臨床分離肺炎克雷伯菌的分布特點及其耐藥性探究

李磊，高巧珍

平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院，福州 350400

肺炎克雷伯菌是一種常見的革蘭陰性菌，是腸道的正常菌群，腸道是其最主要定居部位[1]。同時，肺炎克雷伯菌也是臨床常見的條件致病菌。肺炎克雷伯菌與院內(nèi)感染之間存在一定的關(guān)系，極易給患者預(yù)后帶來影響[2]，但是，肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物具有一定的耐藥性[3]，進而對臨床抗菌藥物的選擇和應(yīng)用帶來一定的影響。為此，分析肺炎克雷伯菌的臨床分布特點和耐藥機制，對合理應(yīng)用抗生素，有效控制院內(nèi)感染，具有重要意義。此次研究采集2021 年2 月至2022 年12 月本院患者送檢標本中所分離的309 株肺炎克雷伯菌進行研究，統(tǒng)計不同標本類型的來源情況、臨床科室的分布情況以及肺炎克雷伯菌對不同類型病原菌的耐藥性，為院內(nèi)感染的控制以及臨床抗菌藥物的選用提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2021 年1 月至2022 年12 月本院患者送檢標本中所分離的309 株肺炎克雷伯菌進行研究。所納入的標本中，涉及到的標本類型為中段尿液、血液、腹水、痰液等標本。排除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。涉及男性患者194 例，女性患者115 例，均為住院患者，年齡范圍4～94 歲。患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咳痰等，實驗室檢查結(jié)果多表現(xiàn)出白細胞上升，而其中以中性粒細胞升高為主。從本院數(shù)據(jù)庫中搜索、查詢所納入研究患者的各方面臨床資料，包括性別、相關(guān)科室、實驗室檢查結(jié)果等等。患者對本研究內(nèi)容知情，且已簽署相關(guān)同意書。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學倫理原則。

1.2 儀器與試劑 研究過程中采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀（法國生物梅里埃公司）進行微生物鑒定和藥物敏感性試驗。

1.3 菌株鑒定及藥敏實驗 ①應(yīng)用全自動細菌鑒定及藥敏分析儀對相關(guān)臨床標本的可疑菌株進行鑒定，嚴格參照《臨床微生物檢驗標準化操作》相關(guān)內(nèi)容進行細菌培養(yǎng)，剔除同一患者相同部位檢出的重復(fù)菌株。細菌檢測質(zhì)控菌：大腸埃希菌ATCC25922。②參照CLSI M100 2021 第31 版抗微生物藥物敏感試驗的執(zhí)行標準對肺炎克雷伯菌對臨床不同抗菌藥物的耐藥性進行分析[4]，并應(yīng)用K-B 紙片擴散法對藥敏實驗予以補充[5]。相關(guān)抗菌藥物包括妥布霉素、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢曲松等。結(jié)果分為三種類型，其中R 代表耐藥，I 代表中介，S 代表敏感。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計309 株肺炎克雷伯菌標本中不同標本類型的來源情況，及其在不同臨床科室的分布情況，統(tǒng)計相應(yīng)的構(gòu)成比。統(tǒng)計耐藥性實驗結(jié)果，計算耐藥率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件、WHONET 5.6耐藥分析軟件完成本研究各種數(shù)據(jù)處理相關(guān)工作，對數(shù)據(jù)進行分類處理。以例（%）表示計數(shù)資料，組間檢驗采用χ2檢驗。差異存在統(tǒng)計學意義的標準為P ＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 309 株肺炎克雷伯菌標本的來源情況統(tǒng)計 309 株肺炎克雷伯菌標本主要分離自痰液標本和分泌物標本以及中段尿液標本、血液標本，分別占比53.07%、7.11%、31.71%、4.20%。見表1。

表1 309株肺炎克雷伯菌標本的來源情況統(tǒng)計

2.2 309 株肺炎克雷伯菌標本的臨床科室分布情況統(tǒng)計 肺炎克雷伯菌標本在ICU 的分布較多，占比25.24%，其次為呼吸內(nèi)科，占比20.06%，另外，在神經(jīng)外科的分布也較多，占比8.73%。除此之外，在綜合內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科的分布也相對較多，占比分別為8.09%、4.53%、4.85%。見表2。

表2 309株肺炎克雷伯菌標本的臨床科室分布情況統(tǒng)計

2.3 309 株肺炎克雷伯菌的耐藥性分析結(jié)果統(tǒng)計 經(jīng)耐藥性分析，在所分離出的309 株肺炎克雷伯菌中，對部分抗菌藥物具有較高的耐藥性。其中耐藥性最高的為氨曲南和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率均達到33.65%，其次為環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，耐藥率分別達到29.12%和28.80%，另外，對復(fù)方新諾明的耐藥性也相對較強，耐藥率達到27.83%。對阿米卡星與亞胺培南的耐藥性則相對較低，耐藥率分別為19.41%和20.06%。見表3。

表3 309株肺炎克雷伯菌的耐藥性分析結(jié)果統(tǒng)計

3 討論

肺炎克雷伯菌，屬于腸桿菌的一種，多存在于人體呼吸道和腸道，可引起支氣管炎、肺炎、泌尿系感染甚至是敗血癥，是一種臨床上最看重的條件致病菌之一。肺炎克雷伯桿菌在人類鼻腔和消化道中定植，一般不會引起任何癥狀性疾病，當宿主免疫力下降時定植菌可能會引起嚴重感染。肺炎克雷伯桿菌逐漸進化并形成2 個不同的克隆組：經(jīng)典多重耐藥肺炎克雷伯菌及高毒力肺炎克雷伯菌。其中高毒力肺炎克雷伯桿菌感染男性比女性更易發(fā)生，高毒力肺炎克雷伯桿菌致病力較強，其致殘及致死率更高。高毒力肺炎克雷伯桿菌易造成感染病灶遷移，肝膿腫尤為常見，還可以引起嚴重肺炎及多器官感染，包括尿路感染、腦膜炎、膿毒癥、生殖系統(tǒng)、膽道及脊髓感染。當人體免疫力下降時極易誘發(fā)肺炎克雷伯菌，多見于慢性肺源性心臟病，但在長期應(yīng)用多種糖皮質(zhì)激索、抗生素及細胞毒性藥物治療中也可見。一旦感染肺炎克雷伯菌可誘發(fā)機體多系統(tǒng)感染，如肺炎、泌尿道感染、敗血癥等[6]，也可經(jīng)血液途徑誘發(fā)侵襲性綜合征。同時，肺炎克雷伯菌感染還極易引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，嚴重時甚至可能導(dǎo)致患者的死亡[7]。

肺炎克雷伯菌感染患者可發(fā)生較為嚴重的并發(fā)癥，嚴重時甚至可導(dǎo)致其死亡。肺炎克雷伯菌可分泌一種具有強力分解抗生素作用的酶，進而可使藥物無法對其發(fā)揮作用。在臨床肺炎克雷伯菌的檢測方面，來源是一個十分重要的問題。以往呂承秀[8]等學者的研究指出，肺炎克雷伯菌主要分離自痰標本。段娟[9]等對某醫(yī)院2020—2021 年期間的肺炎克雷伯菌臨床分布情況進行了分析，通過研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌標本主要來源于血液和尿液以及痰液標本。本研究發(fā)現(xiàn)，309 株肺炎克雷伯菌標本中，主要分離自痰液標本和分泌物標本以及中段尿液標本、血液標本，構(gòu)成比分別為53.07%、7.11%、31.71%、4.20%。該結(jié)果表明，在肺炎克雷伯菌感染方面，最為常見的感染為呼吸道感染。分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，可能是因為肺炎克雷伯菌會在呼吸道黏膜表面發(fā)生定植。在一定條件下，患者機體抵抗力下降，呼吸道內(nèi)的菌群穩(wěn)態(tài)會發(fā)生異常改變。于是，在呼吸道黏膜表面所定植的肺炎克雷伯菌便會進入到人體呼吸道之中，導(dǎo)致感染的出現(xiàn)。

臨床上，在不同科室均可能出現(xiàn)肺炎克雷伯菌感染問題，且存在一定的科室分布差異。

以往馬晶[10]等在研究中以烏魯木齊市某兩家三甲醫(yī)院為例，采集4918 株分離的肺炎克雷伯菌進行分析，研究其臨床分布特征。最終的研究結(jié)果顯示，所分離的肺炎克雷伯菌中，重癥監(jiān)護室（ICU）占據(jù)了較大的比例，其次為呼吸科。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌在ICU 的分布較多，構(gòu)成比達到25.24%。上述結(jié)果表明，在重癥醫(yī)學科，較為容易出現(xiàn)肺炎克雷伯菌感染情況。分析其原因，可能是因為醫(yī)院ICU所收治的患者往往會出現(xiàn)病情較為復(fù)雜、病情較重、合并基礎(chǔ)疾病類型多樣等特點。同時，ICU 所收治的患者大多需要接受各種有創(chuàng)性操作，對各類抗菌藥物的應(yīng)用也較多、應(yīng)用劑量較大。受到上述多種因素的作用，導(dǎo)致ICU 患者在治療期間容易呈現(xiàn)出機體抵抗力偏低的情況，這一條件下，在患者體內(nèi)定植的肺炎克雷伯菌會出現(xiàn)大量繁殖的特點，進而誘發(fā)肺炎克雷伯菌感染的出現(xiàn)。本研究結(jié)果還顯示，除ICU 外，肺炎克雷伯菌在呼吸內(nèi)科的分布也較多，構(gòu)成比達到20.06%；另外，在神經(jīng)外科的分布也較多，構(gòu)成比為8.73%；在綜合內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科的分布也相對較多，構(gòu)成比分別為8.09%、4.53%、4.85%。其中，呼吸內(nèi)科存在較高肺炎克雷伯菌感染率的原因可能與肺炎克雷伯菌在人體口腔及呼吸道內(nèi)定植，一旦機體免疫功能下降，定植的肺炎克雷伯菌便會出現(xiàn)大量繁殖的情況，進而誘發(fā)呼吸道肺炎克雷伯菌感染[11]。在被感染之后，患者往往會表現(xiàn)出多種呼吸道癥狀，例如咳嗽和發(fā)熱以及咳痰等等。以往何查榮[12]等也報道，肺炎克雷伯菌臨床科室中分離率較高的是呼吸科。本研究結(jié)果顯示，除了ICU 和呼吸內(nèi)科之外，神經(jīng)外科患者的肺炎克雷伯菌感染率也相對偏高，可能是因為神經(jīng)外科患者在治療期間，經(jīng)常需要長時間接受留置導(dǎo)尿管治療。在這一情況下，患者尿道內(nèi)會出現(xiàn)肺炎克雷伯菌定植。長期導(dǎo)管置入狀態(tài)下，患者很容易出現(xiàn)尿道肺炎克雷伯菌感染。上述結(jié)果也提示，對于醫(yī)院的不同科室而言，均應(yīng)高度重視肺炎克雷伯菌感染問題。尤其是對于ICU、呼吸內(nèi)科以及神經(jīng)外科等肺炎克雷伯菌感染風險較高的科室而言，應(yīng)注意在日常工作中強化對肺炎克雷伯菌感染的定期檢測，并針對檢測結(jié)果做好早期的預(yù)防工作。并及時合理使用抗生素藥物進行治療，以降低院內(nèi)肺炎克雷伯菌感染風險。

目前，臨床針對肺炎克雷伯菌感染患者，多選擇針對患者情況，應(yīng)用一定的抗菌藥物進行治療。但是，近年來，在對肺炎克雷伯菌感染患者進行治療的過程中，不同類型的抗生素應(yīng)用越來越多。這一過程中，也出現(xiàn)了一定的抗菌藥物不合理應(yīng)用情況，特別是廣譜頭孢菌素的不合理使用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥性不斷增加[13]。肺炎克雷伯菌耐藥機制可能與肺炎克雷伯菌具有改變抗菌藥物作靶位、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、阻擋抗菌藥物滲透及影響主動外排系統(tǒng)表達等機制相關(guān)。碳青霉烯類抗生素曾被認為是目前治療這類細菌感染的最有效的藥物，而肺炎克雷伯菌對除了碳青霉烯類抗生素以外的其他多種廣譜抗生素，都存在一定的抗藥性。為此，還需要積極分析肺炎克雷伯菌的臨床耐藥性，以控制院內(nèi)感染的發(fā)生，減少患者住院周期或死亡率[14]。以往陳凌燕[15]在研究中收集527 株從不同類型標本中分離的肺炎克雷伯菌進行研究，分析其耐藥性，并通過研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、頭孢唑林、哌拉西林等抗菌藥物具有較高的耐藥性，對替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星的耐藥率則相對較低。本研究結(jié)果顯示，在耐藥性方面，所分離出的309 株肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物具有耐藥性，且對不同抗菌藥物的耐藥率存在一定的差異。其中耐藥性最高的為氨曲南和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率均達到33.65%，其次為環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，耐藥率分別達到29.12%和28.80%，另外，對復(fù)方新諾明的耐藥性也相對較強，耐藥率達到27.83%。通過以上結(jié)果可知，肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星等抗菌藥物有著相對較高的耐藥性。因此，對肺炎克雷伯菌感染患者進行治療的過程中，應(yīng)注意盡可能的避免選用上述藥物。另外，此次研究結(jié)果還顯示，肺炎克雷伯菌對阿米卡星與亞胺培南的耐藥性則相對較低，耐藥率分別為19.41%和20.06%。因此，在臨床治療中，可積極的嘗試應(yīng)用上述藥物對肺炎克雷伯菌患者進行治療。臨床針對肺炎克雷伯菌感染患者可推薦使用阿米卡星、亞胺培南等抗生素藥物治療，以提高抗菌效果，避免院內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的發(fā)生。其中阿米卡星屬于氨基糖苷類抗生素，針對諸多革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的氨基糖苷類鈍化酶均較為穩(wěn)定，不會受到鈍化酶鈍化的影響而失去抗菌活性，因此在治療過程中可以發(fā)揮出長時間、高效、穩(wěn)定的抗菌作用，對肺炎克雷伯菌耐藥性更低，最終可以發(fā)揮出較為理想的抗菌效果。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，臨床分離的肺炎克雷伯菌主要來自于痰液標本和中段尿液標本，相關(guān)科室主要涉及到ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科，耐藥性較高的抗菌藥物主要為氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星等藥物。臨床在治療肺炎克雷伯菌感染時，應(yīng)掌握院內(nèi)肺炎克雷伯菌耐藥性，根據(jù)藥敏實驗選擇抗菌藥物，提高抗菌效果，減少肺炎克雷伯菌耐藥性，臨床還應(yīng)加強對肺炎克雷伯菌感染者的防控及抗菌藥物的合理使用。