髂筋膜神經阻滯聯合全身麻醉對老年髖關節置換術患者血流動力學及免疫功能的影響

游麗蓉，卓志芳

1莆田學院附屬醫院麻醉科，莆田 351100；2莆田市第一醫院麻醉科，莆田 351100

髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床治療多種嚴重髖部疾病的重要方法，是利用人工髖關節替代病損關節，實現髖關節功能的重建，增強髖關節活動能力，降低疾病對生活的影響[1-2]。全身麻醉是THA 術中常用的麻醉方案，經靜脈、吸入等方式給藥，可引起中樞系統暫時性抑制，使患者意識消失、痛覺消失、肌肉松弛，以滿足手術需求[3-4]。此外，全身麻醉會增加腦氧代謝負擔，加之老年患者常伴有基礎疾病，手術耐受性差，圍手術期麻醉風險較高，且部分患者術后疼痛明顯。髂筋膜神經阻滯是一種局部鎮痛技術，在超聲引導下穿刺準確、操作簡單，之后注射局麻藥物，能夠阻止相應神經支配區域，抑制疼痛信號的傳導，從而提高鎮痛效果，減輕機體應激性損傷，且局部給藥安全性高[5-6]。鑒于此，本研究分析髂筋膜神經阻滯聯合全身麻醉在老年THA患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年6 月至2022 年6 月莆田學院附屬醫院收治的200 例老年THA 患者，按隨機數字表法分為兩組，各100 例。納入標準：均行THA 治療；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥60 歲；均為單側病變；精神狀態良好；患者及家屬知情同意。排除標準：肝腎功能不全；伴有嚴重感染；存在出血傾向；心肺功能欠佳。本研究經莆田學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（審批號：K202015）。

1.2 方法 兩組均行THA 治療，入室后開放靜脈通路，并做好生命體征監測。對照組予以全身麻醉：靜脈依次推注0.4 μg/kg 舒芬太尼、1.5 mg/kg 丙泊酚、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨，待患者意識喪失后行面罩加壓純氧90 s，之后氣管插管，連續呼吸機并調節參數；術中靜脈輸注4～12 mg/（kg?h）丙泊酚、0.1 μg/（kg?min）瑞芬太尼，并間斷追加順式阿曲庫銨。觀察組加用髂筋膜神經阻滯：靜脈通道建立后，使用超聲探頭探測腹股溝韌帶，之后超聲引導下穿刺，突破闊筋膜及髂筋膜，后至髂筋膜下，先注入生理鹽水3 ml，超聲下顯示髂筋膜及髂腰肌間隙擴張，則為穿刺成功，回抽無血后注入35 ml 的0.3%羅哌卡因；之后全身麻醉操作同對照組。

1.3 觀察指標 ①血流動力學：入室時（T0）、氣管插管時（T1）及手術30 min 時（T2），比較組間平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化。②應激反應指標：包括皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質激素（ACTH），均于術前、術后24 h 采血測定，并比較組間差異。③免疫功能：包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，均于術前、術后24 h 采集3 ml肘靜脈血，以3500 r/min 速度離心10 min，離心半徑16 cm，獲得血清后以美國BD FACSCanto II 流式細胞儀測定，并比較組間差異。④疼痛評分：術后6 h、12 h 及48 h，兩組均評價視覺模擬量表（VAS），總分0～10 分，評分低則疼痛輕。⑤不良反應：包括惡心、嘔吐、尿潴留等。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 分析數據，計數資料以率表示，用χ2檢驗；計量資料以表示，用t 檢驗；P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組一般資料對比差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 血流動力學 觀察組T1、T2 時MAP、HR 較對照組低（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學對比

2.3 應激反應指標 觀察組術后COR、NE、ACTH較對照組低（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應指標對比

2.4 免疫功能 觀察組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對照組高，CD8+較對照組低（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能對比

2.5 疼痛評分 觀察組術后6 h、12 h、48 h 時VAS評分較對照組低（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組疼痛評分對比（分）

2.6 不良反應 對照組惡心5 例、嘔吐4 例、尿潴留2 例，發生率為11.00%；觀察組惡心3 例、嘔吐2 例、尿潴留1 例，發生率為6.00%。兩組不良反應對比差異無統計學意義（χ2=1.607，P=0.205）。

3 討論

THA 在髖部疾病領域應用廣泛，雖能夠促進髖關節功能的迅速康復，但其創傷大，術中操作需將原有的病變關節剝離，再植入人工關節組織，周圍血管及神經損傷嚴重，易引起機體強烈應激反應，誘發血流動力學異常波動[7-8]。同時，該手術患者以老年群體為主，老年患者循環功能減退，機體代償能力下降，手術刺激下血流動力學波動更顯著，增加手術風險。因此，老年THA 患者圍手術期麻醉管理對手術能否順利完成至關重要。

全身麻醉為當前THA 首選麻醉方案，給藥后可迅速作用于中樞神經系統，使患者意識、自主反射等迅速消失，達到最佳的手術狀態，且術中可阻止傷害性刺激信號的傳遞，維持穩定的血流動力學，以確保術中操作的順利進行[9]。同時，全身麻醉在供氧及呼吸管理方面存在一定優勢，可維持機體良好的供氧需求，避免腦缺氧等事件發生。但全身麻醉過程中氣管插管可引起強烈應激反應，加之全身麻醉對于局部的刺激性信號阻滯不夠及時，中樞系統仍會接收到部分疼痛信號，導致患者術中血流動力學波動。COR、NE、ACTH 為常見應激指標，當機體受到手術創傷時，會大量釋放，且應激反應越嚴重該類指標水平越高。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映機體免疫功能，手術創傷可引起免疫功能暫時性抑制，創傷越大免疫抑制越明顯，會一定程度上影響術后機體康復。本研究內，相比對照組，觀察組T1、T2 時MAP、HR低，術后COR、NE、ACTH 低，術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高，CD8+低，術 后6 h、12 h、48 h 時VAS 評分低，兩組安全性相當；提示髂筋膜神經阻滯聯合全身麻醉可提高老年THA 麻醉效果，減輕機體應激反應，減小血流動力學波動，改善免疫功能，且術后疼痛輕。分析原因為，髂筋膜神經阻滯是一種在超聲引導下開展的局部阻滯技術，通過超聲定位及輔助穿刺，將局麻藥物準確注入髂筋膜部位，能夠實現股神經、股外側皮神經、閉孔神經等阻滯，對該類神經支配區域產生麻醉作用，迅速阻斷局部疼痛信號向中樞系統傳遞，提供更有效的手術區域鎮痛，從而減輕局部應激反應[10]。同時，髂筋膜神經阻滯起效快，在全身麻醉開展前先行阻滯，可最大限度降低氣管插管時應激反應，與全身麻醉聯用后可協同增強疼痛信號抑制效果，穩定術中血流動力學波動。此外，髂筋膜神經阻滯安全性高，不會影響機體循環及呼吸系統，有助于患者術后恢復。

綜上所述，髂筋膜神經阻滯聯合全身麻醉可抑制老年THA 患者機體應激反應，減小血流動力學波動，減輕免疫障礙，安全可行。