：ICU 連續性腎臟替代治療超過半年以上；臨床資料齊全。排除標準：合并嚴重并發癥；出血傾向；合并全身性感染或心力衰竭；研究中途脫落；存在精神、語言或者意識障礙；合并惡性腫瘤。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組開展常規護理管理。依據常規血液凈化中心管理制度、護理流程實施護理，嚴格執行ICU 病房清潔消毒，準備藥品器械，按照護理規范操作，對患者做好健康宣教，包括血液凈化治療方法、并發癥、生活飲食指導、動靜脈內瘺護理等事項。凈化治療期間加強體征監測，發現問題及時報告處理。

試驗組開展層級護理管理。①層級護理劃分。根據我院血液凈化中心護理工作者的文化程度、工作年限、技術等級、工作表現等，對護理人員進行層級劃分，共分為5 個層級，N0 級（依賴級）：實習護理人員；N1 級（基本級）：工作年限1～3 年，能獨立完成常規護理任務，可負責輕癥患者護理；N2（勝任級）：大專及以下工作超過3 年，本科及以上工作超過2 年，熟練掌握ICU 血液凈化護理專業知識，專業技能嫻熟，可負責重癥患者護理，能擔任護理帶教老師；N3（骨干級）：大專及以下工作超過5 年，本科及以上工作超過3 年，主管級護師，可獨立承擔專科護理指導、護理會診、帶教等職責，可負責危重癥患者護理；N4（專家級），承擔護理研究等工作，可負責危重癥及疑難患者護理。②分層管理培訓。對不同層級護理人員開展不同內容的管理培訓。針對N0、N1 護理人員，培訓內容以職業綜合素養、護理流程、基礎護理知識技巧為主；針對N2 護理人員，重點培訓危重癥搶救能力、專科護理技能等內容，不斷提高護理人員綜合能力；N3、N4 護理人員，加強全面培養，內容包括學術講座、護理疑難病例、科室考核等。③落實層級責任制。實施護理責任制，明確劃分各層級護理人員的崗位職責，合理排班，確保護理人力資源充足。④實施分層護理措施。N0～N2 護理人員負責輕癥患者的護理，包括血液凈化治療知識的普及、病房環境管理、環境及設備消毒、心理干預及生活管理，治療前嚴格檢查管路連接情況以及抗凝藥配置和透析參數。對于病程長、病情控制穩定的患者，由N3～N4 護理人員負責監督指導，N0～N2 護理人員負責執行具體護理操作，包括動靜脈內瘺穿刺操作、感染控制、加強巡視，預防并發癥，加強動靜脈內瘺保護，不斷提高N0～N2 護理人員的護理水平；N2～N3 護理人員負責重癥患者護理，N4 護理人員提供指導意見，護理內容包括評估患者風險，觀察動靜脈內瘺通暢情況，實時監測患者體征變化，出現異常妥善處理，加強安全護理、營養護理、并發癥護理以及心理干預。

1.3 評價指標 ①護理質量評分：采用我院ICU 自行設計的護理質量評分量表評估，從基礎護理、專項技能操作、環境與設備管理、風險管理4 個維度進行衡量，每項滿分為30 分，分數愈高代表護理質量愈優[5]。②不良事件發生率：血液凈化治療期間觀察并記錄兩組不良事件發生情況，主要包括血液管路連接不良、抗凝劑設定錯誤、穿刺針脫出、透析機沖洗不足等，不良事件發生率=不良事件例數/41×100%[6]。③并發癥發生率：包括低血糖、低血壓、寒戰或發熱、體外循環凝血、肌肉痙攣等[7]。④統計內瘺穿刺一次性成功率及靜脈留置導管感染率。感染評定標準：體溫超過38.5℃，外周白細胞數量低于（2.5～7.5）×109/L，血培養結果呈陽性，導管尖端培養呈陽性[8]。

1.4 統計方法 數據處理：SPSS 25.0 統計學軟件；資料描述：計數資料為n（%），正態分布計量資料為；差異檢驗：計數資料為χ2檢驗，計量資料為t檢驗；統計學意義判定標準：P ＜0.05。

2 結果

對照組：男23 例，女18 例；年齡25～69 歲，平均（53.42±4.37）歲；治療時間（2.45±0.31）年；治療頻率為（2.17±0.45）次/周。試驗組：男24 例，女17 例；年齡23～68 歲，平均（54.43±4.86）歲；治療時間（2.32±0.51）年；治療頻率為（2.24±0.39）次/周。兩組基線資料對比差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.1 兩組干預前后護理質量評分對比 層級護理管理后，試驗組各項護理質量評分均高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后護理質量評分對比（分）

2.2 兩組不良事件發生率對比 試驗組發生血液管路連接不良3 例、透析機沖洗不足2 例，對照組發生血液管路連接不良3 例、透析機沖洗不足2 例、穿刺針脫出2 例、抗凝劑設定錯誤1 例。試驗組不良事件發生率低于對照組（4.88% vs.19.51%，χ2=4.100，P=0.043）。

2.3 兩組并發癥發生率對比 試驗組發生低血壓、低血糖、寒戰/發熱各1 例，對照組發生低血壓3 例、低血糖2 例、寒戰/發熱2 例、肌肉痙攣2 例、體外循環凝血1 例。試驗組并發癥發生率低于對照組（7.32% vs.24.39%，χ2=4.479，P=0.034）。

2.4 兩組內瘺穿刺一次性成功率和感染發生率對比 試驗組內瘺穿刺一次性成功率為95.12%（39/41），高于對照組的78.05%（32/41）（χ2=5.145，P=0.023）；感染發生率為2.44%（1/41），低于對照組的14.63%（6/41）（χ2=3.905，P=0.048）。

3 討論

ICU 連續性腎臟替代治療可起到凈化血液，減輕毒素損害，改善營養支持等作用，對延長患者生命，改善患者生活質量具有重要意義[9-10]。但血液凈化治療風險較大，對護理人員技術操作要求較高，加之隨著社會的發展，人們對醫療服務水平要求越來越高，導致常規護理管理模式難以適應新醫改下日益提升的護理質量需求[11]。常規護理管理依托于血液凈化中心管理制度、護理流程開展護理，管理可操作性強，但仍存在各種缺陷，容易增加護理風險，引發護理不良事件[12-13]。對ICU 連續性腎臟替代治療護理模式進行改革勢在必行。層級護理管理是一種新型的護理管理模式[14]，通過對護理隊伍進行合理分層，加強各層級培訓，明確各層級護理人員的主要職責和任務，充分調動護理人員的工作積極性，對ICU 不同危重程度的患者配備相適應的層級護理人員，既能充分滿足不同等級患者的護理需求，使護理質量和護理效果得到提升，還有效減少了護患糾紛，提高護理安全系數。本次研究通過對比常規護理管理與層級護理管理，研究結果顯示：干預前，兩組護理質量評分對比無統計學差異（P ＞0.05），干預后，試驗組護理質量評分均高于對照組（P ＜0.05），證實層級護理管理有助于提高不同層級護理人員的基礎操作與專業技能、風險管理能力以及環境和設備管理能力，避免了盲目、無效的高風險護理，使護理工作落實到位，并結合患者具體情況給予細致、規范的護理服務。試驗組不良事件發生率（4.88%）、并發癥發生率（7.32%）、感染發生率（2.44%）均明顯低于對照組（19.51%、24.39%、14.63%）（P ＜0.05）；試驗組內瘺穿刺一次性成功率95.12%高于對照組的78.05%（P ＜0.05）。以上結果再次印證了層級護理管理在保障護理安全、提高護理質量方面優勢突出，層級護理管理根據患者工作能力、經驗等對護理資源合理分層，依照所護理患者群體的特征實施護理計劃，避免護理資源的浪費或不足，比如針對高層級的護理人員，安排指導配合下層級人員、抗凝藥物管理、排動靜脈內瘺穿刺管理等，有助于準確識別護理風險，保障治療安全和效果[15]。

綜上所述，層級護理管理在ICU 連續性腎臟替代治療患者中應用效果突出，能明顯提高護理質量，降低護理風險，具有較好的臨床應用價值。