基于三級醫院全科醫療干預的多病共存患者健康管理

蘇有華，丁源，鄧鳳平，林梅珍，莫曉明，梁敏玲，王曉剛

1廣西壯族自治區桂東人民醫院全科醫療科，梧州 543099；2廣西壯族自治區桂東人民醫院骨科，梧州 543099；3廣西壯族自治區桂東人民醫院內分泌科，梧州 543099；4廣西壯族自治區桂東人民醫院檢驗科，梧州 543099

目前我國已進入老齡化社會，威脅居民健康的常見慢性病包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）、惡性腫瘤，嚴重影響老年人的生活質量及平均壽命。老年慢性病患者中多病共存的情況日漸突顯，隨之存在的健康問題不容忽視。但多病共存慢性病患者往往缺乏對共病的認識，自我管理意識差，而其在專科無法得到所有疾病的個性化、綜合、連續的健康教育指導，老年多病共存現狀為老年人健康管理提出挑戰，從而加強健康管理、提倡全科醫療具有重要的意義，因此全科醫師能夠提供規范的個性化健康教育指導是十分重要的[1-3]。目前隨著三級診療制度在我國的深入開展，全科醫學科正得到愈來愈多的重視，在三級醫院設置全科醫學科，是適合我國國情的一項重要發展戰略[4]。但研究三級醫院全科醫學多病共存患者健康管理的文獻少見有報道。為此，本研究基于三級醫院的全科醫療干預和傳統醫療干預對多病共存患者的健康管理成效進行分析，探討其綜合性的應用價值，以期為優化多病共存患者健康管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入廣西壯族自治區桂東人民醫院全科醫療科2022 年12 月至2023 年4 月收治的60 例住院患者為研究對象，按自愿隨機列隊分為對照組和觀察組。納入標準：符合多病共存的標準，即患者同時患有2 種或2 種以上慢性疾病[5]；對所有入組患者及其家屬充分告知，取得一致同意并簽署知情同意書；有家庭成員配合。排除標準：罹患單種或單一疾病合并急性疾?。换颊吆停ɑ颍┘覍俨慌浜?。此研究符合赫爾辛基宣言，并經本院醫學倫理委員會審批同意后開展。

1.2 方法 入院后完善相關檢查，作出共存病的診斷，統計病種數，通過問診、調查，列出重點的相關健康問題，對所發現的重點健康問題根據患方對疾病的認識、精神狀況、治療的依從性、個人情感、飲食習慣、不良嗜好、家庭照顧病等具有可變性因素進行歸類。

按自愿隨機列隊分為對照組和觀察組。對照組在患者住院期間予以傳統醫學干預，其干預的方法和特點是：①以疾病的診療為主，健康指導為輔，僅在查房中進行簡單的過問；②以醫師為主導，沒有主動對患方進行診療指導，患方未能詳細理解相關診療措施；③醫師多關注病情的變化或療效，常是“以病/病人為中心”，多滿足于現狀，沒有后續的指導或盡在出院小結中“白紙黑字”格式化記錄；④對患方的要求較為簡單，概念較為抽象（如告知患者清淡飲食、力求戒煙酒、控制血糖血壓）只要求患方做什么，而沒告知患方怎么做，做到什么程度。對觀察組則貫穿于患者住院期間和出院后3 個月予以全程的全科醫療干預，其干預的方法和特點是：①除了常規治療方法外，還要堅持詳細的用藥指導、預防、康復、日常保健及宣教等工作，特別不能忽視患者的隱私和心理問題；②以醫師為指導，讓患方主動參與，醫患雙方共同分析患者重點的健康問題發生、發展，制訂可行的干預措施，在住院期間監督執行情況，有偏差即予以糾正，出院后利用復診、家訪、電話及微信等形式進行追蹤隨訪；③始終堅持全科的“以人為本”的理念，既要關注眼前的病情，更要關注后續的全面管理；④對患方的要求較為全面，既要讓患方樂于接受做什么（如改變不良飲食習慣、戒煙酒、血壓血糖檢測等），又要讓患方明白怎么做（如怎樣檢測記錄血壓血糖、分期的戒煙、戒酒時出現不適如何處理等），且有明確的目標（如血壓和血糖的目標值、遠動量、減肥的幅度、BMI 標準等），把康復目標交給患方。概括起來，全科醫療干預包括共存病的醫療指導、健康教育、心理干預、生活干預、運動干預、用藥干預等。

1.3 療效指標 確定評分標準，兩組患者入院時存在的重點健康問題記2 分/項，經過不同醫療干預后健康問題得到合理解決記3 分/項、未完全解決記2.5分/項、仍未得到解決記2 分/項。觀察兩組入院時（未接受醫療干預前）每位患者健康問題積分與出院時（接受不同醫療干預后）每位患者健康問題解決情況的積分差異性。

1.4 統計方法 以SPSS 22.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間對比采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組健康問題統計 總體健康問題出現頻率較高的依次是對糖尿病相關問題（17.68%）、不良飲食（12.71%）、心理問題（11.6%）、就醫/用藥依從性差（10.5%）、對高血壓相關問題（9.94%），見表1。

表1 兩組健康問題統計

2.2 兩組基線資料對比 對照組男16 例、女14 例，年齡51～87 歲，平均（69.47±10.66）歲；觀察組男20 例、女10 例，年齡44～86 歲，平均（64.90±12.58）歲。兩組基線資料對比差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組基線資料對比

2.3 兩組干預前后健康積分對比 兩組入院時健康問題積分差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后，出院時觀察組健康問題積分高于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后健康問題積分對比

3 討論

以多病共存的健康問題為導向的研究符合現實的需要。全科醫師負責的患者以常見病多發病治療為主，涉及面寬，注定了全科醫師關注的健康問題是廣泛的。所以本課題的研究對象不是針對具體單一某種疾病所特有的健康問題，而是以多病共存與患者個體綜合重點的健康問題為導向的研究。表1 歸類的15 類健康問題充分說明了一個健康問題可來自多種疾病，也可以是一種疾病產生多個健康問題，同樣的健康問題，其處理的方式、方法也會有異同。面對健康問題來源和處理的復雜性，作為以?？苾瀯萃怀龅娜夅t院全科醫師要具備應對一切健康問題的能力。也就要求全科醫師能綜合各專科診療意見，進行統籌處理，把全科理論與實踐相結合，把?？浦R有效地整合，高效地鍛煉了全科醫師的全科醫學思維理念[6]，這種有?？苾瀯菁夹g為保障的高級健康管理，在“以人為本”的全科理念下進一步提質，使醫者有信心、有底氣，讓患者有依托、得實惠，進一步和諧醫患關系，促進學科發展。

解決多病共存患者的健康問題有著重要的現實意義。隨著我國社區老齡化進展，老年慢性病患者多病共存情況日趨嚴重[7]，眾多研究表明與單種慢性病患者相比，多病共存患者生存率低、住院率高、住院時間長、醫療資源需求多[8-9]。針對多病共存患者的復雜病情，除完善國家相關衛生政策和醫療保障部門建設、增加獲得醫療資源的便利性、提高醫療質量等措施外，患者的健康教育也是一項重要舉措[10]。健康教育是健康管理的重要舉措，目前多病共存問題日益突出，加強健康管理、提倡全科醫療具有重要的意義[11]。其實健康問題的管理包括了一、二、三級預防措施，本課題研究的是每位患者存在的重點健康問題，這些問題可以是患者共患病共同的健康問題，如不良飲食和生活習慣、家庭照顧缺失等，也可以是共存病之一存在的問題，如血糖、血壓的管理。這些著實都是讓患者有“切膚之痛”的問題，不是按教科書式的全面盲目羅列，而是患者的“關鍵問題所在”，會讓患者及家屬均會感到“刻骨銘心”，基本上需要進行二、三級預防。此時能得到三級醫院的全科醫師對其進行優質的全科醫療干預，患方必然會樂于接受，有著較好的可操作性。本研究著力解決患者的重點健康問題，目的是利于醫護人員對其進行“重點突破”，避免了“全面進攻”的浪費，也避免了重復基層健康管理，在讓患者得到優質治療的同時，又在關鍵的環節上掌握預防、保健、康復等健康管理的技能，起到“畫龍點睛”的作用，讓全科的理念能更深層次在全社會普及。

三級醫院全科醫師開展健康管理有著極其重要的緊迫性和必要性。通常認為以家庭醫師簽約服務為主體的社區健康服務中心是多病共存防治的主戰場，多病共存患者的健康管理應以簽約家庭醫師為抓手進行全面、連續、整體、綜合管理，也普遍認公衛或健康管理在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及醫院的體檢科的要職。然而有研究發現有些基層機構缺少全科醫師，出現專業知識不足的情況，難以保證對病患和居民指導的正確性。同樣雖然本課題研究病例樣本較少，但發現的健康問題非常突出，且都是很常見、很有代表性，是基層醫療機構在健康管理方面不容忽視的。從研究的對照組和觀察組60 例患者共181 項健康問題來看，說明目前基層醫療保健工作存在不足，特別是廣大農村在多病共存的健康管理方面的缺陷應該更加明顯。同時基層醫療機構公共衛生健康管理工作主要是對慢性的單病種（如高血壓、糖尿病）的建檔立卡為管理方法，這種以高血壓、糖尿病等慢性單病種管理為主的方式是不能滿足多病共存患者的健康需求。三級綜合醫院全科醫學科利用?？频膬瀯萁Y合全科的理念對多病共存患者的健康管理可彌補部分基層醫療機構公共衛生工作的不足。有研究指出迫切需要大力發展全科醫學，培養全科理念，對患者加強宣教，鼓勵自我管理，為老年共病患者提供個性化的綜合健康管理措施[12]，三級醫院全科醫師開展健康管理有著極其重要的緊迫性和必要性，必須常態化對病患進行全科醫療干預工作。

三級醫院全科醫師切實做好多病共存的健康管理助力全科醫學學科發展。當前全科病房主要收治診斷不清，涉及多系統、多器官和無法確定?？频牟±?，診療強調全人、全程的管理模式。所以三級醫院全科醫學科多病共存患者的診療不應該是專科診療措施的集合及全科“不全”的模式。本課題的研究顯示了以全科理念的“全人”的照顧模式對住院期間和出院患者的照顧、管理發揮了重要的作用，是對?？萍夹g雄厚的三級醫院全科的補充，對解決三級醫院全科“不全”的格局有著重要意義。我國目前絕大多數全科醫師在基層，綜合性醫院的全科醫師大多是加注全科專業的?？漆t師，并不從事全科專業，對全科醫學的理論、實踐、政策調整和國外進展的研究專業性和專注度明顯不足。三級醫院全科認真開展健康管理工作不但對患者、對社區基層有利，而且對醫護人員綜合水平的提高和全科住培基地教學工作質量提升均有著重要意義，有助于學科的科、教、研全面發展。